UNIVERSIDADE CANDIDO MENDES
PÓS-GRADUAÇÃO “LATO SENSU”
AVM FACULDADE INTEGRADA
A RELAÇÃO ENTRE O TDHA, AS FUNÇÕES EXECUTIVAS, O
COMPROMETIMENTO FUNCIONAL E A NEUROCIÊNCIA
Por: Tânia Eliza Nascimento de Almeida
Orientador
Marta Relvas
Rio de Janeiro
2014
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UNIVERSIDADE CANDIDO MENDES
PÓS-GRADUAÇÃO “LATO SENSU”
AVM FACULDADE INTEGRADA
A RELAÇÃO ENTRE O TDHA, AS FUNÇÕES EXECUTIVAS, O
COMPROMETIMENTO FUNCIONAL E A NEUROCIÊNCIA
Apresentação de monografia à AVM Faculdade Integrada,
como requisito parcial para obtenção do grau de especialista
em Neurociência Pedagógica Por: Tânia Eliza Nascimento de
Almeida.
FOLHA DE ROSTO
AGRADECIMENTOS
A Deus em primeiro lugar, por estar presente em
todos os momentos da minha vida, aos
familiares e amigos.
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho de pesquisa, a todos
aqueles que de forma direta ou indireta,
contribuíram para que tudo fosse realizado.
RESUMO
Este trabalho tem como tema as correlações entre TDAH, funções
executivas, comprometimento funcional, e avaliação neuropsicológica. O TDAH é
uma patologia complexa e heterogênea que pode manifestar-se na vida dos
indivíduos de diferentes formas. Ainda assim, há um aspecto que estará presente
em todos os casos: o comprometimento funcional, que pode ser entendido como
uma série de dificuldades que o portador de TDAH costuma apresentar em
situações complexas de seu cotidiano. A importância de se estudar as relações
entre TDAH e funções executivas, esta no fato de que a presença de
comprometimento das funções executivas na vida de um portador de TDAH pode
contribuir para uma piora significativa do comprometimento funcional do
indivíduo. Assim, o presente trabalho tem como objetivo inicial investigar como os
sintomas de TDAH, por si só, podem gerar comprometimento funcional, para em
seguida entendermos o que caracteriza um comprometimento de funções
executivas e como este pode se associar ao TDAH. O objetivo final do trabalho é
estudar como a avaliação neuropsicológica das funções executivas pode auxiliar
a avaliação diagnóstica do TDAH. Para tanto foi elaborada uma pesquisa
bibliográfica, a partir de livros didáticos e artigos científicos das áreas da
Neurociência, Neuropsicologia e da Neuropsiquiatria.
Palavras chave: TDHA, funções executivas, comprometimento funcional e
neurociência.
METODOLOGIA
O presente trabalho teve como base de produção a bibliografia de
autores na área da neurociência, neuropsicológica e neuropsiquiatria com o intuito
de pesquisar as relações entre o TDAH, as funções executivas e o
comprometimento funcional. Os principais autores citados neste trabalho são:
Bastos, Dalgalarrond, Fuentes, Goldberg Mattos, Coutinho, Kelly, Rohde, Sodock
Kelly, d, Goldberg ente outros.
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO ...................................................................................................................................... 8
CAPÍTULO I ......................................................................................................................................... 10
CAPÍTULO II ....................................................................................................................................... 20
CAPÍTULO III ...................................................................................................................................... 32
CONCLUSÃO ..................................................................................................................................... 43
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA ....................................................................................................... 46
ÍNDICE ................................................................................................................................................. 49
8
INTRODUÇÃO
O TDAH é uma patologia de base neurobiológica de alta complexidade
clínica, caracterizada por umas várias manifestações. Segundo o DSM-IV o
transtorno na vida do indivíduo pode variar muito de caso para caso, podendo a
impulsividade prevalecer na vida de uns, a desatenção e desorganização na vida
de outro. Independente dos sintomas que o indivíduo possa apresentar com
maior freqüência e intensidade, uma coisa é certa: o comprometimento funcional
sempre estará presente.
Comprometimento funcional è um conceito que pode ser entendido como
uma série de dificuldades que o portador de TDAH costuma apresentar em
situações que demandam planejamento, organização, sustentação da atenção,
persistência, dentre outros processos, que em sua maioria representam o que se
convencionou de chamar de funções executivas. Subjacente ao funcionamento
destes processos executivos pode identificar a participação de um conjunto de
redes neurais distribuídas em regiões cerebrais que entram em ação no momento
em que o indivíduo vivencia uma determinada situação, isto já é possível graças
aos avanços nas técnicas de neuroimagem. Sendo possível identificar não
somente as conexões estruturais, como também, mais recentemente, as
conexões funcionais.
Graças às pesquisas realizadas nessa área está sendo possível identificar
diferenças entre a ativação cerebral de indivíduos portadores e não-portadores de
TDAH. Tais pesquisas ajudam a compreender a complexidade e a especificidade
das manifestações apresentadas pelos portadores do transtorno, é também
fornecer base para a elaboração de estratégias terapêuticas mais focadas e
projetos educativos direcionados aos portadores deste transtorno.
Em função disso, um dos objetivos deste trabalho será o de investigar
como o funcionamento inadequado de circuitos neurais distintos pode estar
relacionado a determinadas manifestações comportamentais, que costumam ser
responsáveis por diferentes tipos de comprometimento funcional. Para tanto ser
9
elaborada uma pesquisa bibliográfica baseada em artigos científicos, livros
didáticos fundamentados na perspectiva da Neurociência, Neuropsicológica e da
Neuropsiquiatria.
No primeiro capítulo, serão apresentadas as características gerais do
respectivo transtorno como, seus aspectos genéticos e neurobiológicos, e os
critérios diagnósticos oficiais, que servirão de base para dar prosseguimento ao
objetivo geral deste trabalho que é o de investigar como os sintomas da síndrome
podem se manifestar na vida de um indivíduo e como estes podem se associar a
um prejuízo funcional.
No segundo capítulo faremos uma análise das funções executivas e dos
circuitos neurais subjacentes a estas. Pretende-se com isso investigar se o mau
funcionamento destes circuitos pode estar associado aos padrões
comportamentais típicos do TDAH que costumam implicar em comprometimento
funcional.
No terceiro capítulo apresentaremos instrumentos que podem auxiliar a
avaliação diagnóstica do TDAH. O objetivo desta última e a investigação das
funções executivas, buscando entender em que medidas a identificação ou não
de déficits em funções executivas podem contribuir para a avaliação diagnóstica
do TDAH.
O presente estudo pretende mostrar a necessidade de os profissionais da
saúde e da educação, que forem desenvolver qualquer tipo de trabalho com um
portador de TDAH, conhecerem as relações entre TDAH e funções executivas,
para que possam desenvolver um trabalho com mais chances de sucesso, seja
ele terapêutico ou educacional.
10
CAPÍTULO I
CARACTERIZANDO O TRANSTORNO DO DÉFICIT DE ATENÇÃO E
HIPERATIVIDADE E SUA MANIFESTAÇÃO
1.1 Aspectos genéticos do TDAH
Na literatura científica estão disponíveis inúmeros estudos que foram
desenvolvidos com o intuito de investigar o nível de hereditariedade do TDAH. As
pesquisas realizadas demonstram de maneira consistente “uma recorrência
familial significante para este transtorno”. Alguns pesquisadores chegaram a
estimar uma taxa de herdabilidade como sendo em torno de 0,70. (ROHDE;
HALPERN, 2004)
Estudos com gêmeos idênticos ou univitelinos são os que mais fortemente
comprovam o peso da ação genética nesta síndrome. Nestes casos estima-se
uma taxa de herdabilidade de 80% que pode atingir os 92%. (DOMINGUES,
2007; ROHDE; HALPERN, 2004)
De acordo com Domingues (2007) a chance do TDAH se manifestar em
irmãos de portadores “aumenta de cinco a sete vezes mais do que em famílias
não afetadas”.
1.2 Aspectos neurobiológicos do TDAH
A base orgânica deste transtorno torna-se cada vez mais evidente com os
avanços das pesquisas na área. Existem inúmeras publicações disponíveis no
meio científico que já conseguiram demonstrar correlações entre alguns aspectos
comportamentais e seus respectivos componentes orgânicos. (ROHDE; RIESGO,
2004)
11
Rohde e Riesgo (2004) dividem as bases neurobiológicas do TDAH em 3
aspectos distintos para facilitar a explicação de como cada aspecto interfere de
maneira particular no funcionamento dos portadores da síndrome. Os aspectos
são: 1) imaturidade cerebral (visão neuromaturacional); 2) participação de
neurotransmissores específicos (visão neuroquímica); 3) sistemas atencionais
anterior e posterior (visão anátomofuncional).
A imaturidade cerebral pôde ser identificada através de estudos de
neuroimagem estrutural. Através desta pôde-se constatar diferenças entre o
processo de crescimento dos volumes intracerebrais dos portadores e dos não
portadores de TDAH. Este processo segue um curso paralelo em ambos os
grupos, a diferença está no volume alcançado das estruturas intracerebrais, que
é sempre menor no caso das crianças portadoras da síndrome. (ROHDE;
RIESGO, 2004)
Além das técnicas de neuroimagem, exames neurológicos também são
capazes de demonstrar a existência de alterações no processo
neuromaturacional dos portadores de TDAH, estando estas relacionadas a
determinadas regiões no cérebro. Como é o caso do córtex motor primário,
localizado no lobo frontal, região que se associa a alguns dos processos
responsáveis pelo controle motor. Tal controle só se torna possível por volta dos
4 ou 5 anos de idade, faixa etária que coincide com a mielinização da região pré-
frontal. (ROHDE; RIESGO, 2004)
O Exame Neurológico Evolutivo (ENE), que dentre outras funções, avalia o
controle da atividade motora ampla e dos impulsos é um instrumento útil para
identificar estes tipos de alterações. Os resultados deste exame comprovam uma
“defasagem” nas provas de equilíbrio estático e de persistência motora em
crianças com TDAH, comparando-as com as demais. Esses resultados apontam
existência de um fenômeno de lentificação do curso maturacional da região pré-
frontal. (ROHDE; RIESGO, 2004)
Em relação às alterações nos sistemas de neurotransmissores, “estudos
indicam principalmente o envolvimento das catecolaminas, em especial da
12
dopamina e noradrenalina”. (ROHDE; HALPERN, 2004) De acordo com
Domingues (2007), os portadores de TDAH apresentam uma deficiência nos
genes responsáveis pela elaboração ou captação do neurotransmissor inibitório
chamado dopamina, que costuma estar associada a sistemas responsáveis pela
sensação de prazer e às situações que envolvem gratificação, podendo esta ser
tardia ou imediata.
A menor disponibilidade deste neurotransmissor no meio interno pode,
portanto, gerar no indivíduo um estado de insatisfação e/ou desprazer. Algo que
costuma ser observado em portadores de TDAH, e que pode ajudar a explicar a
existência de um padrão comportamental instável, que pode ser caracterizado
pela busca incessante por novidades, que aparecem como alternativas de
amenizar essa sensação de tédio.
Esta alteração no sistema dopaminérgico também ajuda a explicar as
constantes mudanças de foco, característica comum aos portadores de TDAH, já
que a dopamina é um importante inibidor, podendo funcionar como um filtro que
seleciona a entrada dos diversos estímulos do meio, ajudando a bloquear a
percepção de estímulos detratores, que divergem do foco principal que deve ser
mantido. (ROHDE; RIESGO, 2004).
De acordo com Domingues (2000), uma das funções da dopamina é a de
inibir e modular a atividade de neurônios que intervêm principalmente nos
movimentos e nas emoções. Sendo assim, sua menor disponibilidade no meio
interno acaba dificultando a inibição comportamental, conceito descrito pela
autora como “a capacidade de sustar um determinado comportamento [ou um
pensamento] quando o meio ou as circunstâncias assim o exigem”. Esta
capacidade de administrar os pensamentos, emoções, desejos e motivações
momentâneas, de acordo com as exigências do meio, costuma estar prejudicada
em portadores de TDAH, levando-os a aderir com maior freqüência a
comportamentos imediatistas.
13
1.3 Critérios diagnósticos do TDAH
Os critérios diagnósticos são importantes porque somente através destes
pode-se estabelecer a presença ou ausência de um determinado transtorno
psiquiátrico.
O Manual Diagnóstico e Estatístico dos Transtornos Mentais (DSM-IV) é
um modelo de referência mundialmente utilizado que disponibiliza os critérios
diagnósticos dos transtornos mentais. Sendo estes reconhecidos e estabelecidos
pela Associação Americana de Psiquiatria.
O TDAH é descrito por este manual como uma síndrome caracterizada
pela presença de seis ou mais sintomas de desatenção e/ou hiperatividade, “que
persistam por pelo menos 6 meses, em grau mal-adaptativo e inconsistente com
o nível de desenvolvimento.” O indivíduo pode apresentar um quadro clínico
completo ou parcial dos sintomas da série. O quadro clínico completo é
caracterizado pela presença de ambos os sintomas de desatenção e de
hiperatividade/impulsividade em número significativo – isto é, seis ou mais
sintomas de cada dimensão. Enquanto o quadro parcial é caracterizado pelo
predomínio de sintomas de desatenção (subtipo desatento) ou de
hiperatividade/impulsividade (subtipo hiperativo/impulsivo). Estes dois subtipos
foram descritos a partir da constatação, tanto na clínica, quanto em pesquisas, da
existência de indivíduos que apresentavam predominância de um ou de outro
padrão de sintomas. (DSM-IV, 1995)
A seguir estão descritos os 9 sintomas de desatenção de acordo com o
DSM-IV (1995): (a) freqüentemente deixa de prestar atenção a detalhes ou
comete erros por descuido em atividades escolares, de trabalho ou outras; (b)
com freqüência tem dificuldades para manter a atenção em tarefas ou atividades
lúdicas; (c) com freqüência parece não escutar quando lhe dirigem a palavra; (d)
com freqüência não segue instruções e não termina seus deveres escolares,
tarefas domésticas ou deveres profissionais (não devido a comportamento de
oposição ou incapacidade de compreender instruções); (e) com freqüência tem
dificuldade para organizar tarefas e atividades; (f) com freqüência evita, antipatiza
14
ou reluta a envolver-se em tarefas que exijam esforço mental constante (como
tarefas escolares ou deveres de casa); (g) com freqüência perde coisas
necessárias para tarefas ou atividades (por ex. canetas, livros ou outros
materiais); (h) é facilmente distraído por estímulos alheios à tarefa; (i) com
freqüência apresenta esquecimento em atividades diárias.
Os sintomas de hiperatividade-impulsividade, de acordo com o DSM-IV
(1995) são: (a) freqüentemente agita as mãos ou os pés ou se remexe na
cadeira; (b) freqüentemente abandona sua cadeira em situações nas quais se
espera que permaneça sentado; (c) freqüentemente corre ou escala em demasia,
em situações nas quais isto é inapropriado (em adolescentes e adultos, pode
estar limitado a sensações subjetivas de inquietação); (d) com freqüência tem
dificuldade para brincar ou se envolver silenciosamente em atividades de lazer;
(e) está freqüentemente agitado ou muitas vezes age como se estivesse "a todo
vapor"; (f) freqüentemente fala em demasia; (g) freqüentemente dá respostas
precipitadas antes de as perguntas terem sido completadas; (h) com freqüência
tem dificuldade para aguardar sua vez; (i) freqüentemente interrompe ou se mete
em assuntos de outros (por ex., intromete-se em conversas). (DSM-IV, 1995)
Esses indivíduos podem apresentar dificuldades para organizar tarefas e
atividades (Critério A1e); geralmente evitam ou têm forte antipatia por atividades
que exigem dedicação ou esforço mental prolongado ou que exigem organização
ou concentração (por ex., trabalhos burocráticos) (Critério A1f); os hábitos de
trabalho freqüentemente são desorganizados e os materiais necessários para a
realização da tarefa com freqüência são espalhados, perdidos ou manuseados
com descuido e danificados (Critério A1g); estímulos irrelevantes tornam-se
propensos detraídos e acabam prejudicando o andamento das tarefas (Critério
A1h); esquecimentos tanto de objetos pessoais como de compromissos são
freqüentes, (Critério A1i); podem apresentar dificuldades de prestar atenção a
detalhes, por exemplo, ao longo de instruções verbalizadas; em conversas
espontâneas tendem a se dispersar com mais facilidade e a realizar mudanças
repentinas de assunto; a hiperatividade pode manifestar-se por falar em excesso
(Critério A2f); a impulsividade pode manifestar-se como impaciência, como
respostas precipitadas, antes de as perguntas terem sido completadas (Critério
15
A2g), dificuldade para aguardar a vez (Critério A2h) e interrupção freqüente ou
intrusão nos assuntos de outros (Critério A2i). (DSM-IV, 1995)
O critério B do DSM-IV reforça a importância de investigar a presença dos
sintomas na história de vida do indivíduo. Este deve ser capaz de relatar na
entrevista clínica exemplos de situações por ele vivenciadas a partir dos 7 anos
de idade, onde ele já percebia a presença dos sintomas. (DSM-IV, 1995)
O critério C do DSM-IV determina que os sintomas devem estar presentes
em duas ou mais esferas de vida do indivíduo. (DSM-IV, 1995)
O critério D associa os sintomas à presença de comprometimento funcional
significativo, o qual deve ser constatado em mais de um contexto de vida. (DSM-
IV, 1995)
Os critérios C e D reforçam a importância de se investigar a presença dos
sintomas de maneira mais aprofundada. Esta investigação detalhada deve ser
priorizada na clínica. Podendo ser efetivada através de questionários entregues
ao próprio indivíduo e às pessoas de seu convívio. O clínico também pode
solicitar na entrevista com familiares exemplos reais de como ele se comporta
nos variados contextos de sua vida.
O critério de exclusão (E) especifica que os sintomas de desatenção e/ou
hiperatividade/impulsividade não podem ser mais bem explicados pela presença
de outros transtornos mentais. Tampouco podem cursar com um Transtorno
Invasivo do Desenvolvimento, Esquizofrenia ou outro Transtorno Psicótico. (DSM-
IV, 1995)
Vivemos um momento marcante, o advento do lançamento do novo Manual
Diagnóstico o DSM-V, que segundo o médico brasileiro Luis Augusto Rohde
(2013), participante direto do processo de revisão do DSM-IV e elaboração do
DSM-V, no artigo intitulado “Uso da Neurociência Próximo Desafio dos
Psiquiatras” publicado pelo jornal A Folha de São Paulo, houve, por parte do
comitê uma grande preocupação na reformulação dos critérios de diagnósticos
16
para TDAH por conta da possibilidade do aumento da prevalência do transtorno
no novo protocolo diagnóstico. Segundo ele houve duas modificações no DSM-V
que pode impactar na prevalência do transtorno.
A primeira foi com relação ao início dos sintomas. O DSM-IV exigia que
prejuízos funcionais causados pelos sintomas do TDAH estivessem presentes na
vida do indivíduo antes dos 7, anos como vimos, para se fazer um diagnóstico.
Porém segundo o artigo existe um grupo significativo de crianças, principalmente
aquelas com predomínio da desatenção sobre a hiperatividade e impulsividade,
nas quais os sintomas só ficam evidentes quando entram na escola, porque é na
sala de aula que existe uma demanda atencional mais clara.
Segundo Rohde (2013), o que acontece é que mesmo com essas crianças
tendo um quadro de TDAH com predomínio de desatenção, mesmo tendo um
perfil de comorbidade similar, mesmo tendo prejuízos na vida tão grande quanto
aquelas que manifestavam sintomas antes de sete anos, mesmo tendo respostas
similares ao tratamento, mesmo tendo histórias de famílias similares, elas
acabam ficando de fora do diagnóstico do TDAH, para ele quando se faz o
diagnóstico em adulto, é muito difícil que um adulto de 40 anos se lembre
exatamente se tinha ou não sintomas antes dos 7 anos. No DSM-V o que o
comitê fez foi deslocar a idade mínina de início dos sintomas de 7 para 12 anos.
Rohde (2013), explica que a segunda alteração está relacionada à
possibilidade prevista pelo DSM-IV de excluir o diagnóstico do TDAH quando a
criança é diagnosticada também com autismo ou outros tipos de transtornos
globais do desenvolvimento (TGD).
1.4 A manifestação do TDAH
Pesquisas do TDAH Infantil (2013) indicam que a hiperatividade é o
problema mais comum e persistente da infância, pois não tem cura e necessita
um prolongado tratamento e uma observação diária desde a infância até a
adolescência. Toda criança enfrenta dificuldades comuns em sua infância, no
entanto, uma criança hiperativa possui essas mesmas dificuldades de forma
17
ampliada: desatenção, agitação, excesso de atividade, emotividade,
impulsividade e baixo limiar de frustração. Tudo isso afeta diretamente a criança
e o mundo em que ela está inserida. A hiperatividade pode ser resultado de
ansiedade, frustração ou depressão. A hiperatividade não deve ser generalizada
ou confundida com uma simples característica da idade, pois uma criança pode
sim ser desatenta ou muito ativa sem necessariamente ser hiperativa. Assim
sendo, a hiperatividade pode ser considerada como um distúrbio de interação.
A transição da adolescência para a idade adulta costuma trazer inúmeras
mudanças para a rotina de vida do jovem. Ao ampliar seu leque de
possibilidades, novas perspectivas de futuro irão surgir.
Este posicionamento frente a um futuro incerto, repleto de novas
possibilidades, pode propiciar o surgimento de sentimentos ambíguos como
alegria/esperança e medo/insegurança. O problema surge quando uma visão
romântica se associa a uma forma de escapismo, o que acaba contribuindo para
o distanciando do indivíduo da realidade concreta. Esta saída fantasiosa, por
mais tranqüilizante que seja, pode acabar trazendo prejuízos em longo prazo, que
superam a sensação imediata de alívio, que é passageiro e não resolve a
situação a qual se evita. Portanto, por mais dura que seja a realidade que o
indivíduo está vivenciando, esta deve ser encarada de maneira objetiva, a partir
de uma busca concreta de resolução de problemas. Mas para conseguir isso, o
indivíduo de visão romântica precisa desenvolver antes a “capacidade de abrir
mão da fantasia das possibilidades ilimitadas”. (SADOCK; SADOCK, 2007) Esta
se associa à capacidade de abrir mão de prazeres imediatos, que também podem
acabar trazendo mais prejuízos do que ganhos em longo prazo.
A preferência por prazeres imediatos e a dificuldade de se engajar em uma
tarefa ao longo do tempo que exige dedicação e persistência para obter um
ganho maior no futuro é uma característica comum aos portadores de TDAH, pois
estes costumam apresentar certa aversão a atividades mais extensas, que
implicam em um maior tempo de espera e um maior esforço para se obter uma
recompensa. (KELLY et. al. 2007)
18
Esse impulso imediatista pode, ocasionalmente, se tornar destrutivo.
Como, por exemplo, nos casos em que pessoas deixam suas famílias para ter
casos sexuais com parceiros mais jovens ou quando um indivíduo abandona sua
carreira para buscar aventuras momentâneas. (SADOCK; SADOCK, 2007)
O que se observa em pesquisas, é que a capacidade de suprimir desejos
momentâneos favorece a conquista de reconhecimento profissional, assim como
a manutenção de relações interpessoais harmônicas.
Entende-se com isso, que na maioria das situações, como por exemplo,
àquelas presentes no ambiente de trabalho, o comportamento de adiar tarefas
(procrastinação) e a dificuldade em permanecer em uma mesma tarefa, como as
que envolvem rotinas monótonas, características comuns aos portadores de
TDAH, associam-se a mais prejuízos do que ganhos. Podendo levar o indivíduo a
uma “insatisfação consigo mesmo e com o trabalho, insegurança, menor
autoestima, raiva e ressentimento por ter de trabalhar”, dentre outras queixas.
(SADOCK; SADOCK, 2007)
1.5 A importância do estabelecimento de um diagnóstico quanto à elaboração de um tratamento
Dalgalarrondo (2008) explica que os diagnósticos são constructos
fundamentais para o trabalho científico, pois “possibilita a comunicação mais
precisa entre profissionais e pesquisadores”. Auxiliando também na prática
clínica, já que a partir deste pode-se estabelecer “ações terapêuticas e
preventivas mais eficazes”.
Segundo Dalgalarrondo (2008) o estabelecimento de diagnóstico não
implica em um negligenciamento das particularidades de cada indivíduo. Pelo
contrário, o processo diagnóstico é caracterizado por uma relação permanente
entre o particular e o universal. Encontra-se aqui uma inter-relação entre o geral,
que agrupa as características comuns a um determinado quadro patológico, e o
19
específico, que é a manifestação particular dos sintomas de uma patologia ampla
na vida de um indivíduo específico.
Portanto, mesmo nos casos onde dois indivíduos da mesma faixa etária,
escolaridade, nível social e cultura, apresentam o mesmo transtorno, a
manifestação deste em suas vidas ocorrerá sempre de maneira distinta. O que
reforça a importância de uma avaliação diagnóstica aprofundada, pois através
desta pode-se identificar a maneira particular pela qual o indivíduo vivencia os
sintomas em sua vida; facilitando também a identificação das áreas nas quais ele
vivencia maiores dificuldades.
É importante entender o ponto de vista do indivíduo sobre a presença dos
sintomas em sua vida, para que possam ser discutidas com ele as possíveis
relações entre a manifestação dos sintomas e os diferentes tipos de
comprometimento funcional que ele possa estar vivenciando. Esta psicopedagogia
facilita investigação e possibilita a identificação das situações nas quais ele observa
a presença de maiores dificuldades executivas. Identificar as situações é importante,
pois estas estarão diretamente relacionadas às respostas de humor e à ativação de
crenças, que podem ser prejudiciais como as crenças de incapacidade. Entendendo
que a presença de certas dificuldades na vida do indivíduo costuma reforçar as
crenças de incapacidade e impotência. Esse processo pode se tornar um ciclo
vicioso de retroalimentação de ambas as partes, entre as crenças e as dificuldades
que as ativam. O que prejudica ainda mais o funcionamento do indivíduo.
Aumentando a necessidade de trabalhar estas questões relacionadas ao
autoconceito em terapia, a partir da psicopedagoga e a elaboração de um
tratamento particularizado, voltado para atender as reais necessidades do indivíduo.
Com o objetivo de diminuir o sofrimento e de aumentar a capacidade deste sujeito
de lidar com suas crenças, expectativas e dificuldades de maneira produtiva.
20
CAPÍTULO II
CORRELAÇÕES ENTRE FUNÇÕES EXECUTIVAS E
TDAH
2.1 Caracterizando as funções executivas
Segundo GOLDBERG, (2002) MATTOS e COUTINHO, (2007) a região pré-
frontal do encéfalo é uma região de extrema importância funcional, pois à medida
que recebe conexões de diversas áreas do cérebro, favorece o aparecimento de
uma rede neural associada a funções cognitivas mais complexas, que atuam
como um gerente cerebral. Esta rede neural não se limita a região pré-frontal,
estendendo-se por vastas regiões do cérebro, sendo constituída por circuitos
neurais distintos, estando estes relacionados aos diferentes processos que são
responsáveis por focalizar, direcionar, regular, gerenciar e integrar funções
cognitivas, emoções e comportamentos. Estes processos estão englobados em
uma categoria mais ampla: as chamadas funções executivas. Estas funções
permitem que o indivíduo desempenhe ações voluntárias, independentes,
autônomas, auto-organizadas e orientadas para uma meta específica. (MATTOS;
COUTINHO, 2007)
As funções executivas são demandadas em situações mais complexas
e/ou inusitadas, onde não se tem uma resposta imediata do que pode ser feito.
(STRAUSS; SHERMAN; OTFRIED, 2006). Tais situações demandam um maior
esforço e um maior gasto de energia, pois o organismo estará engajado em uma
busca ativa de possíveis saídas, através de elaborações mentais múltiplas.
Dentre as quais podemos citar o pensamento prospectivo, que representa a
integração dos três tempos: presente, passado e futuro, tendo em vista que as
projeções para o futuro envolvem associações (que acontecem no aqui e agora)
com conhecimentos adquiridos em experiências passadas. Estes conhecimentos
21
costumam ser resgatados dos arquivos da memória por apresentarem
características similares com a situação atual, pois como Hebb propôs de acordo
com Nicolelis (2011) nenhum estímulo sensorial é processado sem ser
comparado com as predisposições e expectativas internas do cérebro,
construídas arduamente ao longo de incontáveis encontros com outros eventos
similares e não tão similares. O pensamento prospectivo favorece a imaginação
de cenários futuros e a elaboração de previsões. A partir deste o indivíduo pode
elaborar alternativas de ação, e estipular um conjunto de conseqüências que
possam decorrer destas. Momento que costuma envolver um levantamento de
prós e contras e que serve como suporte para os processos de planejamento e
tomada de decisão.
Goldberg (2002) divide o processo de tomada de decisão em dois tipos.
Segundo ele, na escola, nos são dados problemas e devemos encontrar as
respostas corretas. Geralmente existe apenas uma resposta correta. A resposta
está oculta. A questão é nítida. Este tipo de situação envolve um tipo de tomada
de decisão que o autor chama de tomada de decisão verídica. No entanto, estas
representam a minoria das situações do cotidiano, nas quais não costuma haver
uma única maneira correta de agir. Estas situações complexas e ambíguas
envolvem o que o autor chama de ‘tomada de decisão adaptativa.
Neste último caso, Goldberg (2002) propõe que se deve tentar
desambigüizar a situação, o que significa reduzir a situação a uma questão que
tem uma única resposta correta, ou seja, destrinchar a situação em mínimos
detalhes. Esta idéia baseia-se no fato de que é mais fácil enxergar uma solução
para uma parte delimitada e simplificada do que para o problema como um todo,
que é muito mais complexo.
Depois de a situação já ter sido destrinchada e reduzida em partes, entra
em questão o por onde começar. A análise minuciosa das partes pode auxiliar o
estabelecimento de prioridades e metas; a estipulação de prazos para cada meta;
o planejamento do seqüenciamento de ações; a elaboração de uma projeção de
expectativas do que se pode alcançar, além de um levantamento sobre as
possíveis intercorrências que podem vir a aparecer no meio do caminho. Esta
22
elaboração prévia, anterior à execução aumenta as chances de êxito em qualquer
empreendimento.
Já na etapa de execução, existem outros tipos de precauções que devem
estar presentes para diminuir os riscos de insucesso. O indivíduo deve ter em
mente a importância de avaliar continuamente a eficácia de suas ações, ou seja,
se estas estão indo na direção do objetivo pretendido ou não. Este
monitoramento constante do que está sendo feito, envolve um levantamento das
barreiras que foram identificadas no caminho. As quais demandam do indivíduo
esforço, perseverança e flexibilidade para elaborar novas estratégias de ação, a
partir do que se aprendeu com a experiência. (MALLOY-DINIZ ET. AL., 2010)
A execução de algumas destas etapas acima descritas pode ser
prejudicada quando há na vida de um indivíduo a presença de um quadro que
levou o nome de Síndrome Disexecutiva. De acordo com Mattos e Coutinho
(2007) esta Síndrome é caracterizada pela presença de:
Uma ou várias dificuldades práticas que impactam o cotidiano, como comprometimento da atenção sustentada, dificuldade em iniciar tarefas, empobrecimento da estimativa de tempo, dificuldade de alternar de uma tarefa para outra ou lidar concomitantemente com distintas tarefas que variam em grau de relevância e prioridade, déficits no controle de impulsos e impaciência, problemas de planejamento, distração, pouco insight, inquietação, problemas para recuperar uma seqüência cronológica, problemas de inibição de resposta e labilidade motivacional.
Algumas destas características que descrevem esta Síndrome
Disexecutiva, também são descritas como características dos portadores de
TDAH, como por exemplo, o comprometimento da atenção sustentada, distração,
inquietação, impaciência, déficits no controle dos impulsos, dificuldades de lidar
com tarefas que variam em grau de prioridade (MATTOS, ABREU, GREVET,
2003). Mas apesar desta forte associação entre ambos os quadros, não é regra a
comorbidade entre TDAH e Síndrome Disexecutiva. E por mais difícil que seja
diferenciar ambos os quadros, esta diferenciação é importante, pois facilita o
23
desenvolvimento de estratégias terapêuticas ou educacionais mais focadas, que
propiciem maiores chances de êxito na vida dos portadores de TDAH.
Nesse sentido, é importante conhecer as pesquisas que já fizeram
tentativas de demonstrar o quanto os sintomas de disfunção executiva podem
prejudicar o comprometimento funcional na vida de um portador de TDAH. Dentre
as inúmeras pesquisas realizadas, existe uma em particular, que obteve
resultados objetivos capazes de demonstrar diferenças significativas entre
portadores de TDAH que apresentam sintomas de disfunção executiva, em uma
avaliação neuropsicológica, e portadores de TDAH que não apresentam tais
sintomas, em relação ao funcionamento destes em suas atividades cotidianas. Os
resultados desta pesquisa demonstraram que os portadores de TDAH que
apresentam comorbidade com sintomas de disfunção executiva, apresentam
menor status socioeconômico, e menores níveis de realização com o trabalho e
com os estudos (BIEDERMAN ET. AL., 2008). Temos com isso, dados objetivos,
que comprovam a importância de se estabelecer programas terapêuticos e
educacionais voltados para a capacitação do portador de TDAH, no sentido de
ajudá-lo a desenvolver estratégias eficazes que o auxiliem a contornar as
dificuldades que possam estar presentes em seu cotidiano.
2.2 Apresentação de um modelo neurocognitivo explicativo do TDAH em associação com as funções executivas
Segundo o Instituto Paulista de Déficit de Atenção (IPDA) (2012) em seu
artigo “TDAH e as funções executivas”, há um conjunto de competências
necessárias para lidar consigo mesmo e fazer uso dos recursos disponíveis. Alguns
bons exemplos são organização, gerenciamento do tempo, controle das emoções e
da impulsividade, estabelecimento de objetivos, planejamento, etc.
De acordo com o artigo estas competências são conhecidas como Funções
Executivas (como mencionado anteriormente), por estarem diretamente ligadas ao
uso de recursos pessoais e à sua utilização tendo em vista alcançar algum objetivo,
24
assim seria possível entender melhor estas funções comparando-as a um
administrador ou gerente de um sistema complexo – no caso, nós mesmos.
Todas as funções executivas têm algum tipo de relação com situações onde
"comando" e "controle" são necessários – em termos mais amplos, podem ser vistas
como as grandes condutoras de todas as habilidades cognitivas e estão diretamente
relacionadas a comportamentos auto-organizados e voluntários. São necessárias
para lidar com todas as exigências práticas da vida, bem como enfrentar o stress e
manter relacionamentos. As funções executivas não são habilidades isoladas; muito
pelo contrário, são altamente inter-relacionadas e interdependentes. Problemas com
funções executivas – conhecidos também como Disfunções Executivas, podem ser
encontrados em crianças e adultos sem nenhum outro transtorno ou psicopatologia.
Apesar disto, são muito comuns em casos de transtornos psiquiátricos, de
desenvolvimento.
Segundo o IPDA, (2007) disfunções executivas são uma marca central
do TDAH, tanto que muitos especialistas da área consideram ser esta a origem
principal do transtorno. Nesta concepção, o déficit de atenção seria decorrente de
problemas de modulação da atenção – como se sabe, pessoas com TDAH –
distração e desatenção conseguem prestar atenção, muitas vezes com extrema
intensidade, chegando a um hiperfoco. Contudo, enfrentam problemas com controle
voluntário e auto direcionamento do foco. A hiperatividade representa um déficit de
inibição motora, assim como a impulsividade está relacionada a uma inibição pobre
dos impulsos.
De acordo com o IPDA, (2007) a lista de quais habilidades faria parte destas
Funções Executivas varia entre os autores e pesquisadores da área. A lista a seguir
apresenta as mais importantes e reconhecidas. Os exemplos descrevem situações
na qual a função foi ou deixou de ser usada.
Inibição- É a capacidade em parar o próprio comportamento quando
apropriado ou necessário. Pode envolver parar ações físicas (como parar de comer)
ou ter controle sobre os próprios pensamentos (deixar de lado um pensamento
negativo). A inibição é o oposto da impulsividade – a própria definição da
25
impulsividade baseia-se na dificuldade ou pouca capacidade de controlar / inibir os
próprios impulsos. A inibição é também um componente essencial da capacidade de
"pensar antes de fazer" – ou seja, inibir o curso mais natural da ação por algum
tempo. Assim, torna-se possível a manifestação de outras funções mais complexas,
como identificar, julgar, ponderar – que, eventualmente, poderão levar a uma
mudança ou interferência no curso desta ação. (IPDA, 2007)
Flexibilidade - É a habilidade que torna possível alternar pontos de vista,
posicionamentos ou formas de encarar situações. Esta possibilidade de ter contato
ou experimentar perspectivas diferentes torna possível avaliar, julgar e fazer
escolhas melhores. A flexibilidade torna também possível alternar, redirecionar o
foco da atenção e posteriormente retomá-lo. Por exemplo, um jovem está triste, pois
a namorada não telefona; daí, tenta se colocar no lugar dela e imaginar porque ela
teria deixado de ligar.|(IPDA,2007)
Controle-Esta é uma das habilidades mais importantes, sob a perspectiva
daquilo que nos torna humanos. A capacidade de modular as reações emocionais é
fundamental, tanto para os relacionamentos interpessoais quanto para a realização
de objetivos. Um homem foi criticado no seu trabalho e imediatamente sente medo
em falhar novamente; ao mesmo tempo, consegue entender que o sentimento de
mal-estar não significa necessariamente que coisas ruins acontecerão novamente –
com isto, passa a sentir-se melhor. (IPDA, 2007)
Iniciação/ volição - É a habilidade em iniciar uma ação ou atividade; também é
relacionado à capacidade de gerar alternativas, soluções e estratégias para
resolução de problemas. Uma mulher acima do peso precisa fazer exercícios, coisa
que não lhe traz nenhum prazer. Ainda assim, pensa em fazer um acordo consigo
mesma, prometendo comprar uma blusa nova quando perder uma quantidade
específica de peso. Como sabe que terá dificuldade, pensa também em levar o MP3
para a sala de ginástica. (IPDA, 2007)
Memória de trabalho / operacional - É uma função de memória de curto prazo,
que permite manter as informações "na cabeça", durante a realização de uma tarefa.
É muito instável e muito sensível a interferências externas. Um bom exemplo é de
26
memória de curto prazo é discar um número de telefone – é possível mantê-lo na
memória enquanto é discado, porém logo é esquecido. (IPDA, 2007)
Planejamento e condução - É a habilidade de lidar com demandas atuais,
relacionando-as a metas e possibilidades futuras, de modo a gerar um plano de
ação. Um jovem vendedor pretende trocar seu carro e precisa obter certo valor com
o carro atual. Faz uma pesquisa sobre o valor do carro atual, pondera o quanto
custariam alguns reparos e quanto isto agregaria ao valor final de venda. Leva
também em conta o tempo necessário para providenciar os reparos, pois prejudicará
seu trabalho nestes dias e, portanto, suas comissões. (IPDA, 2007)
Auto montoramento- - O monitoramento envolve a habilidade em acompanhar
a realização da ação, julgá-la pela comparação com o anteriormente planejado e
com os objetivos finais, alterando seu curso caso necessários. Uma professora faz a
lista das atividades que devem ser incluídas no seu planejamento de aula. Em
seguida, começa a providenciar os materiais para elas. De tempos em tempos,
avalia o quanto já avançou e o quanto falta para terminar o trabalho. Como percebeu
que foi bastante rápida na seleção das primeiras, sabe que agora tem tempo
suficiente para pensar algumas opções bem criativas para as últimas. (IPDA, 2007)
Organização espacial - É a habilidade em alterar a disposição e/ou
localização de objetos e materiais nos espaços disponíveis, de modo a facilitar o
curso das ações relacionadas. Organização é mais que simplesmente ordem e
limpeza; mais que isto, tem relação direta com facilitar os objetivos planejados. Uma
mãe precisa arrumar a mala das crianças e colocá-las no carro para a viagem de
férias. Como sabe que a viagem será longa, deixa ao fundo as malas de roupas e,
mais acima, duas mochilas com brinquedos e uma sacola com bebidas e biscoitos.
(IPDA, 2007)
Segundo Fuentes ET. AL. (2014) nem um déficit é suficiente para explicar o
TDAH. Para os autores, embora as diferenças entre grupos saudáveis e com TDAH
sejam moderadas e, em alguns casos, até elevadas, o poder de medidas
neuropsicológicas para classificar indivíduos como saudáveis ou portadores do
transtorno é baixo. Não menos importante é a heterogeneidade dos quadros
27
neuropsiquiátricos assim como as comorbidades (ansiedade, depressão, transtorno
de aprendizagem etc.), o gênero, etc., são fontes de diversidade no perfil do
transtorno.
Para Fluentes e colaboradores, (2014) os domínios (habilidades) gerais
consistentemente implicados no TDAH são: atenção, funções executivas frias,
regulação de estado, motivação e processamento de informação temporal
(FUENTES, 2014).
Até a presente data ainda não é possível explicar o comprometimento
funcional dos portadores de TDAH apenas pela presença de déficits em único
componente do complexo sistema de funções executivas. Na tentativa de elaborar
um modelo explicativo que pudesse dar conta da complexidade e heterogeneidade
das inúmeras e distintas manifestações do TDAH, os pesquisadores da área
passaram a desenvolver estudos que davam uma maior ênfase às múltiplas vias
intrincadas na etiologia das manifestações comportamentais. (KELLY ET. AL., 2007)
Um dos modelos nesta linha foi elaborado pelo pesquisador Sonuga-Barke e
seus colaboradores. Este modelo, conhecido em inglês como “dual pathway model”,
apresenta e descreve vias anatômicas e neuropsicológicas distintas relacionadas a
determinados sintomas comportamentais comuns aos portadores de TDAH, e que
mais se associam a prejuízos funcionais. Este modelo baseou-se em estudos que
defendem que a tendência, característica do portador de TDAH, de escolher uma
recompensa imediata de menor valor, ao invés de escolher uma recompensa tardia
melhor, não deve ser entendida a partir de explicações relativas ao
comprometimento do controle inibitório. O qual, como já foi dito anteriormente,
refere-se a uma dificuldade em exercer controle sobre os pensamentos e ações, em
função das exigências do meio. (KELLY E. ALT., 2007)
KELLY E. ALT., (2007) propõe este modelo como uma maneira de contribuir, a partir
de uma sustentação de base neurobiológica, com os estudos anteriores que já
propunham uma distinção entre estas duas características comumente associadas
aos portadores de TDAH: déficit do controle inibitório e a tendência imediatista que
28
se associa a dificuldade de prever conseqüências, em longo prazo, das escolhas do
presente.
O modelo proposto explica o déficit de controle inibitório como sendo
decorrente de um mau funcionamento de circuitos que conectam o córtex pré-
frontal dorsolateral e as porções do neo-estriados dorsal, envolvendo as
conexões recíprocas com as regiões subcorticais, incluindo a porção dorso
medial do tálamo (KELLY ET. AL., 2007). Já a aversão à postergação de
recompensas, envolve aspectos motivacionais, que se associam aos circuitos do
estriado ventral, mais especificamente o núcleo accumbens, com conexões
provenientes das regiões frontais, incluindo o cingulado anterior, o córtex orbito
frontal e a amígdala. (KELLY ET. AL., 2007)
As duas vias neurais descritas acima deram suporte a estudos anteriores
que sugeriram distinguir as funções executivas em duas categorias, que
passaram a ser chamadas de funções executivas “quentes” e funções executivas
“frias”. (KELLY ET. AL., 2007)
As funções executivas do tipo “frio” referem-se aos processos cognitivos
que são considerados relativamente “puros” em sua natureza e que costumam
ser recrutados em situações-problema abstratas, descontextualizadas. Funções
como memória operacional, atenção alternada e controle inibitório de respostas
instintivas são exemplos desta categoria. (KELLY ET. AL., 2007) O portador de
TDAH que apresenta um déficit no controle inibitório, pode ter dificuldades de
inibir um comportamento inadequado em uma situação social, que pode gerar
conseqüências graves, como por exemplo, em reuniões de negócios, onde certos
tipos de brincadeiras são consideradas inapropriadas; nestes casos se o
indivíduo introduzir no meio da aula ou de uma reunião séria uma brincadeira
destas que lhe venha à cabeça, e que acabe prejudicando o andamento do
aprendizado ou da reunião, ele pode acabar sendo retirado de sala de aula ou
perdendo seu emprego.
Como pode-se ver os déficits executivos do TDAH abrangem todo o
conjunto de habilidades cognitivas que pautam o controle cognitivo (calibragem
29
das expectativas, interrupção de uma resposta, mudança de uma resposta-
flexibildade, detecção de conflito/interferências, manutenção de memória
operacional via controle interferência, inibição de respostas concorrentes e
regulação de resposta por meio da reatividade ou alocação de esforço mental).
(FUENTES ET. AL., 2014)
De acordo com FUENTES, DINIZ ET. AL., (2014) um dos um dos principais
modelos psicológicos do TDAH sugere que seus sintomas surgem de um déficit
primário das funções executivas. Entre as dificuldades mais consistentes no
TDAH se encontra a incapacidade para se interromper uma resposta preste a ser
executada (inibição/impulsividade motora). Para o autor o problema freqüente é o
de memória operacional visual.
O estado de alerta basal pode dar a sensibilidade e a capacidade de
resposta aos sinais recebidos pelo encéfalo. Um estado menor de alerta menor
de alerta basal pode levar o sujeito a procurar ativamente ambiente estimulante a
fim de compensar o menor nível natural de arousal. Essas pessoas podem, por
exemplo, preferir em um ambiente barulhento, cheio de pessoas ou ouvindo
musica. Segundo (FUENTES ET. AL., 2014) este parece ser o caso do TDAH,
pois estudos de EEG têm demonstrado pela a observação que indivíduos com
este transtorno podem responder de modo inconsciente (alta variabilidade do
tempo de reação) em tarefas simples com muitos estímulos.
O nível arousal, portanto, interfere no modo como cada indivíduo se
comporta e lida com estímulos relevantes em seu ambiente, e também, como
interfere na velocidade de resposta a estímulos novos, sendo muito importante
para o estagio inicial do processo de informações. (FUENTE, ET. AL., 2014)
Segundo Fluentes (2014) a ativação atenção sustentada e vigilância
empregam um papel semelhante no processo de informação embora não seja
exatamente o mesmo conceito. Para ele a ativação se relaciona aos estágios
intermediários do processo de informações, como prontidão para responder e a
preparação de resposta a um estímulo, atenção, sustentada/vigilância, pode ser
definida como a capacidade de sustentar o tônus de alerta e vigília durante uma
30
atividade prolongada. Segundo Sargeant, van der Meere e Oosterlaan (1999), no
TDAH o estado de ativação estaria associado a: resposta imediata (inibir ou não
inibir) maior tempo de desempenho da tarefa e maior efeito na taxa estímulo no
desempenho (o desempenho pode piorar ou melhorar muito dependendo de
quantos estímulos são apresentados consecutivamente, em um mesmo intervalo
de tempo e se são exibidos rápidos ou lentamente. Para fluentes o grosso modo
o estado de regulação seria responsável pela variabilidade no padrão de
respostas dos indivíduos com TDAH, portanto grosso modo que na mesma tarefa
o, o sujeito pode ser muito rápido, normal, ou muito lento, ou pode cometer
poucos pode cometer muitos erros dependendo da forma como os estímulos são
apresentados.
As funções executivas do tipo “quente” referem-se aos processos
cognitivos que são demandados em situações que envolvem componentes
afetivos e motivacionais, ou que representam uma possibilidade de se obter uma
recompensa. Estas funções podem ser recrutadas em situações que envolvam
processos de tomada de decisão, principalmente aquelas em que as escolhas
representam possibilidades de futuros ganhos ou perdas. (KELLY ET. AL., 2007)
O portador de TDAH que apresenta um funcionamento deficitário destas funções
pode ter, por exemplo, um padrão comportamental caracterizado por gastos
excessivos, que podem gerar conseqüências como um acúmulo de dívidas. Este
tipo de comportamento pode ser explicado pela presença de uma tendência
imediatista que o leva a dar uma maior importância ao prazer imediato da
compra, do que a outros compromissos futuros, que não lhe parecem tão
interessantes assim, mas que não podem ser deixados de lado, como, por
exemplo, as contas de telefone, água, luz, etc., que vem só no fim do mês e que
representam gastos que não geram prazer no momento do pagamento.
A questão principal seria a capacidade de o sujeito escolher recompensas
mais vantajosas em longo prazo em detrimento de recompensas imediatas, seria
a habilidade de esperar ou de deixar para depois como já mencionado
anteriormente.
31
Para Fuente (2014) existem principalmente pelo menos três aspectos que
influenciam este tipo de decisão: o valor da recompensa, o tempo de espera e a
probabilidade de realmente ganhar a tal recompensa, pois nem sempre o ganho é
certo e escolher esperar envolve o risco maior ou menor mais há um risco. Assim
sendo, quanto maior a espera menor a probabilidade de ganho, mais tentadora a
escolha.
Pesquisas com grupos com TDAH, principalmente crianças, têm
demonstrado que estas tendem a experimentar maiores descontos temporais, ou
seja, a recompensa fica ainda menos atrativa com a espera, (o poder de certo
reforço pode se tornar muito pequeno ou mulo quando individuo é forçado a
esperar), quando comparados a grupos com desenvolvimento típicos, mas a
probabilidade de ganho não parece promover diferenças de grupos importantes.
(FUENTES ET. AL., 2014)
32
CAPÍTULO III
INSTRUMENTOS QUE PODEM AUXILIAR A
AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA DO TDAH E A
IDENTIFICAÇÃO DE DÉFICITS EM FUNÇÕES
EXECUTIVAS
3.1 Avaliação diagnóstica do TDAH
De acordo com o Instituto de Neurologia Funcional, (2008) (INF)
avaliação neuropsicológica é um procedimento que tem por objetivo investigar as
funções cognitivas (conhecimentos complexos) e práxicas (atividade motora fina)
dos pacientes, buscando elucidar os distúrbios de atenção, memória e senso
percepção, além de alterações cognitivas específicas como abstração,
capacidade de raciocínio, cálculo e planejamento, bem como seus diagnósticos
diferenciais.Esta complexa avaliação é realizada por psicólogos e neurologistas
treinados na avaliação das “funções nervosas superiores” e utiliza de testes
neurológicos e psicológicos específicos, padronizados e validados, sendo
realizados em etapas sucessivas, baseados em dados comparativos, segundo o
esperado para cada faixa etária, nível socioeconômico e escolaridade.
Os sintomas que definem o transtorno (desatenção, impulsividade e
hiperatividade) não constituem uma descrição médica clara e unificada, mas são
traços comuns da natureza humana, que se tornariam patológicos não devido a
uma mudança qualitativa, mas temporal e de intensidade, julgamento esse que
extrapolaria o campo científico para inserir-se em questões sociais e morais.
É imprescindível a presença adicional de outros critérios, sem os quais
não se pode diagnosticar uma criança com TDAH: impedimento funcional, presença
dos sintomas em dois ou mais ambientes diferentes, conduta que afeta
negativamente sua adaptação social, escola ou outros ambientes.
33
Segundo com artigo publicado pela Revista de Terapia Cognitiva
Comportamental o diagnóstico do subtipo desatento é ainda mais controverso, pois
não há comportamentos evidentes, como nos outros dois subtipos. (As
manifestações clínicas que geralmente conduzem ao seu diagnóstico podem
também ser causadas por outros fatores, como déficits sensoriais e intelectuais,
distúrbios no sistema reticular, disfunções cerebrais frontais e límbicas), danos
cerebrais perinatais no lobo frontal, hábitos de sono, outras patologias e elementos
externos, como fatores psicossociais, situação familiar caótica, sistema de ensino
inadequado etc. Torna-se importante, portanto, investigar e descartar primeiramente
todas as outras possíveis causas de desatenção (ROHDE e cols., 2007).
De acordo com Sadock; Sadock (2007), as técnicas
padronizadas para avaliar o funcionamento adulto incluem testes, escalas e
entrevistas.
Os clínicos costumam fazer uso de escalas padronizadas, pois estas
auxiliam a investigação dos sintomas. E mesmo não sendo possível estabelecer o
diagnóstico somente através de escalas, estas são de grande valor, pois facilitam
a identificação de “aspectos específicos a serem discutidos com o paciente
durante a consulta.” (MATTOS; COUTINHO, 2007)
A escala mais utilizada na avaliação de TDAH em adultos é a ASRS –
Escala de Auto-Relato do TDAH em Adultos, que foi elaborada a partir de uma
adaptação para adultos dos sintomas listados no DSM-IV para o diagnóstico de
crianças e adolescentes. (MATTOS; COUTINHO, 2007)
Além desta escala, baseada nos critérios estabelecidos pelo DSM-IV,
existe outro método que ajuda a investigar mais detalhadamente a presença dos
sintomas de TDAH. O sistema de Thomas Brown (1996) é um questionário
composto por 40 perguntas que orientam a investigação de alguns aspectos
críticos do TDAH.
Além desta escala, baseada nos critérios estabelecidos pelo DSM-IV,
existe outro método que ajuda a investigar mais detalhadamente a presença dos
sintomas de TDAH. O sistema de Thomas Brown (1996) é um questionário
34
composto por 40 perguntas que orientam a investigação de alguns aspectos
críticos do TDAH.
Neste sistema os sintomas foram dispostos “em cinco grupos (clusters)
independentes, porém fortemente relacionados”. Os cinco grupos de sintomas
referem-se a: capacidade de organização e ativação para o trabalho; manutenção
da atenção; manutenção da energia e esforço nas tarefas; capacidade de
administração da interferência do afeto; integridade da memória de trabalho
(memória operacional) e de recuperação.
Uma característica interessante deste sistema é a ênfase dada ao aspecto
dimensional do diagnóstico de TDAH. Pautando-se nisso, o autor propõe 3
maneiras de se referir ao diagnóstico, a partir de seu instrumento. De acordo com
essa proposta o diagnóstico passa a ser considerado como sendo “altamente
provável”, “provável, mas não certo” e “possível, mas improvável”. (MATTOS;
ABREU; GREVET, 2003)
Quanto ao uso de testes padronizados, a Resolução do Conselho Federal
de Psicologia CFP n° 002/2003 Art. 1º - Parágrafo único declara que:
Os testes psicológicos são procedimentos sistemáticos de observação e registro de amostras de comportamentos e respostas de indivíduos com o objetivo de descrever e/ou mensurar características e processos psicológicos, compreendidos tradicionalmente nas áreas emoção/afeto, cognição/inteligência, motivação, personalidade, psicomotricidade, atenção, memória, percepção, dentre outras, nas suas mais diversas formas de expressão, segundo padrões definidos pela construção dos instrumentos.
Uma variedade de testes, que oferecem suporte à investigação dos
sintomas de TDAH e de disfunção executiva, pode ser encontrada em uma
avaliação neuropsicológica. Esta última é considerada um exame complementar
extremamente útil para a prática clínica, por apresentar dados objetivos que
ajudam a delimitar as áreas do comportamento e da cognição que constituem
problema para o indivíduo. Fornecendo assim, um suporte instrumental que
35
auxilia a investigação de déficits cognitivos específicos e/ou de transtornos
neuropsiquiátricos. (KAPCZINSKI; PEUKER; NARVAEZ, 2010)
E apesar de não ser possível estabelecer um único padrão de desempenho
em testes neuropsicológicos que seja capaz de distinguir os portadores de TDAH
dos demais, “a experiência clínica e os dados de pesquisa têm demonstrado que
pacientes pediátrico com TDAH (...) apresentam disfunções mais específicas na
atenção concentrada, na memória verbal e nas funções executivas”.
(KAPCZINSKI; PEUKER; NARVAEZ, 2010)
3.2 Limites e alcances da avaliação neuropsicológica na investigação das funções executivas
O TDAH é um diagnóstico clínico fundamentado na presença de
sintomas comportamentais determinados pelo DSM-IV e, portanto, é importante
reconhecer as limitações do mesmo. A própria AAP afirma, em seu Guia Prático,
que a maioria dos testes e avaliações foram desenvolvidas em ambientes
psiquiátricos e pouco se sabe sobre o seu uso por pediatras e médicos
generalistas (AAP, 2000). Os critérios de DSM-IV permanecem como um
consenso sem dados empíricos claros que justifiquem o número de itens
requisitados para o diagnóstico de TDAH.
Além disso, segundo a AAP (2000), os critérios não diferenciam os gêneros
nem valorizam as variações de desenvolvimento comportamental. Em função da
complexidade do diagnóstico do TDAH, recomenda-se que os profissionais
utilizem em seu julgamento clínico os critérios do DSM-IV juntamente com
informações obtidas junto aos pais e professores, buscando conhecer o
comportamento da criança em diferentes contextos, seu desempenho acadêmico,
seu rendimento escolar em relação à sua idade cronológica e série escolar, suas
relações sociais e familiares, seus interesses, suas habilidades, sua autonomia e
independência na rotina diária do lar, entre outros.O TDAH é um diagnóstico
clínico fundamentado na presença de sintomas comportamentais determinados
pelo DSM-IV e, portanto, é importante reconhecer as limitações do mesmo.
36
A própria AAP afirma, em seu Guia Prático, que a maioria dos testes e
avaliações foram desenvolvidas em ambientes psiquiátricos e pouco se sabe
sobre o seu uso por pediatras e médicos generalistas (AAP, 2000). Os critérios
de DSM-IV permanecem como um consenso sem dados empíricos claros que
justifiquem o número de itens requisitados para o diagnóstico de TDAH. Além
disso, segundo a AAP (2000), os critérios não diferenciam os gêneros nem
valorizam as variações de desenvolvimento comportamental.
Em função da complexidade do diagnóstico do TDAH, recomenda-se que
os profissionais utilizem em seu julgamento clínico os critérios do DSM-IV
juntamente com informações obtidas junto aos pais e professores, buscando
conhecer o comportamento da criança em diferentes contextos, seu desempenho
acadêmico, seu rendimento escolar em relação à sua idade cronológica e série
escolar, suas relações sociais e familiares, seus interesses, suas habilidades, sua
autonomia e independência na rotina diária do lar, entre outros.
Na avaliação puramente neuropsicológica, as múltiplas vinculações das funções dificultam a conceituação dos aspectos primários e secundários, tornando árdua a classificação nosológica. O mesmo já não ocorre na prática clínica, onde o profissional experiente geralmente consegue distinguir com razoável clareza o superficial do profundo e o circunstancial do essencial. A razão disso é que nessa instância clínica a avaliação se dá por um instrumento sensível à intencionalidade, um componente fenomenológico da personalidade inacessível por métodos discretos ou estritamente objetivos. (BASTOS, 2011)
Segundo Bastos, (2011) discussões intermináveis sobre a real natureza do
chamado Transtorno do Déficit de Atenção (TDAH) são travadas até hoje, sem que
os debatedores sequer se aproximem de qualquer consenso, sendo que muitos já se
acham tão comprometidos com as suas posições ideológicas – e mercadológicas –
que a realidade clínica acaba relegada a um segundo plano. Cada setor direciona o
seu discurso e seleciona a sua clínica de acordo com as suas convicções e
interesses. Na realidade nunca ocorre entre eles nenhum debate, nenhuma troca,
37
mas uma simples exposição de idéias paralelas, supostamente sobre um mesmo
assunto.
Bastos (2011) Considera que o diagnóstico deve ser essencialmente clínico, o
que significa que não pode ser feito isoladamente por nenhuma escala ou teste, para
ele, somente uma avaliação adequada, juntamente com os exames
complementares e demais dados colhidos com o paciente pode constatar a
existência ou não do transtorno. Mesmo sendo inegável que muitas crianças
apresentem esse quadro – quando apropriadamente diagnosticado – devemos levar
em conta que, numa visão psicopatológica mais ampla, o processo da atenção
envolve uma interação complexa de funções, e que o déficit consiste num quadro
sindrômico, e não em uma doença específica. Segundo o autor o déficit de atenção
pode se manifestar como um sintoma secundário a vários distúrbios e
circunstâncias, e não apenas como um transtorno primário. A dinâmica familiar, por
exemplo, muitas vezes com excessos de preocupações e eventuais conflitos, produz
um impacto negativo no desenvolvimento destas crianças levando-as a sentimentos
de inadequação e insegurança. Assim, considera-se que é imprescindível no
estabelecimento de uma estratégia terapêutica, determinar se há comorbidade com
outros déficits cognitivos ou transtornos específicos do aprendizado.
Casos clínicos específicos de crianças em idade escolar Bastos, (2011)
relatam que foi possível constatar contradições entre as avaliações realizadas a
partir do uso de escalas específicas como a de Benczik e outras baseadas em
critérios neuropsicológicos no WISC-III que se correlacionam especialmente com
TDAH (Seidman e cols., 1997; Pine e cols.,1999; Guardiola,1994) assim como nos
critérios do DSM IV. O autor cita exemplo de um dos casos analisados com um
déficit específico nas dimensões viso-motoras foi diagnosticado juntamente com a
confirmação do TDAH. Em outro caso, conflitos emocionais, familiares e ausência de
limites, e conseqüentemente a dificuldade em se submeter à autoridade explicavam
a desatenção ea hiperatividade. Existem ainda crianças em que a função atencional
encontra-se primariamente desequilibrada, e são essas as que respondem melhor a
terapias específicas; no entanto, são minoria.
Nesse sentido, diz Bastos (2011) a importância de se diagnosticar bem o
problemas de desatenção, de impulsividade e de hiperatividade que podem ser
38
observados em diferentes quadros neuropsiquiátrico tem o objetivo da avaliação
neuropsicológica em si,e não de rotular, mas sim, qualificar a extensão do impacto
na vida do paciente para melhor poder ajudá-lo, através de uma intervenção clínica
significativa. De acordo com Bastos, (2011) os instrumentos comumente utilizados
no diagnóstico do TDAH são: a entrevista, as escalas Weschler (WISC-III ou WAIS
III), as técnicas grafo-projetivas, o Bender, Escala Benzick, os critérios do DSM IV e
em alguns casos a lista de REY .Especialmente no caso de crianças em fase
escolar, a entrevista clínica semi-dirigida com o paciente e/ou familiares nos fornece
uma noção a respeito das relações que estas crianças estabelecem nos ambientes
em que convive. A entrevista visa o levantamento de dados relevantes da história de
vida pessoal e familiar e, sobretudo, os significados que a mãe ou o parente atribui a
estes dados, dando a clarificação da (s) queixa (s), a observação inicial do paciente
e o levantamento de critérios significativos pelo DSM- IV. Para o autor neste
momento, é importante esclarecer quais são os comportamentos apontados como
“inadequados”, quem os percebe desta forma, e que impacto os mesmos
determinam na vida do paciente. As observações clínicas durante a testagem são
também essenciais para a análise qualitativa.
A organização do raciocínio clínico para se chegar a um diagnóstico é
fundamental, salientando-se que a clínica é sempre soberana, portanto, um sujeito
pode ser diagnosticado como TDAH, independentemente de alterações no exame
neurológico, nos exames de neuro-imagem e/ou nos testes neuropsicológicos.
(Bastos, 2011)
Bastos, (2011) endossa a colocação dos autores Fletcher e Levin que
salientam que a avaliação neuropsicológica geralmente se volta para a aplicação e a
interpretação de um conjunto de testes que vão medir não só uma ampla extensão
das capacidades cognitivas específicas como a das capacidades comportamentais
necessárias para o funcionamento psicossocial do individuo na família, na escola, no
trabalho e na comunidade. Reforça o deve de se ter em foco uma avaliação
multimodal, usando vários recursos para se chegar a um conhecimento amplo do
indivíduo .Segundo o autor em termos neuropsicológicos, o TDAH parece estar
relacionado especificamente a uma atribuição disfuncional que lhe vale a
denominação de síndrome disexecutiva ou minissíndrome frontal para ele
39
características diagnósticas do TDAH nas escalas Weschler são os escores baixos
encontrados nos índices de RD (Resistência à Distraibilidade), sendo os subtestes
mais comprometidos, os de Código e Dígitos. No subteste de Labirinto do WISC-III,
é freqüente que crianças com TDAH tenham resultados inferiores e que apresentem
comportamento impulsivo quando não conseguem manter o comando de não retirar
o lápis do papel e também quando partem para ação, sem nenhum planejamento, o
que amplia o número de erros. O paciente de TDAH apresenta resultados
insuficientes no subteste do WISC/WAIS-III Repetição de Dígitos (Ordem Direta e
Indireta – Escala Weschler), que avalia a atenção auditiva, a capacidade de
estocagem (“ span ”), a memória auditiva ea memória operacional, sendo esta última
mais presente na Ordem Indireta. Essas tarefas – Ordem Direta (OD) e Ordem
Indireta (OI) – exigem muita atenção, porém para a OD nem sempre se encontram
resultados inferiores em pacientes com TDAH.Acrescente-se também que estudos
realizados demonstraram que se o perfil rebaixado em Aritmética, em Código, em
Informação e em Dígitos (ACID) está presente, deve ser considerada a hipótese
diagnóstica de um distúrbio de atenção. Em geral, sujeitos com TDAH apresentam
ainda uma discrepância entre QI Verbal e QI Executivo, com aumento de prejuízo
para área de execução.(BASTOS 2011)
É de grande relenancia observar, clinicamente, dificuldades na praxia, na
harmonia e na organização de movimentos mais finos e digitais em sujeitos com
TDAH. Fatores como impulsividade motora, perseveração de movimentos, falha na
inibição de respostas e problemas de gerenciamento de atenção, podem justificar
tais inabilidades, por isso, são freqüentes a disgrafia ea falta de coordenação como
sintomas presentes no TDAH. Percebe-se nítida dificuldade na dinâmica da
articulação futuro/presente/passado, que se mostra baseada nos déficits da
percepção e da seqüenciação do tempo como mencionamos anteriormente.
Segundo o artigo portador de TDAH pode até saber verbalizar o que deve ser feito,
porém ele não parte para a ação de forma planejada, pois não mantém suas
representações internas e, por isso, busca um prazer/solução imediato.
Os sintomas do TDAH segundo Fuentes (2007) se sobrepõem a uma série de
outras condições médicas e psiquiátricas, incluindo fatores psicossociais e
ambientais, bem como distúrbios emocionais. Assim sendo, a avaliação de um
40
indivíduo com suspeita do transtorno, inclui avaliação médica, educacional e
psicossocial abrangente. Ainda que a avaliação neuropsicológica não seja
obrigatória para o diagnostico do TDAH ela mostra-se extremamente importante
para planejar intervenções ambientais e comportamentais e também para
acompanhar o processo do tratamento, além de auxiliar no diagnostico diferencial do
TDAH com outros transtornos mentais. A menos que indicados pelos achados na
avaliação clinica, exames como eletroncefalograma (EEG), níveis seriados de
chumbo ou outros metais pesados, funções tireoidiana e exames de imagem,
(procedimentos que avaliam complicações que podem mascara o diagnostico do
transtorno) não estão rotineiramente indicados. (FUENTES ET. AL., 2014)
De acordo com Sadock (2007) em geral, “o neuropsicólogo clínico integra a
história médica e psicossocial às queixas relatadas e ao padrão de desempenho
em procedimentos neuropsicológicos”.
Segundo Matos e Coutinho (2012) etapa inicial da avaliação
neuropsicológica constitui-se por uma entrevista semi-estruturada. Esta possibilita
ao clínico um meio eficaz de identificar a perspectiva do examinando sobre seus
problemas relatados, como ele percebe a evolução destes em sua vida e como
estes podem estar impactando o seu funcionamento diário. Nesta etapa, o relato
de colaterais também é considerado de extremo valor, pois através destes pode-
se identificar alguns detalhes, não relatados pelo examinando, que podem
contribuir de maneira significativa para o entendimento do caso. (MATOS E
COUTINHO 2012)
A etapa seguinte refere-se aos procedimentos que envolvem a aplicação
de testes neuropsicológicos. Esta etapa pode ser seguida de uma avaliação
fonoaudiológica, dependendo do caso. Depois da etapa de aplicação os testes
serão corrigidos, mas seus resultados só serão interpretados em uma etapa
posterior quando é feita uma reunião com a equipe multidisciplinar que
acompanhou o caso. Quanto a esta análise dos resultados das tarefas realizadas,
é importante ressaltar que esta só tem sentido quando comparada ao
funcionamento do indivíduo nas situações de seu dia-a-dia. A última etapa da
avaliação neuropsicológica é destinada para este fim. Nesta etapa os
41
profissionais da equipe multidisciplinar que participaram da avaliação se reúnem
para discutir os resultados do exame, relacionando-os com as queixas relatadas
e com a história dos problemas atuais colhida na anamnese inicial. Dessa forma
é feita uma análise qualitativa dos dados obtidos na entrevista inicial e dos
aspectos observados ao longo do exame, como humor, respostas
comportamentais, etc. Nesta reunião também são levantadas ponderações sobre
os aspectos teóricos relativos ao caso específico. No caso de uma avaliação de
TDAH onde o examinando relata queixas de disfunção executiva, os profissionais
partem de argumentos baseados em suas leituras de artigos científicos
atualizados. Estes não só fornecem suporte à discussão do caso, como também
auxiliam a formulação da conclusão final do laudo. (MATOS E COUTINHO 2012)
Na etapa final de interpretação dos resultados e elaboração da conclusão,
outro aspecto que também deve ser sempre levado em conta é o humor do
examinando. Já que alterações no estado afetivo podem tanto alterar o
desempenho nos testes, como gerar prejuízos no funcionamento executivo de
vida diária. Como por exemplo, no caso dos sintomas depressivos que se
associam a uma perda de energia, a uma baixa ativação, a uma lentificação do
curso do pensamento e dos movimentos, a uma desmotivação para o
engajamento em tarefas, a uma perda de interesse por atividades em geral, etc.,
podendo gerar interferências no sistema atencional e executivo. (MATOS E
COUTINHO 2012)
Outro fator que deve ser levado em consideração nas reuniões de
elaboração de laudo é característica relativa dos resultados, pois como afirma
Mattos e Coutinho (2012), “os escores de testes (...) expressam um cálculo
matemático que compara o desempenho do indivíduo com o de um grupo
normativo pareado por sexo, idade e escolaridade”. Estes escores são expressos
em termos de percentil, o qual irá equivaler à porcentagem de pessoas (que
compõem o grupo normativo de referência) que obtiveram o mesmo ou um menor
resultado que o examinando. Dessa forma, quando o indivíduo obtém um
percentil 25 em um teste, isso quer dizer que 25% das pessoas que compõem o
grupo normativo tiveram desempenho igual ou abaixo dele. (EVANS, 2010)
42
Deve-se enxergar, portanto, os resultados dos testes como abstrações.
Sempre levando em conta o fato de que estes nem sempre vão equivaler ao real
nível de funcionamento do indivíduo. Podendo acontecer, por exemplo, de um
indivíduo de alto nível cognitivo, que apresenta queixas significativas de
funcionamento executivo, obter um resultado dentro da faixa de normalidade nos
testes que avaliam funções executivas. Seu resultado pode ser normal em
relação ao grupo normativo, mas anormal em relação ao que é esperado para
seu desempenho em testes que avaliam funções não-executivas. (EVANS, 2010)
Os profissionais devem da mesma forma, tomar o cuidado de investigar se
as dificuldades executivas existem de fato, mesmo quando não forem
evidenciadas em testes, pois isto não invalida a presença destas na vida do
indivíduo. O examinador deve também estar atento para a baixa especificidade
de tarefas de funções executivas em geral, tendo em vista que estas tarefas
costumam demandar também a participação de funções não-executivas –
exemplos: processamento visuoespacial, habilidade numérica, habilidade de
abstração, entre outras. Dessa forma, o mau desempenho em um teste que
avalia funções executivas pode ser decorrente de um déficit em alguma outra
função. Esta questão pode ser minimizada quando já se sabe, através do
desempenho nos demais testes da avaliação, que há preservação das funções
não-executivas (STRAUSS; SHERMAN; OTFRIED, 2006). Estas questões
reforçam a importância de se efetivar na prática clínica uma avaliação mais
abrangente das funções executivas que combine mais de uma tarefa, pois esta
aumenta a precisão e a confiabilidade dos resultados (KAPCZINSKI; PEUKER;
NARVAEZ, 2010).
43
CONCLUSÃO
As leituras feitas ao longo do desenvolvimento do presente trabalho
possibilitaram o desenvolvimento de um posicionamento crítico frente à
diversidade de questões relativas ao TDAH. A complexidade clínica desta
patologia reforça a importância da informação correta para profissionais, (tanto de
saúde como educação), portadores e familiares de portadores da síndrome, uma
vez que o conhecimento sobre o transtorno permite melhor entendimento dos
comportamentos e as dificuldades que um portador pode apresentar. O
entendimento destes aspectos, aliado as particularidades de cada caso facilita
não só a elaboração de estratégias terapêuticas mais eficazes, como também
estimula a adoção de uma postura mais compreensiva e menos preconceituosa
por parte de quem convive com as dificuldades apresentadas pelos portadores.
O presente trabalho permitiu identificar relações mais objetivas entre as
funções executivas e o TDAH, a partir de um modelo neurobiológico que
apresentou explicações quantos circuitos neurais envolvidos na etiologia de
manifestações comportamentais distintas – o déficit de controle inibitório e a
tendência imediatista que se associa a dificuldade de prever conseqüências em
longo prazo – que costumam contribuir para a manutenção do quadro de
comprometimento funcional.
O estudo desenvolvido também contribuiu com o levantamento de algumas
questões que devem receber atenção em um contexto de avaliação
neuropsicológica das funções executivas. A partir das leituras realizadas, foi
possível identificar a existência de algumas variáveis que devem ser muito bem
analisadas para que não seja feita uma interpretação dos resultados dos testes
utilizados de maneira superficial. Também foram apresentadas alternativas no
sentido de minimizar estas interpretações superficiais, o que pode ser feito a
partir de uma avaliação abrangente, que combina uma variedade de testes
44
voltados para avaliar um mesmo grupo de funções. A avaliação utilizando mais de
um instrumento para cada função pode contribuir para um aumento de precisão e
confiabilidade dos resultados.
As questões que foram levantadas permitem concluir que somente a partir
da análise de resultados de testes neuropsicológicos, não é possível estabelecer
o diagnóstico de TDAH. Para o estabelecimento deste diagnóstico, é necessária
uma análise qualitativa de tudo que foi visto na avaliação, desde a anamnese,
momento em que são coletadas as queixas do paciente e de informantes
colaterais, passando pelo resultado dos testes e pelas observações do
comportamento do examinando que devem ser realizadas ao longo da avaliação.
Entende-se, com isso, que o clínico deve ser capaz de estabelecer um paralelo
entre o que foi apresentado/observado ao longo da avaliação e o que foi relatado
na anamnese, que deve contemplar situações reais do cotidiano do indivíduo.
As questões apresentadas também permitem entender que os resultados
dos testes são abstrações do desempenho do indivíduo em determinadas
situações, e que, portanto, apenas servem como parâmetros que ajudam a
identificar se há preservação ou não de determinadas funções, além de
estabelecer o grau de comprometimento relativo às funções que se apresentaram
como deficitárias.
Mesmo naquelas situações em que não são encontrados déficits
específicos de funções executivas, a literatura indica que este fato não exclui a
possibilidade de o indivíduo ter comprometimento em sua vida real. Sendo assim,
pode-se constatar que, em alguns casos, não é possível distinguir portadores de
TDAH de não portadores exclusivamente através de resultados isolados de testes
padronizados que avaliam as funções executivas, tendo em vista que os
instrumentos disponíveis não apresentam sensibilidade e/ou especificidade
suficientes para determinar tal distinção sem margem de erro. Com isso, ficou
claro que mesmo nos casos em que são identificados déficits de funções
executivas em uma avaliação neuropsicológica, a presença destes não é
suficiente para estabelecer o diagnóstico de TDAH, da mesma forma que a
ausência de tais déficits não é suficiente para a exclusão do diagnóstico.
45
A partir destes achados recomenda-se o desenvolvimento de futuras
pesquisas que possam contribuir para o entendimento mais aprofundado das
questões que foram investigadas neste trabalho: as relações entre TDAH,
funções executivas, circuitos neurais subjacentes a estas e comprometimento
funcional.
46
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Press, 2006.
49
ÍNDICE
FOLHA DE ROSTO 2
AGRADECIMENTOS 3
DEDICATÓRIA 4
RESUMO 5
METODOLOGIA 5
SUMÁRIO 7
INTRODUÇÃO 8
CAPÍTULO I 10
1.1 Aspectos genéticos do TDAH 10
1.2 Aspectos neurobiológicos do TDAH 10
1.3 Critérios diagnósticos do TDAH 13
1.4 A manifestação do TDAH 16
1.5 A importância do estabelecimento de um diagnóstico quanto à elaboração de um tratamento 18
CAPÍTULO II 20
2.1 Caracterizando as funções executivas 20
2.2 Apresentação de um modelo neurocognitivo explicativo do TDAH em associação com as funções executivas 23
CAPÍTULO III 32
3.1 Avaliação diagnóstica do TDAH 32
3.2 Limites e alcances da avaliação neuropsicológica na investigação das funções executivas 35
CONCLUSÃO 43
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 46
ÍNDICE 49