Doença do refluxo gastro-esofágico
COM O APOIO:
Joana Nunes1. Assistente Hospitalar de Gastrenterologia 2. Subespecialista em Hepatologia
3. Responsável da Consulta de Hepatologia do Hospital Beatriz Ângelo
4. Consulta de Hepatologia no H. Luz Clínica de Oeiras e H. Luz Clínica de Odivelas
Herdade dos Salgados, 19 de abril de 2018
Doença do refluxo gastro-esofágico
• DRGE não erosiva
• DRGE refratária
• A importância dos sintomas extra-esofágicos
• Controvérsias sobre a utilização de IBPs
• O que fazer quando é preciso suspender a terapêutica anti-ácida?
Fluxo retrógrado de conteúdo gástrico para o esófago associado a sintomas oulesões do esófago / órgãos contíguos
Muito frequente
• 44% população pirose 1x mês
• 20% 1 x semana
Refluxo ácido (pH < 4) e não ácido (pH > 4)
Refluxo assintomático, sem lesões da mucosa esofágica (fisiológico)
NORMAL REFLUXO
Doença do refluxo gastro-esofágico
Excesso de peso
“...há anos que sinto um ardor na boca do estômago e no peito, diariamente.
E às vezes vem um líquido à boca, sobretudo após as refeições”
Maria, 59 anos, solteira, assistente social
Caso clínico 1
Etiologia DRGE Mecanismo fisiopatológico
Doenças / condições associadas
↓ mecanismos defesa
relaxamento transitório do EEI / ↓ P EEI
esclerodermia, hérnia do hiato
↓ clearance ácida esófago
S. Sjogren, esclerodermia,
↑ fatores agressivos
H+ S. Zollinger Ellison
volume da refeição
↑ P intra-abdominal gravidez, obesidade
Doença do refluxo gastro-esofágico
Qual a afirmação correta?
A. Estão presentes sinais de alarme
B. Os sintomas são esporádicos
C. Para realizar o diagnóstico de DRGE é necessário realizar EDA
D. Os sintomas sugerem doença do refluxo gastro-esofágica
Diagnóstico
Diagnóstico é clínico
Sintomas típicos! Pirose, regurgitação, azia, amargos de boca
Doença do refluxo gastro-esofágico
Sintomas atípicos
• Precordialgia
dd angina de peito. Dor intensa retroesternal, tipo aperto, pode erradiar
para costas, mandíbula ou braços, duração minutos ou horas, resolve com
antiácidos ou espontaneamente. Ocorre após refeições, acorda doente à
noite
• Hipersalivação (aumento produção de saliva em resposta ao refluxo)
• Sensação de globus – bola na garganta. Relação com DRGE é duvidosa.
Associação com EES hiperreativo
• Tosse crónica
Doença do refluxo gastro-esofágico
Excesso de peso
“...há anos que sinto um ardor no peito, diariamente. Comecei a tomar o
omeprazol da minha esposa e fiquei bem. Mas agora tenho dificuldade em
engolir os alimentos, parece que ficam presos cá em baixo...”
Manuel, 65 anos, casado, empresário
Caso clínico 2
Qual a afirmação errada?
A. Estão presentes sinais de alarme
B. Devemos otimizar a dose de IBP e reavaliar em 6 meses
C. Deve realizar uma EDA
D. O doente tem sintomas compatíveis com disfagia
SINTOMAS TÍPICOS
PROVA TERAPÊUTICA
IBP dose elevada
(p.e. omeprazol 40 a 80 mg dia
2 sem.)
SEM SINAIS DE ALARME
emagrecimento
disfagia
anemia
massa
abdominal
INVESTIGAR!!!
EDA
pHmetria esofágica
Doença do refluxo gastro-esofágico
esofagitenormal
70% dos doentes com
DRGE tem EDA normal
NÃO EXCLUI!
Doença do refluxo gastro-esofágico
Endoscopia digestiva alta (EDA)
Diagnóstico de complicações
Endoscopia digestiva alta (EDA)
outras complicações associadas à DRGE
estenose péptica
esófago de Barrett
adenocarcinoma esofágico
Doença do refluxo gastro-esofágico
Diagnóstico de complicações
Não farmacológico: • ↓ peso• evitar roupa apertada• elevação cabeceira cama (DRGE noturna)• refeições fracionadas• evitar determinados alimentos (cafeina, álcool, chocolate)(não recomendada evicção completa)
Farmacológico:• Anti-ácidos• Inibidores da secreção ácida
inibidores da bomba de protões (IBP)antagonistas dos recetores de histamina (ant-H2)
• Pró-cinéticosmetoclopramida, domperidona
Doença do refluxo gastro-esofágico
Tratamento
Anti-ácidos
• Sais alumínio. EA: Obstipante
• Sais magnésio. EA: Diarreia. Risco nos IR
• Sais de cálcio. EA: Obstipação, litíase renal, hiperacidez
• Bicarbonato sódio. Risco HTA, ICC, IR
• Ácido hialurónico + sulfato de condroitina. Sem Efeitos Adversos (EA) notificados.
Os anti-ácidos NÃO previnem o excesso de produção de H+
Refluxo fisiológico (sintomas muito esporádicos)
Doença do refluxo gastro-esofágico
Inibidores da bomba de protões (IBP)
- inibem irreversivelmente a bomba de protões (H+K+ ATPase)
- ↓ produção H+ gástrico
Efeitos secundários:
• ligeiros (diarreia, cefaleias)
• interações pouco frequentes
• hipergastrinémia secundária
Sintomas crónicos, frequentes
OmeprazolLansoprazolRabeprazolPantoprazolEsomeprazol
Doença do refluxo gastro-esofágico
• IBPs são eficazes no tratamento da DRGE
Na DRGE complicada - uso crónico de IBPs previne:
- Recorrência de esofagite (80% IBPs vs 49% Antag.H2)
- Estenose péptica (46% IBPs vs 30% Antag.H2)
Na DRGE não complicada – terapêutica on-demand
Doença do refluxo gastro-esofágico
Inibidores da bomba de protões
CAUSA AÇÃO
dose inadequada de IBP (não adere, dose baixa, SZE) Otimizar dose de IBP
deficiente resposta ao IBP (polimorfismos genéticos) Mudar de grupo de IBP
diagnóstico incorreto (funcional, dismotilidade esófago, esofagite eosinofílica)
EDA, trânsito esofágico
refluxo não ácido ?
Doença do refluxo gastro-esofágico
DRGE refratária ao tratamento
Nos EUA o consumo de IBPs duplicou entre 1999 e 2012 - 3,9% → 7,8%
Porquê o uso generalizado de IBPs??
✓ Eles funcionam muito bem!
✓ Utilizado de modo empírico (custo-eficaz)
✓ Disponível em utilização de venda livre
✓ Iniciação em internamento /SU, continuidade da utilização sem motivo
claro
Controvérsias do uso de IBPs
AUMENTO DA UTILIZAÇÃO DE IBPS
AUMENTO DA REFERÊNCIA A EFEITOS SECUNDÁRIOS
Estudos de observacionais, baixo risco estimado (OR)
NEnglJMed1999;340:751-6.AmJGastroenterol2012;107:345–360
Motivo da recente preocupação com uso de IBPs
Controvérsias do uso de IBPs
(COGENT sem diferença)
(OBERON sem diferença)
(SOPRAN e LOTUS sem diferença)
Controvérsias do uso de IBPs
• É necessário o uso de IBP?
• Qual a dose mínima eficaz?
• Alternativas ao uso de IBP
• Quando os IBPs são indicados e corretamente prescritos os benefícios
suplantam os riscos.
✓ DRGE complicada (fase aguda e cronicamente para controlo sintomático)
✓ DRGE não complicada (tentar suspender ou reduzir dose)
✓ Esófago de Barrett e DRGE sintomática (IBP cronicamente)
✓ Esófago de Barrett assintomáticos (considerar uso crónico de IBP)
✓ Risco elevado de hemorragia digestiva por úlcera por uso crónico de AINEs
Conselhos para a utilização de IBPs
Reavaliar...
DRGE
Antecedentes familiares de cancro gástrico
EDA: Helicobacter pylori POSITIVO
António, 36 anos, casado, professor
Caso clínico 3
Qual a afirmação correta?
A. Não está indicado o tratamento do Hp
B. Não trataria porque isso iria agravar as queixas de refluxo gastro-esofágico
C. Trataria com amoxicilina, claritromicina, IBP 14 dias
D. Trataria com amoxicilina, claritromicina, metronidazol, IBP 14 dias
Infeção pelo H. pylori é uma infeção crónica associada a gastrite, doença ulcerosa péptica, linfomas, adenocarcinoma gástrico
TODOS os doentes com Hp positivo devem ser tratados
Questão principal é QUEM deve ser testado?
- DUP (presente ou passado)- Linfoma MALT de baixo grau- Resseção de early gastric cancer- Dispepsia não investigada e investigada (EDA)- Medicados cronicamente com aspirina ou outros AINEs- Anemia ferropénica sem causa aparente- Púrpura trombocitopenia imune
Helicobacter pylori – quem testar e quem tratar?
Am J Gastroenterol 2017; 112:212–238
1ª linha Grau de recomendação 2ª linha
Esquema triplo (IBP, claritromicina e amoxicilina ou metronidazol 14 dias)
Apenas em zonas de resistência de
claritromicina < 15%
condicional
Ter quadrupla com bismuto (IBP, bismuto, tetraciclina, nitroimidazol 10 dias)
simútil na alergia à
penicilina
elevado (evidência moderada)
não resposta a esquema com claritromicina ou
levofloxacina
Ter concomitante (IBP, claritromicina, amoxicilina, metronidazol 14 dias)
sim elevado(evidência baixa)
não resposta a esquema com bismuto
Terapêutica sequencial (IBP, amoxicilina (7 dias) -> IBP claritromicina e metronidazol(7 dias)
sim condicional (evidência muito baixa)
Terapêutica híbrida(IBP, amoxicilina 7 dias -> IBP, amoxicilina, claritromicina, meronidazol 7 dias)
sim condicional(evidência muito baixa)
Esquema triplo com levofloxacina(IBP, levofloxacina, amoxicilina 14dias
sim condicional(evidência muito baixa)
não resposta a esquema com bismuto ou
claritromicina
Am J Gastroenterol 2017; 112:212–238
Consensos sobre a erradicação do Helicobacter pylori
1ª linha Grau de recomendação 2ª linha
Esquema triplo (IBP, claritromicina e amoxicilina ou metronidazol 14 dias)
Apenas em zonas de resistência de
claritromicina < 15%
condicional
Ter quadrupla com bismuto (IBP, bismuto, tetraciclina, nitroimidazol 10 dias)
simútil na alergia à
penicilina
elevado (evidência moderada)
não resposta a esquema com claritromicina ou
levofloxacina
Ter concomitante (IBP, claritromicina, amoxicilina, metronidazol 14 dias)
sim elevado(evidência baixa)
não resposta a esquema com bismuto
Terapêutica sequencial (IBP, amoxicilina (7 dias) -> IBP claritromicina e metronidazol(7 dias)
Sim condicional (evidência muito baixa)
Terapêutica híbrida(IBP, amoxicilina 7 dias -> IBP, amoxicilina, claritromicina, meronidazol 7 dias)
sim condicional(evidência muito baixa)
Esquema triplo com levofloxacina(IBP, levofloxacina, amoxicilina 14dias
sim condicional(evidência muito baixa)
não resposta a esquema com bismuto ou
claritromicina
Am J Gastroenterol 2017; 112:212–238
Consensos sobre a erradicação do Helicobacter pylori
Estudo da Resistência Primária e Secundária de Helicobacterpylori aos Agentes Antimicrobianos
- A realidade atual na região Centro de Portugal
CONCLUSÕES: As taxas de resistência de H. pylori à claritromicina, metronidazol elevofloxacina na região Centro de Portugal são muito elevadas. B) Os esquemasempíricos triplos de erradicação apresentam aqui taxas de sucesso inaceitáveis. (...)
A) Identificada resistência à amoxicilina em 0,6% dos isolados, à claritromicina em 50% (primária–21,4%; secundária–88,3%), ao metronidazol em 34,4% (primária–29,1%; secundária–41,6%), à tetraciclina em 0,6%, e à levofloxacina em 33,9% (primária–26,2%; secundária–44,2%).
Almeida N, Tese de Doutoramento 2015
Consensos sobre a erradicação do Helicobacter pylori
DRGE
Antecedentes familiares de cancro gástrico
EDA: Helicobacter pylori POSITIVO
Erradicação Hp: amoxicilina, claritromicina, metronidazol, IBP 14 dias
António, 36 anos, casado, professor
Caso clínico 3
Em relação ao seguimento deste doente, qual a afirmação errada?
A. Deve suspender IBP 2 semanas antes do teste respiratório
B. Nas 2 semanas antes do exame pode utilizar antiácidos
C. O resultado da erradicação do Hp deve ser avaliado através de teste não invasivo
D. Deve suspender antibióticos 2 semanas antes do teste respiratório
• PARAR 2 semanas antes IBP, bloqueadores H2, formulações com bismuto
• Restantes antiácidos são OK!
(não alteram a sensibilidade dos testes não invasivos para pesquisa de Hp)
Instruções para realizar o teste respiratório de ureia