Der Atemnot-Notfall… eine potentiell lebensbedrohliche Situation in der Allgemeinmedizinerpraxis
Dr. Christine Wolrab-Leitgeb
Klinikum Klagenfurt
Abteilung für Anästhesie und Intensivmedizin
Vorstand: Prim. Prof. Dr. R. Likar
Hafnersee 2019
Überblick
• Allgemeines
• Definition und Beurteilung
• Ursachen und Differentialdiagnosen
• Therapieoptionen
• Spezialfall: Kind
• Das Wichtigste für die Praxis
Allgemeines
• Atemnot .. heterogener Symptomenkomplex .. subjektive Luftnot, Erstickungsgefühl
• Patienten mit Atemnot im Rettungsdienst >10%
• Fulminante Entwicklung möglich .. rasche Differentialdiagnose und Therapiebeginn entscheidend
• Strukturierte Untersuchung ABCDE
• Atemnot .. intrathorakale / extrathorakale Ursachen
• Anamnese und Begleit-/Leitsymptome .. Hinweise zu Differentialdiagnosen
Notfall Rettungsmed 2017; 20:443-456
„In der österreichischen Allgemeinbevölkerung ist Trainingsmangel die häufigste Ursache für Atemnot“Atemnot aus der Sicht der Sportmedizin. Robert Fritz und Michael Koller; Hausarzt 12/2018
Harrisons Innere Medizin (ISBN 978-3-940615-50-3) © 2016
Notfall Rettungsmed 2017; 20:443-456
Notfall Rettungsmed 2017; 20:443-456
Definition und Situation
• Atemnot / Dyspnoe .. subjektive Gefühl zu wenig Luft zu bekommen
• Atemnot .. erzeugt Unruhe, Angst, Panik
• Akutereignis .. es fehlt die Zeit für eine vollständige Diagnostik
• Entscheidend .. klinische Einschätzung der Bedrohung
• Evaluation .. lebensbedrohliche, behandelbare Ursachen (ABCDE)
• Therapie .. frühzeitig beginnen
Anamnese .. Fragen an die Patientin / den Patienten u/o Angehörige
• Beginn .. plötzliches Auftreten oder kontinuierliche Verschlechterung
• Klinische Dynamik .. anfallsartig, permanent oder rasche Progredienz
• Auslöser .. bereits in Ruhe, unter Belastung, Trigger
• Vorbestehende Erkrankungen
• Medikamente
Notfall Rettungsmed 2017; 20:443-456
Beurteilung
• Grundlage jeder Beurteilung: ABCDE Schema
Lege artis 2013; 3: 156–161
Beurteilung
? Stridor .. Inspiration / Exspiration Laryngospasmus
Exacerbierte COPD
? FK Aspiration
? Allergische Schleimhautschwellung
? Husten .. unspezifisch .. Infekt, Aspiration, Bronchospasmus
Lege artis 2013; 3: 156–161Swiss Medical Forum 2018; 18(19-20):418-424
Beurteilung
? Atemfrequenz AF >25/min erhöhte Mortalität Verlaufs-/Erfolgsparameter der Initialtherapie
? Exspiratorischer Stridor (Asthma / COPD)
? Zyanose (SaO2<85% respiratorische Insuffizienz / Hypoxämie)
? Atemexkursion (fast fehlend bei großer Anstrengung .. silent chest)
? Atemabhängige Schmerzen (Pneumothorax, Pleuritis)
? Angst, Panik (Hyperventilation)
? RGs (Lungenödem, Pneumonie)
Lege artis 2013; 3: 156–161Swiss Medical Forum 2018; 18(19-20):418-424
Beurteilung
• Atemunabhängiger Thoraxschmerz (Myokardischämie ACS)
• Ödeme (Herzinsuffizienz)
• RR ↑ (hypertensive Krise)
• Herzfrequenz (Tachy-/Bradyarrythmie)
• Einflusstauung SIQIII (Lungenembolie / Rechtsherzbelastung)
• Niedervoltage (Perikarderguss)
• Kardiogener Schock marmorierte,kalte Haut
• Sepsis marmorierte,warme Haut
Lege artis 2013; 3: 156–161Swiss Medical Forum 2018; 18(19-20):418-424
Beurteilung
• Schwindel / Synkope (AS, CMP, Anämie)
• Angst / Panik / Parästhesien (Hyperventilation)
• Somnolenz* (CO2 Retention, SHT, Intoxikation)
• Encephalitis
• Tumor
• ICB
• Insult
• * cave: drohende Erschöpfung ! → NIV → Intubation / Beatmung
Lege artis 2013; 3: 156–161Swiss Medical Forum 2018; 18(19-20):418-424
Beurteilung
• Thoraxkompressionsschmerz (Rippenfrakturen)
• Pneumothorax
• Blutung (Anämie)
• CO-Intoxikation (falsch hohe SaO2 vrgl. zur Atemstörung)
• BZ-Entgleisung (Ketoazidose)
• Exanthem (Anaphylaxie)
Lege artis 2013; 3: 156–161
Beurteilung und Ursachen
• ABCDE Schema .. strukturierte Untersuchung
• Ersteinschätzung .. Anamnese, Alter, Konstitution, Erscheinungsbild
• Atemmuster .. Einsatz Atemhilfsmuskulatur, Atemmuster
• Messparameter .. Atemfrequenz, Herzfrequenz / Rhythmus, SaO2
EKG, RR, Temperatur, Ultraschall
red flags → Therapie Priorität
• Obere / Untere Atemwege / FK Aspiration ?
• Hypoxämie
• Erschöpfung / drohende Intubation (GCS<8)
• Trauma ? / Pneumothorax
• Myokardischämie / kardiogener Schock / Sepsis
Swiss Medical Forum 2018; 18(19-20):418-424
Früheste + sensitivste Alarmzeichen: hohe Atemfrequenz + Einsatz der Atemhilfsmuskulatur + typische Haltung
Therapieoptionen• Allgemein
• Beruhigen
• Adäquate Luftzufuhr (Frischluft,..)
• Lagerung (erhöhter Oberkörper, Pilot-Sitz)
• ABCDE
• Medikamentöse Therapie
• Sauerstoff
• Morphin
• β2-Mimetika
• Kortikosteroide
• Theophyllin
• Magnesiumsulfat
• Adrenalin
• Furosemidwww.alamy.com
Therapieoptionen
• Esmarch Handgriff
• Wendl - / Guedel-Tubus
• Intubation cave: schwieriger Atemweg
Kreislaufinstabilität
Therapieoptionen
• Sauerstoff
O2 Therapie .. kausale Therapie bei Hypoxämie (SaO2 <85%)
physiologische O2-Sättigung 94-98% (cave: respiratorisches Versagen bei COPD)
→ titrierte O2-Applikation (Zielwert SaO2 88-92%)
→ weniger Hyperkapnie, geringere Azidose, besseres Gesamtüberleben
→ Tachypnoe + SaO2 <85% → O2 initial großzügig (8-15L/min)
→ Hypoxie tötet schneller als Hyperkapnie
Ann Intensive Care 2015 update; 5: 42Notfall Rettungsmed 2017; 20:443-456
Swiss Medical Forum 2018; 18(19-20):418-424
Therapieoptionen
• NIV Non-Invasive-Ventilation
Indikation: drohende respiratorische Erschöpfung
Voraussetzung: kooperativer, nicht-aspirationsgefährdeter Patient !
• Beatmung
Indikation: Hypoxämie und respiratorische Globalinsuffizienz
• Thoraxdrainage
Indikation: Pneumothorax
Notfallmedizin up2date 2015; 10: 1-14
Therapieoptionen
• Morphin
titrierte niedrig-dosierte Morphintherapie verbessert die Belastbarkeit bei COPD
• 2-5mg iv.
• Bronchodilatatoren (Spray / Inhalation / iv.)
bei Exacerbation von Asthma bronchiale / COPD soll unmittelbar eine antiobstruktive inhalative Therapie erfolgen
• β2-Mimetika inhalativ (Salbutamol, Fenoterol) 2-4 Hübe DA (1 Hub = 0,1mg)
• β2-Mimetika inhalativ (Salbutamol, Fenoterol) Vernebler (1ml = 5mg) Dosierung: 0,5-1ml + 2ml NaCl 0,9%
• β2-Mimetika iv. (Terbutalin) 0,5mg Kurzinfusion
• Anticholinergika inhalativ (Ipatropium) 250µg-500µg/2ml Inhalationslösung
• β2-Mimetikum + Anticholinergikum (Salbutamol + Ipatropium) inhalativ (Combivent®)
Notfall Rettungsmed 2017; 20:443-456Swiss Medical Forum 2018; 18(19-20):418-424
Therapieoptionen
• Kortikosteroide
• Cortison-Stoß ist Teil der Basistherapie der exacerbierten COPD / Asthma bronchiale→ 100mg Prednisolonäquivalent
• Anaphylaxie→ 250(-1000)mg Prednisoloäquivalent iv. /Kurzinfusion
• Theophyllin
• 5mg/kg Kurzinfusion→ optional, antiobstruktive Wirkung zu β2-Mimetika und Anticholinergika vrgl.-weise gering , NW ↑
• Magnesiumsulfat
• 2g Kurzinfusion
Notfall Rettungsmed 2017; 20:443-456Swiss Medical Forum 2018; 18(19-20):418-424
5 mg Prednisolon entsprechen:
4 mg Methylprednisolon (Urbason) 4 mg Triamcinolon (Volon) 0,75 mg Dexamethason (Fortecortin)
Therapieoptionen
• Adrenalin
• Anaphylaxie mit Obstruktion
3-5mg Inhalation
• Anaphylaktischer Schock
→ 0,3-0,5mg im.
→ 0,05-1µg/kg/min iv.
• Reanimation
E 1mg iv.
K 0,01-0,1mg/kg iv.
• Furosemid
• 40-80mg iv. bei Lungenödem
zusätzlich venöses Pooling cave: RR ↓
Notfall Rettungsmed 2017; 20:443-456Swiss Medical Forum 2018; 18(19-20):418-424
Spezialfall KindKinder-Notfälle sind selten, emotional und fachlich fordernd ..
Atemnot-Notfall
→ Atemwege und Atmung
• Zunge und Epiglottis sind groß• Kehlkopf steht höher• Engste Stelle der Trachea auf Höhe des Ringknorpels • Bronchusabgänge sind gleichwinklig (cave: Fehlintubation re/li)• Geringe FRC = geringere Sauerstoffreserve !• Höhere Atemfrequenz
Kinder-Atemnot-Notfall
.. fast immer obstruktive Atemstörungen ..
→ Leitsymptome• Dyspnoe
• Husten
• Stridor – inspiratorisch – obere Atemwege / Laryngospasmus / Krupp / FK
• Stridor – exspiratorisch – untere Atemwege / Asthma / Bronchiolitis
• Zyanose – Hypoxämie
• Thoraxschmerzen – Entzündung / Trauma
• Leistungsminderung
Kinder-Atemnot-Notfall• Pseudokrupp
• Krupp .. Symptom der Diphterie (Corynebacterium diphteriae), selten (Impfung)• PseudoKrupp .. viraler Atemwegsinfekt, hps. Kinder 0,5-3 Lj.
‚wächst sich mit zunehmendem Alter der Kinder (Atemwege) aus‘→ Entwicklung langsam, bellender Husten, Heiserkeit, Atemnot, Obstruktion der oberen Atemwege
• Epiglottitis• bakterielle Infektion (Haemophilus infuenzae), Zyanose und hohes Fieber• Kinder 2-3 Lj., vitale Bedrohung !→ Entwicklung schnell, kloßige Stimme, Heiserkeit, Atemnot, Obstruktion der oberen Atemwege
• FK Aspiration• primär mechanische Obstruktion (FK) oder sekundär durch Schleimhautschwellung• hps. Kinder – 3.Lj .→ akut, Husten, inspiratorischer ODER exspiratorischer Stridor (Lage FK), Atemnot, ev. Zyanose
Kinder-Atemnot-Notfall
Notfallmedizin, Springer Verlag, 6. Auflage
Kinder-Atemnot-Notfall → Therapie• Allgemein
• Ruhe bewahren – senkt den O2-Bedarf !• Racheninspektion NUR bei Verdacht auf FK + Bewusstlosigkeit !
(Aufregung ↑ + Atemwegsschwellung ↑)
• Pseudokrupp• Sitzende Lagerung, O2-Insufflation 4-6L/min bei SaO2 <90%, Wasserdampf• Kortikoide rectal (Rectopred® 100mg supp. / 5-20mg/kg) u/o Budesonid Spray 2-4 Hübe oder
0,5-1mg /2ml Inhalation (Pulmicort®)• Aufregung ↑ Diazepam Rectiole 5-10mg (Stesolid®)• Stridor ↑ Adrenalin 2-5mg (!) ad 5ml NaCl 0,9% Inhalation
• Epiglottitis• Sitzende Lagerung, O2-Insufflation 4-6(-15)L/min bei SaO2 <90%• Ateminsuffizienz → Maskenbeatmung → SaO2 ↓ Intubation → unmöglich ? → Koniotomie• Kortikoide rectal (Rectopred® 100mg supp. / 5-20mg/kg) oder Prednisolon 2-4mg/kg iv.• Stridor ↑ Adrenalin 2-5mg (!) ad 5ml NaCl 0,9% Inhalation• KEINE präklinische Racheninspektion !
Kinder-Atemnot-Notfall → Therapie• FK Aspiration
• Sitzende Lagerung, O2-Insufflation 4-6L/min bei SaO2 <90%
• präklinische Racheninspektion NUR bei Verdacht auf FK UND Bewusstlosigkeit !
ERC Guidelines 2015
Das Wichtigste für die Praxis• Atemnot .. heterogener Symptomenkomplex .. intra- und extrathorakale Ursachen
• Fulminante Entwicklung möglich .. rasche Differentialdiagnose und Therapiebeginn entscheidend
• Begleitsymptome weisen zur Diagnose
→ Strukturierte Untersuchung ABCDE
→ Therapie
• Ruhe bewahren / Patienten beruhigen, ggf. Sedierung (Morphin)
• Hypoxämie → O2-Therapie 4-6(-15) L/min
• OK Hochlagerung
• β2-Mimetika + Anticholinergika (Combivent®) inhalativ (Vernebler / DA)
• Kortikoide inhalativ (Pulmicort®) / parenteral (Fortecortin®) Unterdosierung im Anfall vermeiden
• Pulvergasinhalatoren im Anfall ungeeignet (zu geringer Inspirationsfluss)
• NIV nur bei kooperativen und nicht-aspirationsgefährdeten Patienten bei drohender Erschöpfung
• Präklinisch bei nicht-bewusstlosen Kindern mit Atemnot keine Racheninspektion
„Vom langen Reden kriegt man Atemnot“
Iwan Sergejewitsch TurgeniewRussischer Erzähler und Dramatiker (1818 – 1883)
Danke für die Aufmerksamkeit