Dieulafoy de Duodeno
Relato de Caso e Revisão
Surinder S Rana, et al. JOP. J Pancreas (Online) 2010 May 5; 11(3):266-269.
Introdução
• A lesão de Dieulafoy (exulceração simples, aneurismo cirsóide, vaso submucoso calibroso persistente), é uma causa pouco usual de hemorragia digestiva
• Potencialmente grave
• Representa 5% das hemorragias altas
• Pode ocorrer em qualquer nível do TGI
Introdução
• A localização mais frequente é o estômago (64 a 82%), nos 6 cm proximais da pequena curvatura
• O duodeno é o segundo sítio (14 a 18%), a maioria no bulbo (53%), terceira porção (29%), e junção da primeira e segunda porção (18%)
• A localização periampular é rara.
Relato de caso
• Mulher de 52 anos, com história de melena intermitente há 6 meses, sem dor.
• Recebeu neste período múltiplas transfusões de sangue.
• EDA e colonoscopia normais, sendo encaminhada para cápsula endoscópica.
Relato de caso
• Exame clínico normal, exceto por discreta palidez.
• Hemograma sugestivo de anemia por deficiência de ferro.
• Plaquetas normais.
• Coagulograma normal.
• Funções renal e hepática normais.
• Ultrassom do abdome normal.
Relato de caso
• Preparo com polietilenoglicol
• Cápsula endoscópica após noite de jejum
• Presença de sangue vivo no jejuno proximal.
• A papila maior não foi identificada com a cápsula
Relato de caso
• Realizada então enteroscopia, mostrou sangue vivo no duodeno distal e jejuno proximal
• Nenhuma lesão foi identificada.• O enteroscópio foi retirado e introduzido um
endoscópio de visão lateral• Foi localizado sangue vivo ao lado da papila• Com uma cânula a lesão foi lavada e mostrou
extravasamento de sangue e um defeito puntiforme na região periampular.
Relato de caso
• Não se identificava úlcera ou lesão sugestiva de Dieulafoy.
• A hemostasia foi realizada com injeção de adrenalina.
• Houve novo sangramento dois dias depois.
• Nova endoscopia com aparelho de visão lateral mostrou sangramento vivo periampular, que foi controlado com clipe
Relato de caso
• Assintomático por 1 semana, houve outro episódio de sangramento
• Realizado angiografia de urgência
• Cateterismo seletivo da mesentérica superior
Arteriografia seletiva
• Área vascular anormal na segunda porção duodenal, a partir da gastroduodenal
Relato de caso
• Como o vaso era muito fino não foi possível chegar seletivamente para embolizar.
• Foi submetido à cirurgia, ligadura do vaso anômalo.
• Pós operatório sem intercorrências.
• Assintomático e sem recorrências após 18 meses.
Discussão
• O duodeno é o segundo sítio de frequência do Dieulafoy.
• A suprimento duodenal consiste de artérias terminais.
• Lesões peri-ampulares são raras, difíceis de diagnosticar
• Podem ser necessárias endoscopias de repetição para o diagnóstico
• As lesões podem ser imperceptíveis, sangrar de forma intermitente, ou com coágulo recobrindo
Discussão
• A hemostasia endoscópica é o tratamento de escolha, nas lesões endoscopicamente acessíveis
• Mais de 90% de efetividade• Métodos:
1) Monoterapia com injeção de epinefrina, esclerosante, álcool, cola, salina hipertônica; ou com métodos térmicos.
2) Combinação de métodos
Discussão
• Outras medidas: ligadura elástica ou clipes.• Eco endoscopia pode mostrar artéria pulsátil
submucosa, e pode direcionar o tratamento endoscópico
• Angiografia pode ser usada, apesar de alguns estudos mostrarem altas taxas de ressangramento
• A cirurgia é o último recurso, sendo necessária entre 3 e 16%
Discussão
• A cápsula endoscópica tem melhorado a identificação de pequenas lesões intestinais
• Útil em sangramentos GI ocultos• Só visualiza a papila maior entre 10,4 e
43,6%• Cápsula endoscópica negativa não exclui
doenças do delgado, principalmente peri-ampulares
Discussão
• Neste caso, de qualquer forma, a cápsula mostrou sangue vivo no delgado proximal, auxiliando a localizar topograficamente o sangramento.
Recommended