Diabete e gravidanzaInquadramento clinico: cosa è necessario sapere?Diabete e gravidanzaInquadramento clinico: cosa è necessario sapere?
Luciano ZenariUO DiabetologiaOspedale Sacro Cuore Negrar (Vr)
DIABETE E GRAVIDANZADIABETE E GRAVIDANZADIABETE E GRAVIDANZADIABETE E GRAVIDANZA
DIABETE PREESISTENTEPREESISTENTE ALLA GRAVIDANZADIABETE TIPO 1DIABETE TIPO 2
DIABETE DIAGNOSTICATO IN IN GRAVIDANZADIABETE GESTAZIONALEDIABETE MANIFESTO
DIABETE PREESISTENTEPREESISTENTE ALLA GRAVIDANZADIABETE TIPO 1DIABETE TIPO 2
DIABETE DIAGNOSTICATO IN IN GRAVIDANZADIABETE GESTAZIONALEDIABETE MANIFESTO
DefinizioneDefinizione DefinizioneDefinizione
Diabete Gestazionale(GDM)• “glucose intolerance of any degree
diagnosed for the first time in pregnancy”(incluso il diabete manifesto diagnosticato durante la
gravidanza)
Diabete Gestazionale(GDM)• “glucose intolerance of any degree
diagnosed for the first time in pregnancy”(incluso il diabete manifesto diagnosticato durante la
gravidanza)Diabetes Care:31(suppl1) Jan 2009
• Diabetes diagnosed during pregnancy that is not clearly overt diabetes
Diabetes Care:34(suppl1) Jan 2011
DIABETE GESTAZIONALEDIABETE GESTAZIONALEIMPORTANZA DELLA DIAGNOSIIMPORTANZA DELLA DIAGNOSIDIABETE GESTAZIONALEDIABETE GESTAZIONALE
IMPORTANZA DELLA DIAGNOSIIMPORTANZA DELLA DIAGNOSI
Identificare pazienti che necessitano di un intervento terapeutico per prevenire le complicanze materno-fetali
Identificare pazienti ad elevato rischio di sviluppare il diabete tipo 2
Identificare pazienti che necessitano di un intervento terapeutico per prevenire le complicanze materno-fetali
Identificare pazienti ad elevato rischio di sviluppare il diabete tipo 2
DIABETE E GRAVIDANZADIABETE E GRAVIDANZADIABETE E GRAVIDANZADIABETE E GRAVIDANZA
CARATTERISTICHE Intolleranza dei carboidrati che si sviluppa durante la
gravidanza Insorgenza di solito nel 2°o 3° trimestre, nel 4-10%
delle donne gravide, Frequenza con i nuovi criteri 18% nell’HAPO study Aumento della morbilità e mortalità fetale Tolleranza dei carboidrati di solito normale dopo il
parto
CARATTERISTICHE Intolleranza dei carboidrati che si sviluppa durante la
gravidanza Insorgenza di solito nel 2°o 3° trimestre, nel 4-10%
delle donne gravide, Frequenza con i nuovi criteri 18% nell’HAPO study Aumento della morbilità e mortalità fetale Tolleranza dei carboidrati di solito normale dopo il
parto
Diabete GestazionaleDiabete GestazionalePrevalenza in ItaliaPrevalenza in Italia
Prevalenza (%)Prevalenza (%)
i primi dati disponibili nel nostro paesedopo l’adozione delle nuove raccomandazioni 2011sembrano indicare una prevalenza non così elevata, ma comunque superiore di alcuni punti percentuali rispetto al 6-7% rilevato precedentemente
Prevalenza stimata in Italia = 9-11%
Etnie considerate a rischioEtnie considerate a rischioEtnie considerate a rischioEtnie considerate a rischio
Gruppi etnici ad alta prevalenza DM2Latino-americanoAfricanaAmericana (nativi)Sud-est asiaticaIsole del PacificoAustraliana (indigeni)
Gruppi etnici ad alta prevalenza DM2Latino-americanoAfricanaAmericana (nativi)Sud-est asiaticaIsole del PacificoAustraliana (indigeni)
DIABETE E GRAVIDANZADIABETE E GRAVIDANZADIABETE E GRAVIDANZADIABETE E GRAVIDANZA
GDM complicanze a distanza nella madre
Elevata incidenza (19-87% di IGT o DM a distanza di anni
Nei primi 10 anni il 50% delle donne con GDM svilupperà un diabete tipo 2 con tasso di progressione nei primi 5 anni del 10% e nei successivi 5 del 5.5% anno
GDM complicanze a distanza nella madre
Elevata incidenza (19-87% di IGT o DM a distanza di anni
Nei primi 10 anni il 50% delle donne con GDM svilupperà un diabete tipo 2 con tasso di progressione nei primi 5 anni del 10% e nei successivi 5 del 5.5% anno
Rischio cumulativo di frequenza di Rischio cumulativo di frequenza di incidenza di diabeteincidenza di diabete
Rischio cumulativo di frequenza di Rischio cumulativo di frequenza di incidenza di diabeteincidenza di diabete
Feig DS:CMAJ,2008Feig DS:CMAJ,2008
DIABETE E GRAVIDANZADIABETE E GRAVIDANZADIABETE E GRAVIDANZADIABETE E GRAVIDANZA
GDM complicanze a distanza nella prole
Obesità(>50%) in età preadolescenziale IGT e insulino-resistenza in età adolescenziale IGT e Diabete tipo 2 in età adulta
GDM complicanze a distanza nella prole
Obesità(>50%) in età preadolescenziale IGT e insulino-resistenza in età adolescenziale IGT e Diabete tipo 2 in età adulta
The Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome Study
Featured Article:
Patrick M. Catalano, M.D., H. David McIntyre, M.D., J. Kennedy Cruickshank, M.D., David R. McCance, M.D., Alan R. Dyer, Ph.D., Boyd E. Metzger, M.D., Lynn P. Lowe, Ph.D., Elisabeth R. Trimble, M.D., Donald R. Coustan, M.D., David R. Hadden, M.D., Bengt Persson, M.D. Ph.D., Moshe Hod, M.D., Jeremy J.N. Oats, M.D., For the Hapo Study
Cooperative Research Group
Diabetes Care Volume 35: 780-786
April, 2012
Birth Weight > 90th Percentile
0
5
10
15
20
25
30
1 2 3 4 5 6 7
Fasting
OneHour
TwoHour
Primary C-Section
05
101520253035
1 2 3 4 5 6 7
Fasting
OneHour
TwoHour
Clinical Hypoglycemia
0
1
2
3
4
5
1 2 3 4 5 6 7
Fasting
OneHourTwoHour
Cord C-Peptide >90th Percentile
05
101520253035
1 2 3 4 5 6 7
Fasting
OneHourTwoHour
Freq
uenz
a %
Categorie glicemia
Freq
uenz
a %
Categorie glicemia
Freq
uenz
a %
Categorie glicemia
Freq
uenz
a %
Categorie glicemia
Conclusions
•Both maternal GDM and obesity are independently associated with adverse pregnancy outcomes •Their combination has a greater impact than either one alone
Catalano P et al. Diabetes Care 2012;35:780-786
IADPSG criteriaIADPSG criteriacriticità emersecriticità emerseIADPSG criteriaIADPSG criteriacriticità emersecriticità emerse
1. Identificazione di troppe gravide
2. Dovremo trattare e focalizzarci sulle obese invece che le GDM
3. Non basato su RCT4. La popolazione dell’HAPO
è diversa dalle popolazioni dei RCT
5. È necessario 1 solo valore alterato
1. Identificazione di troppe gravide
2. Dovremo trattare e focalizzarci sulle obese invece che le GDM
3. Non basato su RCT4. La popolazione dell’HAPO
è diversa dalle popolazioni dei RCT
5. È necessario 1 solo valore alterato
Nuove raccomandazioniNuove raccomandazioniNuove raccomandazioniNuove raccomandazioni
Glicemia alla 1° visita per identificare il diabete preesistente la gravidanza
Nelle donne con gravidanza fisiologica è raccomandato lo screening per il diabete gestazionale
Glicemia alla 1° visita per identificare il diabete preesistente la gravidanza
Nelle donne con gravidanza fisiologica è raccomandato lo screening per il diabete gestazionale
Nuove raccomandazioniNuove raccomandazioniNuove raccomandazioniNuove raccomandazioni
mg/dl mmol/ldigiuno 92 5.1
1-h 180 10.02-h 153 8.5
OGTT 75 g
1 solo valore uguale o maggiore
OGTT 75 g
1 solo valore uguale o maggiore
Raccomandazioni DGRaccomandazioni DGRaccomandazioni DGRaccomandazioni DG
Per lo screening del GDM non si devono utilizzare la glicemia
plasmatica a digiuno, glicemie random, glucose challenge test e
glicosuria
Per lo screening del GDM non si devono utilizzare la glicemia
plasmatica a digiuno, glicemie random, glucose challenge test e
glicosuria
SNLG-ISS. Gravidanza fisiologica. Linea guida. LUGLIO2011
Prevalenza del diabete Prevalenza del diabete tipo 1 e tipo 2 in gravidanzatipo 1 e tipo 2 in gravidanza
Prevalenza del diabete Prevalenza del diabete tipo 1 e tipo 2 in gravidanzatipo 1 e tipo 2 in gravidanza
73%
27%
Tipo 1Tipo 2
CEMACH Diabetes in pregnancy ; 2007
Gestione della donna Gestione della donna
con diabete in gravidanza con diabete in gravidanza Gestione della donna Gestione della donna
con diabete in gravidanza con diabete in gravidanza
Il diabete in gravidanza si associa ad un elevato rischio di complicanze materne e fetali
La corretta gestione della donna diabetica in gravidanza è in grado di ridurre enormemente il rischio
Il diabete in gravidanza si associa ad un elevato rischio di complicanze materne e fetali
La corretta gestione della donna diabetica in gravidanza è in grado di ridurre enormemente il rischio
Gestione del diabeteGestione del diabete pre-gestazionale pre-gestazionaleGestione del diabeteGestione del diabete pre-gestazionale pre-gestazionale
1. Programmazione della gravidanza2. Cura durante la gravidanza3. Parto 4. Allattamento
1. Programmazione della gravidanza2. Cura durante la gravidanza3. Parto 4. Allattamento
2. Cura della donna con diabete 2. Cura della donna con diabete pre-gestazionale in gravidanzapre-gestazionale in gravidanza
2. Cura della donna con diabete 2. Cura della donna con diabete pre-gestazionale in gravidanzapre-gestazionale in gravidanza
Monitoraggio glicemico Dieta Attività fisica Terapia farmacologica Gestione delle complicanze acute Monitoraggio delle complicanze
croniche
Monitoraggio glicemico Dieta Attività fisica Terapia farmacologica Gestione delle complicanze acute Monitoraggio delle complicanze
croniche
Complicanze mediche in gravidanzaComplicanze mediche in gravidanzaComplicanze mediche in gravidanzaComplicanze mediche in gravidanza
Chetoacidosi Ipoglicemia materna Patologie tiroidee Retinopatia Neuropatia Ipertensione e altri fattori di rischio
cardiovascolare
Chetoacidosi Ipoglicemia materna Patologie tiroidee Retinopatia Neuropatia Ipertensione e altri fattori di rischio
cardiovascolare
MortalitMortalitàà del bambino del bambinoMortalitMortalitàà del bambino del bambino
DMT1 DMT2 Popolazione generale
Nati morti 25.8 29.2 4.7
Mortalità perinatale
31.7 32.3 3.8
Mortalità neonatale
9.6 9.5 2.6
Outcome fetale in gravidanze Outcome fetale in gravidanze complicate da diabete tipo 1 e 2complicate da diabete tipo 1 e 2Outcome fetale in gravidanze Outcome fetale in gravidanze complicate da diabete tipo 1 e 2complicate da diabete tipo 1 e 2
0
50
100
150
200
250
300
Alive at28 dys
<20weeks
LFL SB EarlyNND
LateNND
Pregnancy outcome
Num
ber o
f bab
ies
No congenital anomalyCongenital anomaly
286
1939
77
13 8
Prevalenza dei disturbi ipertensivi in gravidanza in donne Prevalenza dei disturbi ipertensivi in gravidanza in donne con diabete tipo 1 e tipo 2con diabete tipo 1 e tipo 2
Prevalenza dei disturbi ipertensivi in gravidanza in donne Prevalenza dei disturbi ipertensivi in gravidanza in donne con diabete tipo 1 e tipo 2con diabete tipo 1 e tipo 2
Cundy T :Diabetic Medicine,2002Cundy T :Diabetic Medicine,2002
Counseling pregestazionaleCounseling pregestazionale
• Il counseling pregestazionale dovrebbe iniziare alla pubertà e continuare fino alla menopausa.
• Le donne interessate devono essere distinte in due categorie: – Quelle che vogliono programmare la gravidanza
entro l’anno successivo counseling– Quelle che vogliono rinviare o non avere la
gravidanza educazione/informazione sull’importanza di pianificare la gravidanza
ADA Position Statement
Studio delle complicanzeStudio delle complicanze Retinopatia Diabetica
eventuale trattamento laser prima del concepimento
Nefropatia Diabeticamiglioramento della funzione renale
Ipertensione arteriosa normalizazione dei valori pressori sospensione di ACE-inibitori, Sartani, (alfa bloccanti e
diuretici)
Neuropatia diabeticaStudio del SNA e periferico
Malattia Cardiovascolare (durata del diabete > 10 anni)ECG ed eventualmente da sforzo ed ecocardiogramma
STOP STATINE
Controindicazioni alla gravidanza in Controindicazioni alla gravidanza in donne diabetiche donne diabetiche
• Cardiopatia ischemica • Retinopatia in fase attiva non trattata• Ipertensione arteriosa grave• Insufficienza renale
– (creatinina >3 mg/dl, clearance della creatinina <30 ml/min)
• Gastroparesi diabetica
Trattamento di GDM
• Nella maggior parte dei casi si risolve con dieta e attività fisica;
• Se non controllo della glicemia si inizia insulina;
• No ipoglicemizzanti orali.
Durante la gravidanza possono essere mantenuti o introdotti in terapia gli analoghi rapidi dell’insulina:- aspart (Livello della prova I, Forza della raccomandazione A)
- lispro (Livello della prova I, Forza della raccomandazione A), potenzialmente più efficaci dell’insulina umana regolare nel controllare l’iperglicemia postprandiale, con minor rischio di ipoglicemia (Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B). Non vi sono al momento sufficienti dati sull’uso in gravidanza dell’analogo rapido glulisina
Il trattamento con gli analoghi ad azione ritardata può essere preso in considerazione per l’insulinizzazione della donna in gravidanza per quanto riguarda:
- detemir (Livello della prova II, Forza della raccomandazione B),
- glargine (Livello della prova IV, Forza della raccomandazione B),
- insulina lispro protamina (Livello della prova IV, Forza della raccomandazione B).
Il trattamento con gli analoghi ad azione ritardata può essere preso in considerazione per l’insulinizzazione della donna in gravidanza per quanto riguarda:
- detemir (Livello della prova II, Forza della raccomandazione B),
- glargine (Livello della prova IV, Forza della raccomandazione B),
- insulina lispro protamina (Livello della prova IV, Forza della raccomandazione B).
DIABETE E GRAVIDANZADIABETE E GRAVIDANZADIABETE E GRAVIDANZADIABETE E GRAVIDANZA
OBIETTIVI GLICEMICI
GLICEMIA A DIGIUNO <95mg/dl GLICEMIA POST-PRANDIALE <130mg/dl
(dopo 1 ora) <140mg/dl GLICEMIA POST-PRANDIALE <120mg/dl
(dopo 2 ore) HbA1c < 6.0%
OBIETTIVI GLICEMICI
GLICEMIA A DIGIUNO <95mg/dl GLICEMIA POST-PRANDIALE <130mg/dl
(dopo 1 ora) <140mg/dl GLICEMIA POST-PRANDIALE <120mg/dl
(dopo 2 ore) HbA1c < 6.0%
•< 95 mg/dl a digiuno;•< 140 mg/dl un’ora dopo i pasti;•< 120 mg/dl 2 ore dopo i pasti.
•< 95 mg/dl a digiuno;•< 140 mg/dl un’ora dopo i pasti;•< 120 mg/dl 2 ore dopo i pasti.
•< 95 mg/dl a digiuno;•< 140 mg/dl un’ora dopo i pasti;•< 120 mg/dl 2 ore dopo i pasti.
•< 95 mg/dl a digiuno;•< 140 mg/dl un’ora dopo i pasti;•< 120 mg/dl 2 ore dopo i pasti.
EducazioneEducazione
Grazie x la Vostra cortese attenzione!
Grazie x la Vostra cortese attenzione!
Identificazione dell’iperglicemia in Identificazione dell’iperglicemia in gravidanza alla 1° visitagravidanza alla 1° visita
Identificazione dell’iperglicemia in Identificazione dell’iperglicemia in gravidanza alla 1° visitagravidanza alla 1° visita
Alla 1° visita FPG o RPG
Fattori di rischio
FPG ≥126mg/dl oRBG ≥200mg/dl o
HbA1c ≥6.5%
FPG 100-125mg/dlo fattori di rischio
FPG<100 mg/dl + fattori di rischio
Diabete pregravidico
trattamento
OGTT 75g glucosio Fra la 16 e 18°
sett. gestazionale
OGTT 75g glucosio
Fra la 24 e 28° sett. gestazionale
Nuove raccomandazioniNuove raccomandazioniNuove raccomandazioniNuove raccomandazioni Nelle donne con gravidanza fisiologica è
raccomandato lo screening per il diabete gestazionale in base a fattori di rischio16-18° s.g. OGTT se
preGDMBMI ≥30 kg/m2
Glicemia pregravidica o all’inizio della gravidanza fra 100 e 125 mg/dl(5.6-6.9mmol/l)
Da ripetere a 28° sg se negativa
Nelle donne con gravidanza fisiologica è raccomandato lo screening per il diabete gestazionale in base a fattori di rischio16-18° s.g. OGTT se
preGDMBMI ≥30 kg/m2
Glicemia pregravidica o all’inizio della gravidanza fra 100 e 125 mg/dl(5.6-6.9mmol/l)
Da ripetere a 28° sg se negativa
Nuove raccomandazioniNuove raccomandazioniNuove raccomandazioniNuove raccomandazioni Nelle donne con gravidanza fisiologica è
raccomandato lo screening per il diabete gestazionale in base a fattori di rischio OGTT fra 24-28° sg se
Età≥35aaBMI ≥25kg/m2
Pregressa macrosomia fetale(≥4500g)Familiarità 1° diabete tipo2Etnia ad alta prevalenza di diabete tipo2
Asia meridionale(India Pakistan , Bangladesh) ,Caraibi (popolazioni di origine africana),Medio Oriente
Nelle donne con gravidanza fisiologica è raccomandato lo screening per il diabete gestazionale in base a fattori di rischio OGTT fra 24-28° sg se
Età≥35aaBMI ≥25kg/m2
Pregressa macrosomia fetale(≥4500g)Familiarità 1° diabete tipo2Etnia ad alta prevalenza di diabete tipo2
Asia meridionale(India Pakistan , Bangladesh) ,Caraibi (popolazioni di origine africana),Medio Oriente
Nuove raccomandazioniNuove raccomandazioniNuove raccomandazioniNuove raccomandazioni
Criteri per porre diagnosi di “overt diabetes”Glicemia plasmatica a digiuno ≥126
mg/dl (7.0 mmol/l)Glicemia random ≥200 mg/dl(11.1
mmol/l)HbA1c ≥6.55 se eseguita prima della 12°
sg
Criteri per porre diagnosi di “overt diabetes”Glicemia plasmatica a digiuno ≥126
mg/dl (7.0 mmol/l)Glicemia random ≥200 mg/dl(11.1
mmol/l)HbA1c ≥6.55 se eseguita prima della 12°
sg
Diabete e gravidanzaDiabete e gravidanza
Luciano ZenariUO DiabetologiaOspedale Sacro Cuore Negrar (Vr)