SinergyInfrastructureSA
RueduSimplon4b Téléphone : 0277212500 Version:février16CH-1920Martigny1 E-mail : [email protected] Page1sur1
Demanded'installation–Réseauduchauffageàdistance
Emplacementetcaractéristiquedel'installation
Rue,numéro:……………………………………………………………………………………………………….………..
Numérodeparcelle:……………………………………………………………………………………………….…….
Puissanceinstallée:…………kW
InstallationNouvelle
RénovationExtension
Adressepourfacturation:...............................................................................................................................
Propriétaireougérance:..................................................................................................................................
Adresse:...........................................................................................................................................................
NPA,localité:...................................................................................................................................................
1. L'installation sera établie selon les exigences de Sinergy (voir conditions techniques deraccordement)
2. L’installation sera conforme aux lois et prescriptions en vigueur, en particulier les directives etrecommandationsdelaSIA,delaSICCdel’ASCADetdel’ASIT.
3. l’appareilleurestseulresponsabledel’installationetdesonfonctionnement.4. L'installateur s'engage à ne pas débuter les travaux avant d'avoir reçu en retour la présente
formule,dûmentcomplétéeetapprouvéeparSinergy.5. L'installateur,agissantaunometpourlecomptedupropriétaireci-dessusetsurlabasedestarifset
des conditions générales en vigueur dont il déclare avoir pris connaissance, demande lebranchementauréseau.
Coordonnéesdel'installateur
Prénom,nom:...............................................................
Adresse:........................................................................
NPA,localité:................................................................
Tél.:...............................................................................
E-mail:...........................................................................
Personnedecontact:....................................................
Timbreetsignature
Lieu:............................................................................
Date:...........................................................................
Remarques
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Approbation(àremplirparSinergy)
Diamètredelaprise:……………………………………………N°d’installation:........................................................
Calibreducompteur:...............................................................................................................................................
Observation:............................................................................................................................................................
Date:……………………………………………………………………Signature/visa:...........................................................
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