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DIABETESDIABETES
NA NA
GRAVIDEZGRAVIDEZ
1
10 º CLE – 3º ANO
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R E G U L A
R E G U L A Ç Ç Ã O D
A G
L I C
à O D
A G
L I C É É M I A
M I A
Níveis de glicose no sanguebaixam diminuiprodução de insulina
Musculo e células usam a glicosecomo fonte de energia ou convertem-na em glicogénio; síntese proteica
Converte a glicose emglicogénio; síntese de ácidosgordos; síntese proteica
Fígado
INSULINA
Pâncreas
Células ββββ libertam insulina nacorrente sanguínea
Células αααα libertam glucagonna corrente sanguínea
Converte o glicogénio emglicose
Níveis de glicose no sanguesobem diminui
produção de glucagon
Fígado
GLUCAGON
Níveis altosde glicose nosangue
Baixo nívelde glicose nosangue
Pâncreas
Normoglicemia (glicemia em jejum < 110 mg /dl)
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DIABETESDIABETES MELLITUS MELLITUS
-- FisiopatologiaFisiopatologia --Insulina insuficiente ou ineficaz
Poliúria e glicosúria
Incapacidade de utilização daglicemia como fonte de energiapara as células
Hiperglicémia
Hiperosmolaridade sanguínea
Passagem de líquido intracelularpara o espaço vascular
Desidratação celular e aumentodo volume plasmático
Polidipsía
Consumo de proteínas e gordurascomo fonte de energia
Corpos cetónicos Polifagia
Cetoacidose ecetonúria
Emagrecimento
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DIABETESDIABETES MELLITUS MELLITUS
-- ComplicaComplicaçções multisistões multisistéémicasmicas --
Manifestaçõesmais graves:
Doença Cardiovascular
Doença renal Doença ocular
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DIAGNÓSTICO DE DIABETES (Plasma Venoso )I – Glicemia de jejum ≥126 mg/dl (≥7,0 mmol/l)
ou
II – Sintomas clássicos + Glicemia ocasional ≥200 mg/dl (≥11,1mmol/l)ouIII – Glicemia ≥200 mg/dl (≥ 11,1mmol/l), na PTGO com 75g de Glucose,às 2 horas
Nota: Na ausência de hiperglicemia inequívoca, associada a sintomas clássicos, estes critérios devem ser confirmados num segundo tempo
Situação de RiscoTOLERÂNCIA DIMINUÍDA À GLUCOSE (TDG)
Glicemia de jejum <126 mg/dl (<7,0 mmol/l) e às 2h (PTGO) ≥140 e <200mg/dl (≥7,8 e <11,1 mmol/l)
ANOMALIA DA GLICEMIA DE JEJUM (AGJ)Glicemia de jejum ≥110 e <126 mg/dl (≥6,1 e <7,0 mmol/l)
(DGS, Circular Normativa nº9/DGCG, 04-07-2002, p.3)
DIABETESDIABETES MELLITUS MELLITUS
-- DiagnDiagnóósticostico --
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Diabetes Tipo I
Deficiência absoluta de insulina Diabetes Tipo II
Resistência à insulina e relativa deficiência de
insulina
Diabetes gestacional
Outros tipos específicos de diabetes
Situações em que a diabetes é consequência de um
processo etiopatogénico identificado (dçapancreática)
(DGS, Circular Normativa nº9/DGCG, 04-07-2002, p.3)
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DIABETESDIABETES MELLITUS MELLITUS
-- ClassificaClassificaççãoão --
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Alterações complexas no metabolismo materno da
glicose, da produção de insulina e da homeostase
metabólica
Objectivo: proporcionar um ambiente adequado ao
normal desenvolvimento do embrião / feto
Mecanismo: acção hormonal que promove adiminuição do consumo de glicose e de aminoácidos
pelo organismo materno (para que estes sejam
fornecidos adequadamente e de modo ininterrupto aoembrião/feto)
O mecanismo energético materno é assegurado
preferencialmente à custa dos ácidos gordos
GRAVIDEZGRAVIDEZ
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Elevação dos níveis de estrogénios e progesterona
Estimulação das células β pancreáticas
Aumento da produção de insulina
Maior utilização periférica de glicose
+ maior armazenamento de glicogénio nos tecidos
+ diminuição da produção de glicose pelo fígado
Hipoglicémia
Lipólise acentuada (com tendência a cetoacidose)
11ºº Trimestre da gravidezTrimestre da gravidez
Grávidas com diabetes mellitus prévia à gravidez: maissusceptíveis à ocorrência de hipoglicémia e de cetoacidose.
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22ºº e 3e 3ºº Trimestres da gravidezTrimestres da gravidez
Mecanismo poupador de glicose para assegurar o fornecimento de glicose aofeto :
• Aumento da resistência à acção da insulina desencadeado pelo aumento
dos níveis da hormona lactogénica placentária (HLP), estrogénios,
progesterona, prolactina e glicocorticóides ;
• Incremento da degradação da insulina pelo rim materno e pela placenta;
• Aumento da lipólise materna e glicogenólise hepática
Hipoglicemia em jejum
Hiperglicemia pós-prandial
Resistência periférica à insulina comhiperinsulinemia compensadora
Gravidez – efeito diabetogénico
Diabetes mellitus préviaà gravidez (aumentodas necessidades deinsulina para contrariaras hiperglicémias pós-prandiais)
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PPóóss--partoparto A expulsão da placenta induz umadescida abrupta dos níveis dashormonas placentárias
Rapidamente desaparece o
fenómeno de insulino-resistência dos tecidos Pelo 7º -10º dia fica restabelecidoo equilíbrio pré-gravídico entre ainsulina e a glicose
Na mulher que amamenta as necessidades de insulinapermanecem baixas pois a lactação utiliza a glicosematerna. Quando deixa de amamentar restabelece-se oequilíbrio pré-gravídico
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DIABETES E GRAVIDEZDIABETES E GRAVIDEZ
Diabetes gestacional
Diabetes pré-existente
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DIABETES E GRAVIDEZ Glicose materna – principal fonte de
energia utilizada pelo feto A glicose materna atravessa a barreira
placentária – níveis de glicemia fetais
proporcionais aos níveis de glicemiamaterna
A insulina materna não atravessa a
placenta Cerca das 10-12 sem. O feto começa a
segregar a sua própria insulina
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DIABETES GESTACIONALDIABETES GESTACIONAL
-- definidefiniççãoão --É toda e qualquer intolerância aos HCreconhecida ou diagnosticada, pela 1ª vezdurante a gravidez, independentemente
◦ do grau
◦
da necessidade ou não de insulina◦ da sua persistência ou não após a gravidez
◦ da suspeita de diabetes prévia mas não
diagnosticada.
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DIABETES GESTACIONALDIABETES GESTACIONAL
Factores de Risco:Factores de Risco:
• Familiares em 1º grau diabéticos• História de macrossomia fetal > 4 kg
• Idade > 35 anos
• Obesidade com índice de massa corporal > 30kg/m2
• Dois ou mais abortos espontâneos em gestações
anteriores
• História prévia de diabetes gestacional
• Multiparidade > 4 partos
• Presença de glicosúria
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DIABETES GESTACIONAL
- Riscos materno-fetais -Tempo Mãe Feto
Gestação Hipoglicemia AbortoCetoacidose Morte in utero / neonatalHidrâmnios Prematuridade
Pré-eclâmpsia/eclâmpsia Anomalias congénitasAumento de peso Macrossomia/RCIUInfecções
Parto Distócia Traumatismo do parto
Perinatal- Sindroma da membrana hialina
Pos-parto - Obesidade - Hipoglicemia- Hipocalcemia
- Diabetes - Hipomagnesiemia- Trombocitopenia
- Policitémia- HiperbilirrubinemiaCriança - ObesidadeAdulto - Diabetes Mellitus
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Indicações: Todas as grávidas entre as 24 e 28 semanas de gestação
(quando a hormona lactogenica placentária atinge níveismáximos)
No 1º trimestre, em grávidas com factores de risco, devendorepeti-lo entre as 24 e 28 semanas, se for normal
Prova de O’Sullivan
Ingestão de 50 g de glicose / 200 ml de água (não necessita
de jejum prévio) Avaliação da glicemia 1 hora depois
Se o valor é igual ou superior a 140 mg/dl, a prova é positiva
Se positiva PTGO
DIABETES GESTACIONALDIABETES GESTACIONAL
RastreioRastreio -- Prova deProva de OO’ ’ Sullivan Sullivan
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DIABETES GESTACIONALDIABETES GESTACIONAL-- PTGOPTGO
Hora glicemia plasmáticamg/ dl (mmol/l)
0 ≥ 95 (5,3)1 ≥ 180 (10,0)
2 ≥ 155 (8,6)3 ≥ 140 (7,8)
É feita com 100g de glicose em jejum, aos 60’, 120’ e 180 ‘
Se pelo menos 2 valores estivem alterados estabelece-se o
diagnóstico
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Não efectuar o rastreio quando a glicemiaplasmática for:
≥≥≥≥ a 126 mg/dl em jejum (7 mmol/l)
≥≥≥≥ a 200 mg/dl (11,1 mmol/l) a qualquer hora
“Qualquer dos valores é diagnóstico de diabetes”
DIABETES GESTACIONALDIABETES GESTACIONAL
-- RastreioRastreio --
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DIABETES GESTACIONALDIABETES GESTACIONAL
-- PTGOPTGO --
No caso de PTGO negativa com rastreiopositivo, no início da gravidez, repetirPTGO às 24-28 semanas.
No caso de PTGO negativa com rastreiopositivo, às 24-28 semanas, repetir PTGO
às 32 semanas.
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DIABETES GESTACIONALDIABETES GESTACIONAL
-- Rotina P.T.G.ORotina P.T.G.O -- 3 dias antes, dieta livre ( ≥ 150g H.C.)
Jejum 12 horas (10 – 16h) Glicemia e glicosúria de jejum
Ingestão lenta (5 - 10 minutos) de 100g glucosedissolvida em 4 dl de água (+ sumo de 1-2limões e 1-2 pedras de gelo)
Glicemias e glicosúrias aos: 60, 120 e 180minutos após a ingestão
Repouso durante a prova
Abstenção de tabaco e café
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DIABETES GESTACIONALDIABETES GESTACIONAL
PrPréé--natalnatal
Objectivo: Manter os níveis normais e estáveis da glicémia
Na maioria dos casos isto é conseguido com:
Modificação do regime alimentar (apoio de nutricionista)
• Cerca de 200g de hidratos de carbono (HC) por dia• 6-7 refeições , intervalo nocturno não superior a 7h
• Evitar HC com absorção rápida
Programa de exercício físico adequado
A grávida deve ser orientada para pesquisar a glicémia capilar
em jejum e 1 a 2 h após as 3 refeições principais.
Administração de insulina, se necessário, ou antidiabéticos orais
(segundo prescrição médica/protocolo)
As grávidas diabéticas devem ser referenciadaspara unidades de cuidados especializados
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DIABETES GESTACIONALDIABETES GESTACIONAL
PrPréé--natalnatal
Objectivo: vigilância do estado fetal
CTG periódico (o início desta vigilância e a suaperiodicidade é de acordo com o controlo metabólico
materno conseguido e com o aparecimento ou não
de intercorrências materno /fetais
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DIABETES GESTACIONALDIABETES GESTACIONAL
-- PartoParto --
Bem controladas - parto de termo
Antecipado – só por razões obstétricas Assistência ao recém-nascido
programada
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Intervenção de enfermagem
Parto – Via vaginal sempre que possível
Ter em atenção o peso estimado◦ Monitorização da glicémia e insulinoterapia
conforme esquema protocolado
◦ Reforçar a importância da vigilância de saúde
para a mulher e filho. 24
DIABETES GESTACIONALDIABETES GESTACIONAL
-- PartoParto --
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DIABETES GESTACIONALDIABETES GESTACIONAL
PPóóss--partoparto Suspender a administração de insulina, se indicado
Determinação da glicémia (habitualmente os valoresnormalizam após o parto)
6 semanas após o parto ou após suspender o aleitamento a
mulher deve realizar PTGO com 75 g de glicose Informar acerca da possibilidade de vir a desenvolver DG
em gravidez futura (60 a 70%)
Informar a mulher acerca do risco de poder desenvolverDM cerca de 5 a 15 anos após diabetes gestacional - deve
ser motivada a prosseguir vigilância médica adequada
Prevenção da diabetes nos filhos
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DIABETES GESTACIONALDIABETES GESTACIONAL
-- SSííntesentese --MÃE
Durante a gravidez
1. Normoglicemia- jejum ≤≤≤≤ 90 mg/dl- 1h pp ≤≤≤≤ 120 mg/dl
- HbA1c < ao limite do valor
de referência do Lab.2. Aumento de peso ≥≥≥≥ 7 e <<<< 12 kg
Pós-parto – médio e longoprazo
Prevenção:ObesidadeDiabetesHTA
FETO
Durante a gravidez
1. Prevenir- hiperinsulinismo fetal- macrossomia- anomalias fetais
2. Bom desenvolvimento fetalBem-estar in utero e
perinatal
A médio e longo prazoPrevençãoObesidadeDiabetes
HTA
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DIABETES MELLITUSDIABETES MELLITUS
PR PR ÉÉ--EXISTENTEEXISTENTECuidados pré-concepcionais (essenciais para
prevenir/diminuir complicações):
◦ Estabelecer / garantir o controlo glicémico antes da
concepção
◦ Despistar possíveis complicações vasculares da
diabetes (retinopatia e nefropatia diabética)
◦ Avaliar ou treinar em relação à administração da
insulina e ao autocontrolo da glicemia durante a
gravidez
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DIABETES MELLITUSDIABETES MELLITUS
PR PR ÉÉ--EXISTENTEEXISTENTE
Cuidados pré-concepcionais (Cont.)
◦ Alertar para os riscos materno-fetais associados à
doença
◦ Alertar sobre as alterações no controlo da diabetes
durante a gravidez e sobre a necessidade de
acompanhamento por uma equipa multidisciplinar de
saúde
◦ Informar sobre os benefícios da insulinoterapia, da
dieta e do exercício físico no controlo metabólico
durante a gravidez
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DIABETES MELLITUSDIABETES MELLITUS
PR PR ÉÉ--EXISTENTEEXISTENTE
Cuidados durante o período pré-natal, parto e pós-parto:
Semelhantes aos cuidados nadiabetes gestacional
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BIBLIOGRAFIA SUGERIDA BIBLIOGRAFIA SUGERIDA
CAMPOS, Diogo A.; MONTENEGRO, Nuno; RODRIGUES,
Teresa – Protocolos de Medicina Materno-Fetal . 2ª ed. Lisboa:
Lidel, 2008, p. 14 – 15, 174-175
GRAÇA, Luís Mendes – Medicina materno-fetal . 3ª ed. Lisboa:
Lidel, 2005, p. 524 - 536
LOWDERMILK, Deitra L; PERRY, Shannon E. – Enfermagem
na Maternidade. 7ª ed. Loures: Lusodidacta, 2008, p. 708 – 725
PORTUGAL: Direcção Geral da Saúde – Actualização dos
Critérios de Classificação e Diagnóstico da Diabetes Mellitus .Circular Normativa Nº09/DGCG, Data: 04/07/02