Diagnostikk av koronarsykdom

Erik Gjertsen

Sykehuset Buskerud

Vestre Viken HF

Angina pectoris

• Et klinisk syndrom som kjennetegnes av smerter midt i brystet, som kommer ved fysiske eller psykiske belastninger, og som går over etter kort tid i ro eller med nitroglycerin

• Atypisk angina:Brystsmerter med to av de tre kriteriene

• Ikke koronare smerter:Brystsmerter med en eller ingen av de tre kriteriene

Diagnostiske tester

• AEKG

• Stress ekko

• Myokardscintigrafi

• CT-angio

• Koronar angiografi

Koronar angio

• Innstikk i a. radialis i håndleddet eller i

a. femoralis i lysken

• Lokalanestesi

• Man plasserer et kateter selektivt i venstre og høyre koronararterie, og injiserer kontrast

• Man filmer kontrastinjeksjonen i 3-4 ulike plan

• Diameter stenoser på over 50% oppfattes som signifikante

Komplikasjoner

• Allergiske reaksjoner på kontrasten

• Luftembolier

• Hjerneslag

• Skade av koronarkarene (disseksjon)

• Dødsfall

• Alvorlige komplikasjoner oppstår i 1-5 promille av undersøkelsene

• Snaut et dødsfall pr. 1.000 undersøkelser

• Vesentlig høyere komplikasjonsrate hos de eldste

Fordeler

• Man oppfatter koronar angiografi som gullstandarden

• Man kan utføre intervensjon i form av PCI samtidig

• Undersøkelsen er rask å utføre • Kostnaden er akseptabel (om lag 15.000-20.000

for en diagnostisk angio) • Man aksepterer opptil 20% negative

undersøkelser • Kun tilgjengelig ved Regionssykehusene

AKG

• Billig (om lag 2.500 kr)

• Utbredt tilgjengelighet

• Gir svært sjelden alvorlige komplikasjoner

• Man forventer maks 1 dødsfall pr. 10.000 undersøkelser

• Man får en funksjonssvurdering av pasienten, som man ikke får ved angiografi

Krav

• Pasienten må kunne klare en hard fysisk belastning på ergometersykkel

• Symptomene kommer oftest ved tyngre belastninger

• Pasienten må ha et tolkbart ekg

• Ved grenblokk, pacemakerrytme og uttalt venstre ventrikkel hypertrofi får man ingen ischemi diagnostikk

Gjennomføring

• Man belaster pasienten med gradvis økende belasting, og vurdere smerter, ST-senkninger på EKG og eventuelle arytmier

• Det har ingen hensikt å henvise pasienter som ikke kan sykle til en slik undersøkelse

• Obs:Rullestolsbrukere, pasienter med kne eller hofteleddsarthose og innvandrer kvinner

• Spør pasienten:Kan du klare en belastende test på en ergometersykkel?

Treffsikkerhet

Den diagnostiske treffsikkerheten hos en mann som har signifikant koronar sykdom er drøyt 66%

Hos en kvinne er treffsikkerheten lavere, om lag 50%

Man ser også mange falske negative tester hos diabetikere

Man forventer om lag 4-5% falske positive tester, mer hos kvinner enn hos menn

Bayes teorem

• Nytten av en diagnostisk test er helt avhengig av prevalens av sykdom i den gruppen man tester

• Tester man pasienter der prevalensen av signifikant koronarsykdom er 5%, vil man få 12 positive tester pr. 100 undersøkelser

• 10 av disse er imidlertid falske positive tester, og pasienten må gjennomgå en unødvendig angiografi

Etablert koronar sykdom

• Tester man pasienter som har etablert koronarsykdom, med en pre-test sannsynlighet for koronarsykdom på 90%, vil en positiv test øke sannsynligheten for sykdom til 98%

• En negativ test vil bare redusere risikoen for sykdom til 83%

• Testen kan derfor bare brukes til å avgjøre hastegraden av søknaden til angiografi

Intermediær risiko

• AEKG blir derfor en test som er best egnet til å avklare pasienter med en intermediær risiko for koronar sykdom

• Vi mottar årlig flere hundrede søknader om at man ønsker et AEKG for å utelukke koronarsykdom

• En slik formulering blir følgelig helt meningsløs

• Det er pasientens sykehistorie og risikofaktorer som avgjør hvordan pasienten skal håndteres

Intermediær risiko

• Hos pasienter med en pretest risiko for koronarsykdom på 50% vil en positiv test øke sannsynligheten for koronarsykdom til 83%

• En negativ test vil senke sannsynligheten for koronarsykdom til 36%

Påvisning av ischemi

• Sentrale brystmerter med eller uten ekg forandringer

• ST-senkninger av en descenderende type på 2-4 mm

• ST hevninger over 2 mm

• Ventrikkulær arytmi ved økende belastning

Avslutning av test

• Pasienten er utmattet, orker ikke mer, bentrøtthet

• Oppnådd maksimal forventet yte evne i watt

• Oppnådd maksimal puls (210-220 minus alder)

• Sterke brystsmerter

• Betydelig blodtrykksøkning (220-230 mmHg)

• BT fall

Avslutning av test

• ST senkninger på over 2mm med med smerter brystsmerter eller over 4 mm uten smerter (stum ischemi)

• ST hevninger

• Økende antall ventrikulære ekstrasystoler ved økende belastning

• Ventrikkel tachycardi løp (mer en 3 slag i serie)

Observasjon etter avsluttet test

• La pasienten sykle et minutt eller to på lav/ingen belastning

• Observere pasienten på sykkel med overvåkning av BT og ekg i 4 minutter etter avsluttet belastning

• Både smerter og EKG forandringer kan komme 2-3 minutter i ”recovery fasen”

Stress ekko

• Pasienten får et medikament iv som øker hjertefrekvensen

• Man gjør ekko og ser på kontraksjonen i ulike deler av hjertet ved økende hjertefrekvens

• Ved ischemi vil man se at et veggsegment trekker seg dårligere sammen ved en høy hjertefrekvens

• Testen er bedre enn AEKG, og kan brukes hos pasienter som ikke kan sykle

Stress ekko

• Undersøkelsen krever stor erfaring

• Det foreligger en betydelig variasjon av tolkningen av de samme bildene

• I praksis er dette en metode som bare utføres på Regionssykehusene

Myocardscintigrafi

• Pasienten belastes på ergometersykkel, og man gir en radioaktiv isotop iv ved maksimal belastning

• Man lager et bilde av hjertet ved et gammakamera

• Områder uten blodsirkulasjon vil ikke ta opp isotopen

• Man gjentar undersøkelsen i hvile

Myocardcintigrafi

• Infarkter vil fremstå som områder som mangler gjennomblødning både i ro og ved belastning (perfusjonsdefekter)

• Et ischemisk område vil gi en reversibel perfusjonsdefekt, som har blodsirkulasjon i hvile, men ikke ved maksimal belasting

Myocardscintigrafi

• I øvende hender er treffsikkerhetn opp mot 99%

• Man får imidlertid en del svar der man ikke klarer å utelukke ischemi

• Kostnaden er en del større enn ved et AEKG

• Pasienten utsettes for en liten dose radioaktiv stråling

Myocardscintigrafi

• Man vil vanligvis gjøre et vanlig AEKG først • Fordelen med myocardscintigrafi er at man kan

belaste pasienten farmakologisk, hos pasienter som ikke kan sykle

• Man må opplyse om pasienten har signifikant lungesykdom

• Testen er meget nyttig hos pasienter som har et ikke-tolkbart EKG

• Søknaden skal stilles til Isotop laboratoriet eller Nukleærmedisinsk avdeling

CT koronar angiografi

• Relativt ny metode, som så langt har vært forbeholdt Universitetssykehus, noen sentralsykehus og noen private klinikker

• Krever dyre/moderne CT maskiner, og erfarne radiologer for tolkning

• De første maskinene for Vestre Viken er nå innkjøpt, og metoden ble etablert ved Drammen sykehus fra januar 2016

• Foreløpig tar man bare i mot henvisninger fra pasienter som har vært til AKG på Drammen sykehus

CT koronar angiografi

• Tidligere har man vært noe tilbakholdne med å undersøke yngre personer med lav sannsynlighet for koronarsykdom pga. stråledosen og risikoen for utvikling av cancer senere i livet

• Eldre pasienter har ofte mye kalk i koronarkarene, og ender ofte uansett opp med en koronar angiografi

• Aktuelt mellom 30 og 40-60 år

• Pasienten må kunne tåle kontrast og må ofte få betablokker for å få en puls under 60

Koronar angiografi

• Man har nå undersøkt ca. 70 pasienter med denne teknikken i Drammen

• Man ønsker et volum på 200 før man gjør metoden allment tilgjengelig

• Ny flash teknikk gjør at stråledosen hos en pasient under 100 kg med puls under 60, blir så liten at den nesten er neglisjerbar