DÉCOUVERTE D’UNE ANÉMIE CHEZ LE SUJET AGÉ
Olivier Tournilhac, Service d’hématologie et de thérapie cellulaire, Hôtel-Dieu, CHU de Clermont-Ferrand
HEMATOLOGIE DU SUJET AGÉHEMATOLOGIE DU SUJET AGÉ~~~~~~~~~~~~
LA DEMARCHE ETHIQUE EN LA DEMARCHE ETHIQUE EN GERIATRIEGERIATRIE
Clermont-Ferrand, Samedi 28 Novembre 2009
Epidémiologie
• Prévalence :10-15% au delà de 65 ans> 20% au delà de 85 ans (++ hosp et institution)
• Répartition :
Guralnik, Blood 2004
USA
Exemple des USA
Morbidité et mortalité
• Mortalité accrue
• Morbidité :– Complications cardiaques– Déclin cognitif– Fragilité– Hospitalisation– Accidents iatrogènes– Altération de la qualité de vie
Culleton, Blood 2006
Définition d’une anémie :
Baisse des GR de l’Hb :Hb < 12 femmeHb < 13 homme
Conséquences : du transport d'oxygène >>> hypoxie mécanismes d'adaptation :
débit cardiaque … à long terme gros cœur voire IC à haut débit
P50 : modification de l'affinité de l'O2 pour l'Hb
Quelques particularités
• Fréquence des causes mixtes
• Fréquence des cas non expliqués
• Mais l’âge n’est pas la cause de l’anémie– Fonctionnement hématopoïétique de base
normal– Mais moins bonne adaptation
• Déficit en cytokines, comme l’EPO notamment
Devant une anémie, apprécier :
La tolérance clinique
Le mode d'installation
Le VGM
L'ensemble de l'hémogramme
Des signes étiologiques
Grandes catégories d’anémie
Urgence ??
Selon le mode d'installation Anémies "brutales" 2 urgences
Hémorragie aiguëHémolyse aiguë
Fausse anémie : hémodilution iatrogène >> remplissage
Anémies "chroniques"Déficits de production
carences, dysplasies, envahissements …
Hémolyse chronique
Fausse anémie : hémodilution chronique : grossesse, splénomégalie, insuffisance cardiaque, hyper-protidemie
Tolérance
Anamnèse
Hémogrammes antérieurs+++
Tolérance cliniqueLes symptômes d'un syndrome anémique
- pâleur et asthénie,- phosphènes, acouphènes, vertiges et parfois
céphalées- tachycardie, lipothymies, souffle systolique
fonctionnel- hypotension, douleurs angineuses- voire état de choc (A brutales = urgence)
La tolérance d'une anémie est très variable selon :. la profondeur de l‘anémie. la rapidité d'installation . le terrain . la capacité à se plaindre !
Éléments liés au terrain . arterite
. insufisance coronarienne,
. membres inferieurs,
. cerveau,
. Mésentère,. insuffisance cardiaque,. rétrécissement aortique, . myocardiopathie obstructive, . troubles de conduction, . troubles du rythme AC/FA,. Insuffisance respiratoire,. médicaments (ß bloquants)
Selon le VGM :
• Anémies microcytaires : < 82 3
• Anémies normocytaires : 83 -98 3
• Anémies macrocytaires : VGM > 98 3
Selon le reste de l’hémogramme :
• Anémies isolées
• Anémies associée à– Thrombopenie, thrombocytose– Leuconeutropénie, polynucléose– Lymphocytose, cellules lymphoides atypiques– Blastes– Myélémie…– etc
L’enquêteIl y a déjà tant de chosesà apprendre dans le dossier du malade…
Il faut déterminer la chronologie des faits :…récupérer les antériorités…les classer par ordre chronologique…replacer les événements marquants (complications, explorations, traitements…)
Les schémas conducteurs classiques
ANÉMIE MACROCYTAIRE
Origine de la macrocytose :
Anémie régénératives : " Les GR jeunes (réticulocytes) sont plus gros que les GR adultes "
Anémie arégénérative : " trouble de la division cellulaire" absence de division cellulaire
malgré croissance du cytoplasme
Taux de réticulocytes sanguins
Réticulocytes A macrocytaire régénérative.
- hémorragie aiguë récente - hémolyse
- régénération d'une A centrale
Réticulocytes non augmentés ou A macrocytaire arégénérative
Myelogramme…
Anémie macrocytaire (VGM >98)
Réticulocytes
HémolyseHémorragie aigueRégénération A centrale
Volontiers isolée
Autres signes ThrombocytoseHyper-leucocytoseA neutrophiles+/- légère myélemie« accompagnement »
Myélogramme*Sauf si étiologies évidente, certaine(carence, OH, hypothyroïdie, médicament)
MegaloblastoseMyélodysplasieEnvahissementErythroblastopenie
Rarement isolée
Autres signes +++PancytopenieBlastes (+/- hyperleuco)MyélemieAnomalies qualitatives
Problèmes au myélogramme… Dilué a refaireAspiration impossible (fibrose)Frottis pauvre BOM
Aplasie debutante, Myelofibrose * penser a cayotype, typage
N ou
Dosages vit B12 ; folates
Anemies megaloblastiques
• Caractéristiques biologiques "communes" :VGM > 105 µ3 et réticulocytes effondrés < 20.109/L parfois pancytopénie, polynucléaires hypersegmentés signes d’hémolyse (avortement intra-médullaire) (LDH +++),
• Au myélogramme : moelle riche et bleue ; mégaloblastose (érythroblastes de très grande taille) élimine d’autres diagnostics +++
• Le dosage de la vitamine B12 et des folates sériques (B9) permet une orientation simple
• Certains médicaments peuvent être responsables
Médicaments potentiellement responsable d'A mégaloblastique :
1-Cytotoxiques (anticancéreux et immunosuppresseurs) :
-analogues de bases puriques et pyrimidiques
5-FU 6-mercaptopurine azathioprine(IMUREL*)
6-thioguanine
-inhibiteurs de synthèse du DNA :
hydroxyurée(HYDREA*)
Ara-C Amétoptérine (méthotrexate*) (antifolique)
2-Inhibiteurs du métabolisme des folates :
antifoliques :
triméthoprime pyrimétamine triamtérène
carence et ou augmentation du catabolisme :
salazopyrine barbituriques primidone anticonceptionnels
3-Inhibiteurs du métabolisme des cobalamines :
colchicine néomycine protoxyde d'azote etc. (metformine ; PA ;)
4-Antiviraux :
Zidovudine (rétrovir*)+++
DHPG (cymévan*)
DDI+++
Carence en vit. B12 ( < 200 pg/ml)
Outre l’A, cette carence a des conséquences directes :atrophie des muqueuses digestives sclérose combinée de la moelle
La 1ère hypothèse : maladie de Biermer :
- Principaux diagnostics différentiels en pratique :- atrophie gastrique (non biermerienne) du sujet âgé - gastrectomie non substituée en B12- pathologie iléale : iléite de Crohn, résection étendue- anse digestive borgne (pullulation microbienne)
Carence en folates
Pas de syndrome neuroanémique
Les malabsorbsions sont des causes possibles :Maladie coeliaque,
Les carences d’apports sont beaucoup + fréquentes que dans l’avitaminose B12 :Dominées par l’alcoolisme,Mais aussi dénutrition,
MyélodysplasiesGrande fréquence +++ :
Groupe hétérogène de maladies de la cellule souche hématopoïétique- dysmyélopoïèses : trouble quantitatif et qualitatif de la production médullaire- clonales - acquises- évolution lente
Conséquences :- insuffisance de fabrication des GR mais aussi des GB et des plaquettes- transformation possible vers une leucémie aiguë
ANÉMIE MICROCYTAIRE
Défaut de production de l‘Hb1- épuisement des réserves en fer (carence martiale)
2- déviation du fer vers les macrophages (inflammation)
3- non utilisation du fer du fait anomalie de synthèse des chaînes de la globine anomalie d'incorporation du fer dans l'hème (thalassémie, anémies sidéroblastiques acquises)
FerritinemieFerritine
Carence martiale certaine
Ferritine normale ou Carence martiale non exclue Autres étiologies
bilan inflammatoire (C-réactive protéine, fibrine, albumine) bilan martial complet (fer sérique, transferrine, coefficient de saturation (CS) de la transferrine).
Trouver la cause
Un taux effondré 15µg/L (femme) ou 20µg/L (homme) (spécificité = 100%)
Un taux non effondré mais 60 µg/l reste évocateur de carence martiale dans certaines situations (qui entraînent une augmentation de la ferritine) :
l’âge (> 65 ans),l’inflammation, une cytolyse hépatique, une hémolyse l’hyperthyroidie.
(la spécificité diagnostique reste > 95%)
Ferritine normale…etSyndrome inflammatoire (et fer serique )
Anémie inflammatoire+/- carence martiale associée
Fer sérique (et pas de syndrome inflammatoire) Anémies microcytaires
hypersideremiques
Anémie microcytaire (VGM < 82)
Ferritinémie Carence martiale
Bilan inflammatoire (CRP,fibrine, albumine)Bilan martial complet (Fer serique, CS, Transferrine)
Anémie inflammatoire +/- carence martiale
N ou
Trouver la cause
Anémies microcytaire hypersideremiques
Electrophorese de l’Hb Pathologique : Thalassemie, Hémoglobinoses C et E…
Normale Thalassemie (non exclue) ARSIA (anemie refractaire sideroblastique) Toxiques : Plomb, INH
(spoliation sanguine +++)
CancerUlcèreRôle+++ médicaments
ANÉMIE NORMOCYTAIRE
Anémie normocytaire
RéticulocytesN ou
HémolyseHémorragie aigue (phase précoce)Régénération A centrale
Myélogramme Sauf si étiologies évidente, certaine- hémodilution (fausse anémie)
. grossesse,
. splénomégalie,
. insuffisance cardiaque,
. hyper-protidemie
-insuffisance rénale : Clairance < 30 mL/min (en fait apparaît avant)
anémie normocytaire isolée
- carence en folates/B12possible avec une A normocytaire
- syndrome inflammatoire :thrombocytose fréquentese méfier d’une carence martiale associée
Sinon idem Anemie macrocytaire
Dosages vit B12 ; folates
ANÉMIES HEMOLYTIQUES
Reconnaître l'hémolyse :
L’ hémolyse chronique :Anémie chronique ou subaiguë (tolérance est liée au terrain)Ictère, splénomégalie, parfois fébricule
L’hémolyse aiguë Anémie apparue en quelques jours est mal tolérée. Urines brunes, pâleur intense L'ictère n'apparaît souvent que dans un 2ème temps. Parfois plus brutale (douleurs lombaires voire état de choc, IRA et CIVD).
Tous les intermédiaires sont possibles
L’anémie est régénérative, ses aspects sont variés - souvent macrocytaire (car régénérative)- peut être normocytaire (sphérocytose) ou encore microcytaire (thalassémie ...) - réticulocytes + (et parfois polynucléose avec myélémie, thrombocytose).
Il faut rechercher les signes biochimiques d'hémolyse :- haptoglobine plasmatique , - bilirubine libre , - LDH
Hémolyse, principaux éléments d'orientation :
• Préciser le contexte :- histoire familiale- pathologie connue : auto-immune, hémopathie lymphoïde, autre néoplasie- voyage récent, origine géographique, syndrome infectieux.- exposition à un toxique : professionnel (industriel) iatrogène (médicament), ou autre consommation de champignons
• 2 examens complémentaires sont essentiels : - Le test de Coombs direct érythrocytaire
- L'analyse attentive du frottis sanguin (demande explicite) : . anomalies érythrocytaires : microcytose, schizocytes,
sphérocytes, drépanocytes, inclusions cytoplasmiques… . autres cytopénies associées (thrombopénie notamment) . parasites intra-érythrocytaires (examen orienté si voyage)
ANÉMIES AIGUËS
2 tableaux • Anémie aiguë hémorragique
– Hb initialement normale :– Clinique : choc et saignement– Puis anémie normo/macrocyrtaire…régénérative
• Anémie hémolytique aiguë– Chute de l’Hb en quelques jours (14…à 7 en une
semaine)– Signes d’hémolyse : ictère et biochimie– Chez le sujet âgé : AHAI : Coombs direct+– Plus rarement : microangiopathie thrombotique, AH
immunalergique
Les causes
USA
mixité
UA : anémie non expliquée
Hôpital de Riom*N=152 : patients hospitalisés au CH Riom avec anémie
Bilan biologique de débrouillage rentable = 69%
Bouleversement de la séméiologie…avec fréquence de la « normocytose »
4 causes les plus fréquentes : sans étiologie : 30,9%. Anémie ferriprive = 27,6%. Anémie inflammatoire = 17,1%. Carence B12 : 16,4%. Insuffisance rénale : 15,8%
. Autres : saignement aigu, alcoolisme, hypothyroidie myélodysplasies etc
. Mixité : 27 %, surtout. Fer + B12. Fer + IRC •L’anémie chez le sujet âgé : exploration diagnostique par la rélisationn d’un bilan systématique
Thèse de F-A Lecoq, (Dir. A-C Foulhoux) Clermont-Ferrand, nov 2009
Limites des schémas conducteurs classiques sur le VGM
• L’anémie est rarement isolée : – les autres anomalies peuvent aider (… ou vous embrouiller)
• Grande fréquence des anémies mixtes :– Exemples :
• carence en fer + inflammation• carence en folate et en fer• Insuffisance rénale « aggravante » d’une autre cause• Hémodilution iatrogène : une vrai fausse anémie masquant une
vraie vraie anémie etc
• Importance d’une bonne approche chronologique des faits
Attention :
Quels examens complémentaires ?
• 1er temps* :réticulocytes, ferritine, CRP, créatinine (avec clairance), vitamine B12 folates (si possible érythrocytaires),électrophorèse des protéines, TSH.
• 2ème temps :– Compléter le bilan martial :
• fer sérique, transferrine, CS– Chercher des marqueurs d’hémolyse :
• haptoglobine, LDH bilirubine– Test de Coombs direct– Examens médullaire :
• myélogramme (+/- caryotype, immunophénotypage)– Dosage de l’EPO– etc.
•L’anémie chez le sujet âgé : exploration diagnostique par la rélisationn d’un bilan systématiqueThèse de F-A Lecoq, (Dir. A-C Foulhoux) Clermont-Ferrand, nov 2009
Conclusion
• L’anémie n’est pas lié à l’âge• La tolérance l’est• Bouleversement séméiologique• Causes mixtes• Raison de plus pour
– Une enquète bien menée– Un bilan de débrouillage assez large