Détresses respiratoires de l’enfant
Pr. Jean-Christophe MercierService d’Accueil des Urgences pédiatriques
Analyse d’une détresse respiratoire
• Antécédents• Histoire• Examen clinique:
– Inspection: FR (apnées), dyspnée inspiratoire, aux 2 temps, expiratoire, signes de lutte, cyanose, sueurs et agitation ou torpeur
– Palpation: vibrations vocales– Percussion: matité - sonorité– Auscultation:
• râles crépitants inspiratoires (pneumonie), • Râles sous-crépitants aux 2 temps (encombrement), • Râles sibilants (wheezing) expiratoires (bronchospasme)
Laryngites aiguës
• Dyspnée laryngée– Bradypnée inspiratoire– Tirage sus-sternal, intercostal, sous-costal– Mise en jeu des muscles respiratoires
accessoires– Toux rauque, voix normale ou rauque
• A distinguer de:– Dyspnée supralaryngée; voix et toux nasonnée,
amélioration lors des pleurs– Dyspnée trachéale: dyspnée aux 2 temps, avec
fièvre (trachéite bactérienne) ou sans fièvre (corps étranger)
Critères de gravité
• Anomalies du rythme respiratoire:– Tachypnée (>50/min) superficielle avec
diminution du tirage– Pauses respiratoires (>20s) avec épisodes
de blocage
• Signes d’hypercapnie: pâleur, sueurs, tachycardie, HTA
• Signes d’hypoxémie: cyanose, anxiété, agitation, torpeur
Traitement de la laryngite aiguë
• Monitorage: FC, PA, FR, SpO2
• Aérosols d’adrénaline 5ml=5mg en 15 min.• Corticoïdes p.os: Solupred® 2mg/kg • Amélioration en 2-3h:
– Retour à domicile avec ordonnance de corticoïdes x 4 jours
• Pas d’amélioration ou enfant <6 mois: – hospitalisation en ORL (endoscopie)
• Signes de gravité, non amélioration ou ré-aggravation après 1-2 aérosols: – Prévenir ORL – Transfert Réa
Bronchiolite• Inflammation bronchiolaire
due à plusieurs virus respiratoires dont le VRS
• ~30% des nourrissons ont un épisode de bronchiolite par an (~450.000 cas/an)
• Majorité des cas peu sévères => Traitement symptomatique en ville
• Nombre croissant de consultations aux Urgences => encombrement des SAU
• Critères d’hospitalisation
Attachement du VRS à la muqueuse respiratoire
Pathophysiologie
Reconnaître la bronchiolite
• Contexte hivernal (15 novembre – fin février)• Contage (incubation 2-8 j) – garde en crèche• Début par une rhinopharyngite peu fébrile• Suivie d’une atteinte bronchiolaire (~20% cas)• Râles sous-crépitants ou sibilants (wheezing)• Aucun examen complémentaire nécessaire• Durée des symptômes quelques jours• Elimination VRS 3-7 j (parfois => 4 semaines)• Normalisation activité muco-ciliaire 3-4 sem.
Evaluation clinique
• Nourrisson au calme
• Regarder +++
• Compter FR sur 1 min. (pauses respiratoires)
• Evaluer freinage expir.
• Battement Ailes du Nez
• Tirage intercostal
• Balancement thoraco-abdominal
Critères d’hospitalisation• Age <6 semaines• Ancien prématuré <34 sem AG et <3 mois AC
• DBP définie par une O2-dépendance à 36 sem AC
• Cardiopathie congénitale (shunt G-D ou HTAP)• Polypnée >60/min• Respiration irrégulière (fatigue respiratoire), si
apnées > 20 s => Réanimation
• SpO2 <94% sous air
• Difficultés à la prise des biberons• Difficultés socio-familiales• Fièvre à 38°5 +/- associée à conjonctivite purulente
(Hemophilus influenzae)Conférence de consensus 21 sept 2000 www.anaes.fr
Traitement de la bronchiolite
• Lésions anatomiques = nécrose cellules ciliées épithéliales (effet cytopathogène viral) + infiltration lymphocytaire péri-bronchique (réaction immunitaire)
• => Traitement symptomatique!– Désobstruction nasale par sérum physiologique
et utilisation d’un « mouche-bébé »– Alimentation fractionnée (pas de traitement anti-
RGO systématique)– Antithermiques (Doliprane® sirop 1 dose/poids)– Kinésithérapie respiratoire* (réseau bronchiolite)
Perotta C et al. Meta-analysis 3 RCT negative. The Cochrane Library 2005, Issue 3Gajdos V et al. Chest physiotherapy in acute bronchiolitis. PLoS Medicine 2010
Inefficacité de la kinésithérapie respiratoire dans la bronchiolite aiguë
Technique de l’accélération respiratoire
Gajdos V et al. PLoS Medicine 2010; 7(9):e10003-45
Examens complémentairesuniquement en cas de détresse respiratoire ou de sepsis
• Rx Thorax face (distension & EPBV – atélectasie LSD)
• NFS (+/- réticulocytes)
• CRP/PCT• VRS sur sécrétions
nasopharyngées par immunofluorescence (dirige l’hospitalisation…)
Traitement de la bronchiolite hospitalisée• Proclive 30°• Oxygène 0,1-1L/min lunettes nasales => SpO2 90-94%• Aucun autre traitement médicamenteux n’a été prouvé
être efficace:– Bronchodilatateurs, notamment nébulisations d’adrénaline– Corticoïdes, que ce soit par voie générale ou par aérosols– Antitussifs, mucolytiques et mucorégulateurs– Antiviraux, notamment ribavirine
• Antibiotiques: Augmentin® 75 mg/kg en 3 prises x 5-8J– Fièvre >38°5 >2J– CRP >10 mg/L ou PCT >0,5 mg/L– Conjonctivite purulente (Hemophilus influenzae)– Otite moyenne aiguë (Streptococcus pneumoniae)– Foyer de condensation pulmonaire
1 Wainwright C et al. N Engl J Med 2003; 349:27-35 & Cochrane 2004, Issue12 Bülow SM et al. Pediatrics 1999; 104:e77 & Pediatrics 2000; 105:e44
Critères d’admission en Réanimation
• Fatigue respiratoire ++ (apnées >20 s)
• Cyanose (SpO2 <88-90% sous oxygène nasal)
• Vigilance altérée• Acidose respiratoire (pH<7.25, PaCO2 >50-60 Torr)
=> CPAP/VNI >> VM-PEP après intubation
Durée des symptômes après bronchiolite, après passage aux Urgences pédiatriques
Petruzella FD & Gorelick MH. Pediatrics 2010; 126:e285-e290.
Prévention
• Non hospitalisation des cas peu sévères• Cohorte des cas hospitalisés (Unité Bronchiolite)• Lavage des mains (friction alcoolique)• Port de masques• Décontamination des objets et des surfaces• Immunothérapie passive: Synagis® 15mg/kg
IM/mois, d’Octobre à Mars chez les anciens prématurés avec DBP ou cardiaques (HTAP)