Prof. Titular: Marcela Agostini
Aux. Alumno: Florencia Weisburd
DERRAME DERRAME PLEURALPLEURAL
Medicina Interna I
DEFINICIÓN
Es la acumulación de líquido en la
cavidad pleural.
En condiciones fisiológicas dicho
espacio contiene 25ml de
líquido.
Aparece cuando existe un exceso de
formación de líquido o cuando
disminuye su reabsorción por los linfáticos.
FISIOPATOLOGÍA El movimiento de líquido entre las hojas parietal y visceral está
determinado principalmente por la presión hidrostática y osmótica de los
capilares, por el drenaje linfático y el estado de la superficie de las
membranas pleurales.
Si se alteran uno o varios de estos factores, se produce el derrame pleural.
A.A. TRASUDADOTRASUDADO:: Se produce por un aumento de la presión hidrostática
o una disminución de la presión oncótica del plasma. Hay alteración de
los factores generales.
B.B. EXUDADOEXUDADO:: La acumulación de líquido se produce en forma activa por
un proceso inflamatorio que altera la permeabilidad de los vasos
pleurales o provoca un bloqueo linfático. Hay alteración de los factores
locales.
Trasudado1. Aumento de la presión hidrostática:
Insuficiencia Cardíaca: suelen ser bilaterales. Si son
unilaterales, son más frecuentes en el hemitórax derecho.
También puede haber derrames intercisurales (“tumores
fantasmas”).
Smes. de pericarditis constrictiva y obstrucción de la VCS:
hay aumento de la presión venosa central, sin incremento
de la presión venosa pulmonar.
2. Disminución de la presión oncótica (hipoalbuminemia):
Sme. Nefrótico: en pacientes con anasarca. Pueden ser uni
o bilaterales.
Cirrosis hepática: se asocia a ascitis por HTP.
CRITERIOS DE LIGHT
TRASUDADOTRASUDADO EXUDADOEXUDADO
Relación LDH pleural/suero
< 0,6 > 0,6
Relación Proteínas
pleural/suero< 0,5 > 0,5
LDH en líquido pleural
≤ a 2/3 del límite
superior normal de LDH sérica
> De 2/3 del límite
superior del valor normal
sérico
CAUSAS
TRASUDADOTRASUDADO EXUDADOEXUDADOIC.Hipoalbuminemia
severa.Sme. Nefrótico. Glomerulonefritis.Ascitis por cirrosis.SarcoidosisDiálisis peritoneal.Posparto.Cirugía de
revascularización miocárdica.
TEP
Neoplasias. Infecciones:
TBCNeumonías bacterianas
o viralesMycoplasma,
Pneumocystis. TEP. Colagenopatías:
ARLES.
Patol. Intraabdominal:Absceso subfénicoPancreatitis.
Postraumática. Idiopática.
CLINICAAsintomático: es un hallazgo de la Rx Tórax.
Sintomático:
Dolor de tipo pleurítico (puntada de costado) que se
intensifica con la inspiración profunda, la tos, el
estornudo y los movimientos bruscos. Desaparece una
vez instalado el derrame.
Disnea que se intensifica cuando el paciente
se acuesta en decúbito contralateral
al derrame. Es proporcional al
tamaño del derrame.
Tos seca e irritativa.
EXAMEN FISICODiscreto abombamiento.
Disminución de los movimientos respiratorios en ese
hemitórax.
Matidez en la base con curva de Damoisseau.
Disminución o abolición de las vibraciones vocales.
Desviación del esternón inferior al lado enfermo y tráquea
al sano.
Signo del desnivel positivo. Columna mate.
Soplo pleurítico. Ocasionalmente frote pleural.
Egofonía. Pectoriloquia áfona.
Ingurgitación yugular en IC derecha o en el Sme.
Mediastínico
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Laboratorio.
Rx Tórax: par radiológico y en decúbito lateral.
Ecografía pleural.
ECG.
TAC.
Toracocentésis.
Radiografía de Tórax Para que sea visible en la
Rx se necesitan más de
200ml.
Borramiento del
diafragma, el borde de la
silueta cardíaca y las
costillas.
Desplazamiento del
mediastino al lado opuesto
(>1.500ml).
Toracocentésis
Como terapéutica se realiza salvo en presencia de
coagulopatía grave no corregible o de una
enfermedad habitualmente asociada al trasudado.
Se debe realizar recuento celular total y
diferencial, así como estudio bioquímico (proteínas
totales, LDH, glucosa, pH, ADA), que puede
orientar hacia algún diagnostico de presunción.
Transparente/seroso/amarillo claro: trasudado.
Hemorrágico/serosanguinolento: Hemotórax (relación Hto
pleural/sangre > 0,5), enfermedad pélvica, neoplasia maligna.
Purulento/turbio/marrón: infeccioso/empiema, rotura
esofágica.
Lechoso/blanco: Quilotórax (Triglicéridos > 110 mg/dl).
Seudoquiloso: líquido claro, turbio o lechoso. Triglicéridos <
110 mg/dl y Colesterol > 60 mg/dl.
Hemático: Cáncer, Embolia de pulmón, Trauma, TBC y
neumopatía aguda (raro).
Líquido Pleural
Glucosa < 60 mg/dl: TBC, neoplasia, derrame
paraneumónico.
pH < 7,3: Empiema, TBC, neoplasia o ruptura esofágica.
Amilasa elevada: pancreatopatía, neoplásica, ruptura
esofágica.
Adenosina desaminasa > 50U/L: TBC.
Directo (Gram y Ziehl-Nielsen).
Cultivos.
Predominio de PMN: indica proceso agudo
(neumopatía aguda, embolia de pulmón).
Predominio de Linfocitos: TBC, neoplasias.
Predominio de Eosinófilos: aire o sangre en
cavidad pleural, reacciones medicamentosas, Enf.
de Churg-Strauss.
Predominio de Neutrófilos: infeccioso/empiema.
TRATAMIENTO
AVENAMIENTO PLEURAL
Es la introducción en el espacio pleural de un tubo flexible
para drenar aire o fluidos y equilibrar presiones.
Elementos:
Tubo flexible y transparente (drenaje pleural).
Frasco o dispositivo colector.
Bomba de vacío (eventualmente).
El calibre será tal que permita la fácil y total evacuación
de las colecciones liquidas o aéreas (se considera
suficiente un diámetro interno de 10 mm.)
TécnicaAvenamiento pleural bajo agua en el 5° EIC anterior
a la línea axilar media (a la altura del pezón).
COMPLICACIONESNeumotórax.
Lesión por desgarro del paquete vasculo-nervioso
intercostal.
Hemotórax.
Neuritis o neuralgia.
Deslizamiento del tubo o desconexión del frasco de
drenaje.
Posición incorrecta del tubo.
Mialgia intercostal.
Infección.
Taponamiento del tubo.
MUCHAS GRACIAS