Dott. Arceri Valerio
Università degli Studi di Roma “Sapienza”Dipartimento di Scienze dell’Apparato Locomotore
Dolore lombare acuto
Dolore situato nella regione lombare (parte inferiore della colonna vertebrale), causato da lesioni a carico delle strutture ossee e fibrose della colonna stessa. In forma acuta si presenta come un risentimento intenso, improvviso e paralizzante, capace di impedire anche il minimo movimento. DURATA < A 6 SETTIMANE
Definizione di dolore lombare acuto
• il più comune tra tutti i sintomi il più comune tra tutti i sintomi muscoli-scheletrici muscoli-scheletrici
• la causa più frequente di la causa più frequente di richiesta per prima visita dal richiesta per prima visita dal MMG e dallo specialista MMG e dallo specialista ortopedico.ortopedico.
85-90% dei casi guarigione nell’arco di 6 dei casi guarigione nell’arco di 6
settimane a prescindere dal tipo di trattamentosettimane a prescindere dal tipo di trattamento
40-50% recidivarecidiva
10-15% diverrano lombalgie croniche con diverrano lombalgie croniche con diverso grado di invaliditàdiverso grado di invalidità
Waddel GA. New clinical model for treatment of low-back pain, Spine 1987; 12:632-44
Definizione di dolore lombare acuto
Segmento motore
3 articolazioniarticolazioni
2 vertebrevertebre
1 disco intervertebraledisco intervertebrale
La patologia di uno di tali componenti si ripercuote inevitabilmente sulla meccanica del segmento compromettendo
progressivamente gli altri e causando DOLORE.
Tessuti molli:Capsule articolari, Capsule articolari, muscoli, muscoli, legamenti: legamenti: interspinoso, interspinoso, sovraspinoso, sovraspinoso, intertrasversario, intertrasversario, giallo, giallo, longitudinale longitudinale anteriore e anteriore e posteriore.posteriore.
Postacchini F. Ortopedia e Traumatologia; Biomeccanica; A. Delfino editore 2006
Spondilolisi e spondilolistesi
Spondiloartrosi
Ernia discale
Fratture vertebrali
Traumi (ossa e tessuti molli)
Scoliosi
Le cause meccaniche
Le cause reumatologiche
Spondiliti sieronegative
Spondilite anchilosante
Artrite psoriasica
Sindrome di Reiter
Artite reumatoide
Polimialgia reumatica
Le cause neoplastiche
Tumori primitivi•Osteoma osteoide
•Granuloma eosinofilo
•Angiomi
Metastasi (polmone, fegato, prostata, rene, linfoma, melanoma)
Dolore lombare sintomo d’esordio nel 90% dei pazienti Dolore lombare sintomo d’esordio nel 90% dei pazienti con metastasi vertebralicon metastasi vertebrali
In fase precoce TC, la RMN può evidenziare le In fase precoce TC, la RMN può evidenziare le metastasi non visibili in TCmetastasi non visibili in TC
ScintigrafiaScintigrafia
Altre causeDolore riflessoEndometriosi, Prostatiti, Cistiti, Pancreatite, Ulcera duodenale posteriore, Patologie coxofemorali
Endocrino-metabolicoOsteoporosi primitiva o secondaria, M. di Paget
InfezioniOsteomieliti, Spondilodisciti, Ascesso epidurale
Cause vascolari ed ematologicheAneurismi A. addominale, Ematoma epidurale, Ematoma retroperitoneale, Emoglobinopatie con infarti ossei
Psicosomatico
La Clinica
Anamnesi•Insorgenza del dolore
•Localizzazione e Qualità
•Irradiazione e Parestesie
•Caratteristiche temporali
•Severità ed influenza sulla quotidianità
•Fattori che aggravano e/o riducono i sintomi
•Caratteristiche del paziente (età, attività, comorbidità..)
Orlandini G. La semeiotica del dolore; L’Anamnesi; A. Delfino editore 2005
Considerare sempre la lombalgia acuta Considerare sempre la lombalgia acuta
come un SINTOMO e non di per se una MALATTIA.come un SINTOMO e non di per se una MALATTIA.
Verifica della topografia del dolore
Verifica della cronologia del dolore
Verifica dei caratteri del dolore
VALUTAZIONE DEL DOLORE LOMBARE
…verificare la topografia del
dolore…
…su una figura del corpo si traccia l’area interessata dal dolore…
…verificare la cronologia del dolore…
Durata
Modalità di esordio
Evoluzione (andamento dell’intensità)
PeriodicitàSenza remissioniPeriodico
Continuità-intermittenzaContinuo (Sempre presente nell’ambito di un episodio)Intermittente (Con fasi sintomatiche e asintomatiche o intervalli liberi)
Fattori che aggravano, migliorano o provocano il dolore
…verificare i caratteri del dolore…
carattere superficiale o profondo
carattere dell’andamento dell’intensitàUniforme
Parossistico
Uniforme e parossistico
carattere qualitativo-temporaleNon incident
Incident
carattere qualitativo-soggettivoPuntorio–Lancinante,Tenebrante, Gravativo–Costrittivo,Folgorante (a scossa elettrica),Pruriginoso,Disestesico,Pulsante,Urente,Aching
•Dolore lombare acuto
Lombalgia
• Locale• Contrattura Muscolare• Radicolare• Riferito
Provocato dalla irritazione delle terminazioni nervose delle strutture muscolo –scheletriche rachidee
•Dolore lombare acuto
Lombalgia
• Locale
• Contrattura Muscolare• Radicolare• Riferito
Difensiva
•Dolore lombare acuto
Lombalgia
• Locale• Contrattura Muscolare• Radicolare• Riferito
• Stiramento
• Compressione
• Irritazione
•Dolore lombare acuto
Lombalgia
• Locale• Contrattura Muscolare• Radicolare• Riferito
Patologie di Organi
Extravertebrali
La Clinica
OrientamentoBambino < 10 aa
(lombalgia rara e di solito transitoria)
Spondilolisi o spondilolistesi,
Spondilodiscite ematogena, Osteoma osteoide.
Adolescente
Infezioni, Spondilolistesi,
Osteoma osteoide, Osteoblastoma,
Osteosarcoma o Sarcoma di Ewing (rare),
Patologie degenerative (ernia discale)
Orientamento
Adulto <40 aa
Patologie degenerative (ernia discale),
Spondilite anchilosante o altre patologie reumatiche,
Tumori maligni (osteo e/o condrogenetici, intradurali).
40aa< Adulto <60aa
Patologie degenerative discali, Spondiloartrosi,
Spondilolistesi degenerativa, Mieloma, Metastasi.
Adulto >60aa
Patologie degenerative, Fratture osteoporotiche
Mieloma, Metastasi, Altre patologie internistiche.
La Clinica
La Clinica
Esame ObiettivoIspezione e mobilitàIspezione e mobilità
Scoliosi lombare antalgica
Movimenti attivi
(flettere/estendere il rachide a ginocchia estese)
PalpazionePalpazione
Digitopressione apofisi spinose a pz prono
Valutare apofisi prominenti o ventralizzate
(spondilolistesi istmica o degenerativa)
Punti di Valleix
La Clinica
Esame ObiettivoManovreManovre
Lasègue
Wassermann
Knee flexion test
Valsalva
Dandy
ROT
Forza muscolare
Considerare sempre la possibilità di altre patologie.Considerare sempre la possibilità di altre patologie.
Colica renale Aneurisma a. addominalePancreatitePatologie annessiali
Ulcera duodenale posterioreMassa retroperitonealeCistitiSpondiliti
MANOVRA SRL
Manovra di sollevamento dell'arto esteso: questa manovra è in grado di evocare dolore sia nelle gambe che nella schiena. Si esegue sollevando una gamba per volta afferrando il calcagno con una mano e mantenendo esteso il ginocchio con l'altra
Sollecita L5-S1
Manovra di WassermannO
Laségue Inversa
Sollecita L2-L3
Validità TA
Validità EPA
Riflesso Rotuleo
Riflesso Achilleo
Valutazione del paziente
RED FLAGEscludere casi gravi
• Storia di K
• Perdita di peso
• Età avanzata
• Dolore notturno ingravescente
• Trauma maggiore in soggetto a rischio
• Dolore da carico
• Sensazione di crack
• Febbre
• Infezioni
• Droghe
• HIV
• Terapie
• Dolore a riposo
• Claudicatio neurologica
• Disturbi sfinterici
• Anestesia a sella
• Età avanzata
• Arterio sclerosi
• Massa pulsante
• Dolore continuo
TUMORE FRATTURA INFEZIONE STENOSI ANEURISMA
New Zeland Acute Low Back Pain Guide. Wellington. 1997
11
Valutazione del paziente
Escludere patologie internistiche
• Dolore crampiforme, compressivo
• Nessuna influenza da parte di postura e movimenti
Retroperitoneo
Reno-uretrale
Utero-annessiale
Lombalgia infiammatoria
• Età < 45 aa
• Subdolo
• Durata > 3 mesi
• Notturno/mattutino
• Rigidità
• Migliora con il movimento
• Sensibile ai FANS
•Storia e familiarità
Lombalgia non specifica
• Precedenti episodi
• Sede
• Insorgenza
• Rapporto postura/dolore
• Dolore alla flex/est
• Distanza dita suolo
• Dolore alla palpazione art. posteriori e/o apofisi spinose
22
European Guidelines for the Management of Acute non-specific low back pain in primary care
Valutazione del paziente
YELLOW FLAGRicercare le:11
• Credere che il dolore sia nocivo
• Pensare di tornare a lavoro solo dopo la completa regressione del dolore
• Bassa compliance alla terapia fisica
• Partners o familiari iperprotettivi che gestiscono il dolore del paziente
• Frequenti visite ambulatoriali
• Scarsa compliance all’ esame obiettivo
Fattori psico-sociali che possono determinare persistenza, ricorrenza e
cronicizzazione della lombalgia
Accertamenti
VES, PCR e formula leucocitariaVES, PCR e formula leucocitaria
Radiografie del rachide in toto Radiografie del rachide in toto sotto caricosotto carico
TC, RMNTC, RMN
SCINTIGRAFIA OSSEASCINTIGRAFIA OSSEA
MOCMOC
EMG/ENGEMG/ENG
Ricerca anticorpaleRicerca anticorpale
AD ESCLUSIONE DI ALCUNE PRECISE INDICAZIONI
Celecoxib
Scala di progressione per il controllo del dolore
assunto regolarmente sino alla dose massima di 3-4 grammi al
giorno, di solito assicura una adeguata analgesia per un semplice mal di schiena.
Se il paracetamolo dovesse risultare insufficiente, si può ricorrere ad un FANS come l'ibuprofene, alla dose di 400 mg 3 volte al giorno o 600 mg 2 volte al giorno. A questo dosaggio, l'ibuprofene presenta il miglior rapporto beneficio-rischio rispetto agli altri FANS
IBUPROFENE
Altri FANS
• come il diclofenac o il naproxene, in virtù della migliore tollerabilità gastrica rispetto ad altri composti analoghi
Paracetamolo + codeina (95% =cause biomeccaniche)
Gli oppiacei
vengono usualmente sconsigliati perché non si dimostrano più efficaci del
paracetamolo e dei FANS, rallentano i tempi di reazione e producono una
fastidiosa sonnolenza. Nel caso si decida di utilizzarli, vanno
impiegati per il periodo più breve possibile (massimo 2 settimane).
ma solo per un periodo limitato (meno di una settimana) per il pericolo di abuso. I miorilassanti risultano più efficaci del placebo, ma non vi sono ragioni valide per preferire l'uno o l'altro farmaco.
Se vi è associato uno spasmo muscolare
MIORILASSANTE
•Infiltrazioni epidurali (steroidi, lidocaina,
oppioidi)
LOW BACK PAIN - FARMACOTERAPIA LOCALE
•Infiltrazioni delle faccette articolari
•Infiltrazioni nei trigger/tender points e nei
legamenti
FISIOTERAPIA
LOW BACK PAIN – FISIOTERAPIA
•Crioterapia
•Ionoforesi
•TENS (Stimolazione Nervosa Elettrica Transcutanea)
•Tecarterapia
•Mesoterapia
LOW BACK PAIN –
CHINESITERAPIA(low back school)
•Corsetti •Fasce •Fasce e corsetti •Solette e rialzi •Letti e sedie
LOW BACK PAIN – SUPPORTI ORTESICI
Evitare il riposo a letto prolungato
Raccomandazioni per il DOLORE LOMBARE ACUTO
Manipolazione: efficace per ridurre il dolore nel singolo episodio; utile se non c'è miglioramento con farmacoterapia entro le prime 6 settimane;può essere efficace nelle riacutizzazioni della lombalgia cronica
Continuare, per quanto possibile, le normali attività
Dare informazioni sulle cause
Rassicurarlo sulla natura benigna
Paracetamolo e FANS sono i farmaci di prima scelta
CONCLUSIONI
GRAZIE