CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh Phúc

…………………………

ĐƠN XIN XÁC THỰC CHỮ KÝ

Kính gửi: UBND…………………………………………………………..

Tên tôi là:……………………………………………… Giới tính ( Nam, nữ): …………….

Ngày, tháng, năm sinh:……………………………………………………………………… ……

Nơi sinh:………………………………………………… Quốc tịch: …………………………

Số CMT/HC:…………………………Ngày cấp:…………………. Nơi cấp…………………….

Ngày giá trị hiệu lực……………………………………………………........ ( đối với Hộ chiếu )

Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú:…………………………… …………………… ………………

Chỗ ở hiện tại:…………………… ………………………………..………………………………

Nay tôi viết đơn này, kính mong Qúy cơ quan xác thực cho tôi: dưới đây là chữ ký của tôi,

được ký trực tiếp tại UBND ………………………………………………………………….. vào

ngày ………..…………….

Tôi cam kết và chịu trách nhiệm về tính chính xác, trung thực các nội dung nói trên.

Tôi xin chân thành cảm ơn./

Người khai

(Ký, ghi rõ họ tên)

Xác nhận của chính quyền địa phương

(Ký,đóng dấu, ghi rõ họ tên )