Manuel Merino MoManuel Merino Moíína. Pediatra. CS El Greco. Getafena. Pediatra. CS El Greco. Getafe
Grupo PrevInfad / PAPPS Infancia y AdolescenciaGrupo PrevInfad / PAPPS Infancia y Adolescencia
http://bit.ly/taller_vision
Detección de los trastornos visuales
en la infancia
Objetivo de este taller:
Capacitar a los asistentes para detectar los defectos visuales de los niños a su cargo
Fuente bibliográfica principal: PrevInfad
http://www.aepap.org/previnfad/Vision.htm
Autor: Juan José Delgado Domínguez
Importancia de la prevención
• La visión es, por excelencia, el sentido de la relación social y la comunicación
• Ausencia de visión →minusvalía grave y dificultades en el aprendizaje
• La ambliopía permanente produce:‐ Restricciones educativas y laborales‐ Riesgo de ceguera
La visión
Prevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Tratamiento – Recapitulación
• El objetivo de un programa de cribado visual es la detección precoz de:– Ambliopía (3‐4 años)
– Factores ambliogénicos:• Estrabismo
• Anisometría* y defectos refractivos graves
• Obstáculos en el eje visual
*.‐ Diferente de “graduación” entre ambos ojos
Prevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Tratamiento – Recapitulación
Prevención
• La detección precoz de un defecto de visión puede permitir:– Su corrección total o parcial
– Prevenir una ceguera permanente
– La intervención precoz
– Remitir tempranamente para educación especial
Prevención
Prevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Tratamiento – Recapitulación
• Casi todos los niños son revisados en los centros de salud.
• Por eso los profesionales de AP que atendemos a niños tenemos un papel crítico en la detección precoz de la ambliopía y otros problemas oculares.
• Esto nos permite la derivación precoz al oftalmólogo de los casos sospechosos.
Prevención
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Definiciones y repaso
Visión
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Ojo = Cámara
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• Acomodación– Proceso mediante el cual el cristalino se vuelve más convexo para enfocar objetos cercanos
– La acomodación está ligada a la convergencia
Convergencia:Convergencia: direccidireccióón de ambos ojos hacia n de ambos ojos hacia adentro para evitar la diplopia en la visiadentro para evitar la diplopia en la visióón de objetos n de objetos cercanoscercanos
Definiciones
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Acomodación
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Definiciones
• Ambliopía (ojo vago)– Reducción uni o bilateral de la agudeza visual (AV) causada por la estimulación visual inadecuada del cerebro durante el período crítico de desarrollo visual.
– Es una ENFERMEDAD PEDIÁTRICA y solo tiene tratamiento eficaz en la infancia.
– Se diagnostica cuando se detecta una disminución de la AV a pesar de la mejor corrección refractiva posibley sin otras alteraciones oculares que lo expliquen.
– Es una “ceguera cerebral” por mal desarrollo de las vías visuales.
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AMBLIOPÍA
• Las anomalías unilaterales provocan un importante déficit funcional el ojo afecto, pues el niño utiliza únicamente el ojo sano. (SUPRESIÓN)
• Es más profunda cuanto más tiempo lleve actuando el factor y su tratamiento es más eficaz cuanto antes se instaure e inútil a partir de cierta edad.
• Es más grave cuando está ocasionada por un factor que ocluya totalmente la visión, particularmente una catarata. (DEPRIVACIÓN)
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• A.V. < 2/3 (0,66) ó 0,2 logMAR
• (1/2 para otros autores)
• Depende de la edad
AMBLIOPÍA
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Causas de la ambliopía
Estrabismo
Errores de refracción
Obstáculos en el eje visual
AMBLIOPÍA
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Más definiciones
• Estrabismo: desviación del eje visual o visión cruzada. No implica diplopia.
• Defectos de refracción: los rayos luminosos paralelos no se enfocan en la retina con el ojo en situación de reposo (sin acomodación). Tres defectos principales:– Miopía
– Hipermetropía
– Astigmatismo
• Anisometría: diferencia refractiva significativa entre los dos ojos
• Discromatopsias: consisten en alteraciones de la visión de los colores.
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Estrabismo
Consecuencias del estrabismo:
Conduce a la ambliopía por supresión (no depende del ángulo del estrabismo).
Pérdida de fusión (y por lo tanto de la visión binocular).
Pérdida de estereopsis (profundidad).
Aspecto estético desfavorable.
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Estrabismo
• Ortoforia = ojos bien alineados
• Las tropías– Desviación persistente de uno de los ojos
– eso
– exo
– hiper
– hipo
troptropííaa
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Estrabismo
• Las forias
– Tendencia latente de los ojos a desviarse del alineamiento perfecto.
– Foria no controlada diplopía o visión doble.
– La fusión mantiene oculta (latente) la foria mediante el control de la alineación de los ojos gracias a los músculos oculares.
– Cualquier factor que interfiera con la fusión, pondrá de manifiesto la foria.
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Estrabismo• Las forias se clasifican anteponiendo los prefijos eso (endo), exo, hiper e hipo, como las tropías.– eso
– exo
– hiper
– hipo
• La mayoría de las forias son benignas.
• Una esoforia puede ser una manifestación de hipermetropía no corregida y un precursor de esotropía de acomodación.
foriaforia
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Estrabismo
• El estrabismo fisiológico neonatal normalmente se resuelve antes de los 3‐4 meses.
• La esotropía del lactante o congénita• Se manifiesta ya en los primeros 6 meses de edad.• Presenta una desviación importante.• Desarrollo psicomotor y neurológicamente normal. • Normalmente alterna la fijación. • El tratamiento es quirúrgico. • Es frecuente la recurrencia.
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Estrabismo
• Esotropía acomodativa Aparece entre 2 y 3 años de edad Intermitente durante unas pocas semanas fijo. Hipermetropía bilateral importante (+4 dioptrías) o
anisometría superior a 1 dioptría. Necesitan acomodar para no ver borroso. Acomodación
ligada a convergencia desviación hacia dentro del ojo.
• Esotropía no acomodativa Niños sin hipermetropía o la que persiste después de Tto.
correcto con gafas (parcialmente acomodativa) Tributaria de cirugía.
30 30 -- 50% 50% esotropesotropííasas ambliopambliopííaa
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Estrabismo
• Exotropía en mayores de 4 meses es anormal.
• Exotropía permanente trastornos neurológicos. síndromes craneofaciales. anomalías estructurales en un ojo a veces niños por lo demás normales.
• Exotropía intermitente Normalmente en visión lejana o con la fatiga. Frecuente historia familiar. Suele cerrar el ojo no dominante cuando está al aire libre. La ambliopía es infrecuente.
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Estrabismo en mayores
• De comienzo en edad escolar o posterior: raro y exige una valoración neurológica.
• Suelen ser recurrencias de estrabismos infantiles parcialmente tratados, que vuelven a aparecer debido a una relativa deficiencia en la fusión.
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Defectos de refracciónMiopía
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Defectos de refracciónHipermetropía
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Defectos de refracciónAstigmatismo
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Presbicia(es un problema de acomodación)
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Prevalencia de defectosde la visión
• Ambliopía: 2‐5% de la población. Es la causa más común de pérdida de visión en los países desarrollados.
• Estrabismo: 3‐6% (>75% convergente o esotropía) 30‐50% ambliopía.
• Defectos de refracción: 20% de los niños.
• Alteraciones de la visión cromática: <1% de los varones. El daltonismo (ceguera total) es excepcional. Hereditario.
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Papel de la atención primaria
Papel de laAtención Primaria
• D e t e c t a r • D e r i v a r• S e g u i r
Prevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Tratamiento – Recapitulación
Recién nacido y lactante
• Detectar problemas oculares graves:
Microftalmia, cataratas, glaucoma, aniridia, retinoblastoma...
Esto hará posible el tratamiento precoz, rehabilitación, educación especial…
Detección de problemas de visión
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Lactante menor de 4 MESES:
• Exploración ocular:– ¡MIRADLES DE FRENTE A LOS OJOS!
• Desarrollo del comportamiento visual.
Detección de problemas de visión
Prevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Tratamiento – Recapitulación
Comportamiento visual
se asoma para ver un objeto>9 meses
toca su imagen en el espejo>7 meses
sonríe a su imagen en el espejo4.º mes
se mira la mano3‐6 meses
fija‐converge‐enfoca sigue un objeto móvil 180º
3.er mes
sigue a una persona que se mueve sigue un objeto móvil 90º
2.º mes
observa la cara de su madre mira un objeto oscilante 90º
1.er mes
Después de los 4 MESES: • Fijación de cada ojo por separado con linterna.
• Ausencia de estrabismo y otros defectos oculares.
• La interposición de la mano ante cada ojo por separado debe provocar una respuesta simétrica en el niño. En lactantes poco colaboradores se puede instruir a la familia para que realicen la prueba en su casa. Es un signo de alarma que la tolere en un lado y en el otro no.
Detección de problemas de visión
Prevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Tratamiento – Recapitulación
¡Lo fundamental!Detectar la ambliopía entre 3 y 4 años:
• porque si no se identifica, puede ser permanente,
• porque es relativamente fácil de detectar
• y porque es reversible con el tratamiento.
Detección de problemas de visión
Prevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Tratamiento – Recapitulación
Defectos de refracción en escolares:
• No está demostrado que la detección precoz:– Mejore el rendimiento escolar
– Beneficie la posterior evolución de la visión
– Peeero…
Hay controversia entre los expertosHay controversia entre los expertos
Detección de problemas de visión
Prevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Tratamiento – Recapitulación
Defectos de refracción en escolares:
• Miopía.‐ Suele comenzar sobre los 6 años y aumentar con el crecimiento.
• Hipermetropía.‐ Es fisiológica en los niños y disminuye con la edad. No precisa corrección salvo que:– dé clínica– haya anisometría ambliogénica– provoque estrabismo refractivo
Detección de problemas de visión
Prevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Tratamiento – Recapitulación
Defectos de visión de los colores:(Daltonismo, discromatopsias)
Solo tiene interés para la orientación profesional. No precisa tratamientos ni derivaciones.
Prevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Tratamiento – Recapitulación
Detección de problemas de visión
Papel de la Atención PrimariaDatos de alarma
• Los padres dicen que el niño tuerce hacia fuera.
• Se acerca o aleja excesivamente de los libros.
• Acerca exageradamente los juguetes a los ojos.
• Entrecierra los ojos o cierra un ojo.
• Aparta la vista del papel con frecuencia.
• Se frota los ojos repetidamente.
• Tuerce la cabeza para leer o para fijar la visión en un punto.
• Legañas u ojo rojo frecuentes, lagrimeo.
• Se queja de cefalea frontal vespertina o de visión borrosa, sobre todo si está cansado o con poca luz.
• La luz solar le resulta excesivamente molesta o tiene mala adaptación a la oscuridad.
Prevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Tratamiento – Recapitulación
Preguntas claves en los controles de salud:• «¿Les parece que su hijo ve bien?»
• «¿Tuerce los ojos?»
¡¡Los padres no suelen equivocarse Los padres no suelen equivocarse cuando sospechan anomalcuando sospechan anomalíías visuales as visuales en sus hijos!en sus hijos!
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Detección de problemas de visión
Técnicas de exploración
Exploración del estrabismo
• Desde RN hasta los 6 meses: estrabismo transitorio por inmadurez de visión binocular. Es fisiológico.
• Lactantes: frecuente el falso estrabismo o pseudoestrabismo (efecto óptico).
• Anormal: después de 6 meses de edad o bien estrabismo fijo o acompañado de cualquier otro dato (nistagmo, leucocoria...)
Prevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Tratamiento – Recapitulación
• Observar a simple vista la alineación ocular.
• Hacer caso a la familia.
• ¡Cuidado con los niños que tuercen o inclinan la cabeza para mirar!
• Test de Hirschberg: reflejo luminoso corneal.
Exploración del estrabismo
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Test de Hirschberg
Observación del reflejo corneal en ambos ojos, en relación a la pupila, el iris y el limbo esclerocorneal.
Realización: fuente luminosa (linterna) de tal manera que produzca reflejo corneal en ambos ojos simultáneamente.
Exploración del estrabismo
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Test de Hirschberg
BUSCA
TROPÍAS
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Cover Test (1)
Definición: consiste en ocluir uno de los ojos del paciente y observar el tipo y la magnitud del movimiento de “refijación” que ello provoca en el ojo descubierto.
BUSCA FORIAS Y TAMBIBUSCA FORIAS Y TAMBIÉÉN SIRVEN SIRVEPARA DEMOSTRAR TROPPARA DEMOSTRAR TROPÍÍASAS
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Para realizar el cover test debe contarse con:
– Cierta colaboración del paciente.– Agudeza visual mínima.– Objeto de fijación interesante (juguete, optotipo) que ponga en juego el mecanismo de acomodación.
– Pantalla oclusora.
Cover Test (2)
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• Estereopsis: habilidad de percibir la profundidad tridimensional.
• Nuestros ojos captan dos imágenes desde dos puntos de vista distintos en el plano horizontal.
• La diferencia entre ellas se denomina disparidad y depende de la separación intraocular 45‐75 mm (65 mm de promedio en adultos).
• Son interpretadas por el cerebro, fusionándolas, como una única imagen binocular con información de la distancia, profundidad y relieve (estereopsis).
Visión estereoscópica
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3‐4 años: test de visión estereoscópica
Prueba de detección indirecta: detecta una
consecuencia de la ambliopía y/o estrabismo
Si no pasa el test al Oftalmólogo, ¡aunque
tenga A.V. normal!
Visión estereoscópica
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TNOTest of Stereoscopic Vision
distancia a la que el niño ve la línea del optotipo
distancia a la que un ojo emétrope ve dicha línea
Yo, lo veo a 2 mEl que ve bien, lo ve a 3 m
Ag. visual = 2/3
2/3 = 0,66
Medición de la agudeza visual
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Medir a los 3 años
• Siempre antes de cumplir los 5 años
• Con optotipo infantil bien iluminado
• Distancia 2,5 ó 5 metros, según optotipo
• Cada ojo por separado (vaso de plástico)
• Los más pequeños, mejor en el regazo materno
• Ofrecerlo como un juego y cuando estétranquilo (no después de vacunarlo)
Medición de la agudeza visual
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Optotipos infantiles: Rossano Weiss Pigassou
Medición de la agudeza visual
Optotipos infantiles:
Lea
Medición de la agudeza visual
• La agudeza visual se define actualmente como la inversa del ángulo con el que se resuelve el objeto menor identificado (mínimo ángulo de resolución: MAR en inglés) : 1/α
• Empíricamente se ha visto que ese ángulo estáen torno a 1 minuto de arco
– Si resuelve 1´, AV= 1/1
– Si resuelve 2´, AV = ½
Medición de la agudeza visual
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Debe remitirse al oculista si:
• A.V. ≤ 1/2 (0,50) ó 0,3 logMAR a los 3‐4 años
• A.V. ≤ 2/3 (0,66) ó 0,2 logMAR a los 6 años
• Asimetría en la agudeza visual
Medición de la agudeza visual
Prevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Tratamiento – Recapitulación
Algo sobre el tratamiento
1 dioptría modifica tamaño de la imagen 1,8%.
Si diferencia tamaños imágenes de cada ojo >1,8% cansancio e irritación ocular.
Si diferencia > 5% diplopia o supresión con pérdida de visión binocular.
La dioptría es la unidad de potencia óptica de una lente.
Es la inversa de la distancia focal en metros.
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Lentes
Lentes
lentes esféricas convexas o positivaspara corregir hipermetropía
lentes esféricas cóncavaso negativas
para corregir miopía
Lentes cilíndricas (astigmatismo)Prevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Tratamiento – Recapitulación
ESF +
ESF -
CIL º
Tratamiento oclusor
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• Atropina 1% una gota 1 vez a la semana en el ojo dominante es un tratamiento penalizadorque ha resultado útil y no ha demostrado efectos adversos significativos– en aquellos pacientes con ambliopías moderadas
– pacientes rebeldes a la oclusión
– terapias de mantenimiento.
Tratamiento penalizador
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Recapitulación
1. RECIÉN NACIDOS.‐ Inspección y reflejo rojo.
2. LACTANTES Y PREESCOLARES.‐ Vigilar alineación ocular y seguir el comportamiento visual hasta poder hacer el cribado.
Recomendaciones PrevInfad
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3. NIÑOS DE ENTRE 3 Y 4 AÑOS.‐ Cribado de ambliopía, estrabismo y defectos de refracción:
– Test de visión estereoscópica.
– Medición de la agudeza visual de cada ojo por separado.
– Inspección ocular simple (y reflejo luminoso corneal y test de “cubrir y descubrir” para buscar activamente estrabismo).
Recomendaciones PrevInfad
Prevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Tratamiento – Recapitulación
4. MAYORES DE 4 AÑOS.‐ Cribado si no se hizo antes.
La medición periódica de la A.V. es aconsejable hasta terminar el crecimiento.
Recomendaciones PrevInfad
Prevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Tratamiento – Recapitulación
Recomendaciones PrevInfad
RN y 1m 6m y 12m 3a - 4a 6a y cada 2
CRIBADO- v. estereoscópica- agudeza visual- inspección ocular
inspección oculary reflejo retiniano
agudezavisual
inspección oculary comportamiento
Prevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Tratamiento – Recapitulación
http://www.aepap.org/previnfad/rec_vision.htm
Motivos de remisiónal oftalmólogo
Diferencia de agudeza visual entre ambos ojos superior al 10%, aundentro del rango aceptable.
Disminución de la agudeza visual (AV), explorada en monocular, en cualquier ojo:
De 3‐5 años: AV menor de 1/2 (0,5) ó 0,3 logMAR
De 6‐7 años: AV menor de 2/3 (0,66) ó 0,2 logMAR
De 8 años en adelante: AV menor de 1 ó 0 logMAR
Todo niño con estrabismo fijo o latente (desencadenado por test de cubrir y descubrir) observado o estrabismo intermitente referido por la familia, aunque no podamos reproducirlo.
Niños a partir de 4 años en los que no se objetive visiónestereoscópica.
Todo recién nacido y lactante con alteraciones oculares, estrabismofijo a cualquier edad y cualquier tipo de estrabismo a partir de los 6 meses, y anomalías en el comportamiento visual normal.
Puntos a destacar
1. Para el desarrollo visual normal del cerebro, éste debe recibir de forma simultánea imágenes igualmente focalizadas y claras de ambos ojos.
2. Cualquier factor que interfiera en este proceso de aprendizaje visual del cerebro provocará ambliopía: una reducción mayor o menor de la agudeza visual que puede llegar a la ceguera.
3. El estrabismo conduce a la ambliopía por supresión, a la pérdida de la visión binocular y conlleva una repercusión estética desfavorable.
4. La ambliopía es un trastorno pediátrico tratable. Cuanto antes, mejor resultado.
5. 20% de la población tiene defectos de refracción.
Prevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Tratamiento – Recapitulación
Puntos a destacar
6. La hipermetropía es fisiológica en la infancia. Suele disminuir con crecimiento. Su importancia radica en que si es intensa y asimétrica produce ambliopía.
7. La mayoría de las miopías aparecen entre 6 ‐11 años.
8. Los padres no suelen equivocarse si sospechan problemas de visión de sus hijos.
9. El objetivo fundamental del cribado es la detección precoz de la ambliopía y otros factores ambliogénicos (estrabismo, anisometría y otros defectos refractivos graves, y las cataratas)
Prevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Tratamiento – Recapitulación
Ambliopía
Tenemos hasta los 4 años para descartar una ambliopía
El valor predictivo negativo del uso combinado de medición de agudeza visual + test de visión estereoscópica + inspección de los ojos es del 99%para descartar ambliopía, estrabismo y defectos de refracción importantes
Para hacer todo esto hace falta tiempo, espacio y materiales adecuados y personal de enfermería entrenado y suficiente
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