Dott. ssa Francesca ViazziDott. ssa Francesca Viazzi
Nefrologia IV anno – 2005Nefrologia IV anno – 2005
EQULIBRIO ACIDO-BASEEQULIBRIO ACIDO-BASE
Equilibrio Acido-Base
pH EMATICO 7.4pH EMATICO 7.4
7.38 e 7.42.
acidemia definisce i valori ematici al di sotto di tale limite, alcalemia definisce i valori ematici al di sopra di tale limite,
ogni variazione del rapporto HCO3- / CO2 viene
definita come alcalosi o acidosi a seconda che generi acidemia o alcalemia
VALORI NORMALI DELL' Emo-Gas-Analisi
Arterioso Venoso
pH 7.40 (7,38-7,42) 7.36
pCO2 40 mmHg 46 mmHg
HCO3 - 24 mEq/l 26 mEq/l
pO2 97-105 mmHg *
* negli anziani i valori diminuisce con l'aumentare dell'età fino a 60-70 mmHg
ALTERAZIONI DELL’EQUILIBRIO ACIDO - BASEALTERAZIONI DELL’EQUILIBRIO ACIDO - BASE
< 7.38
pH EMATICOpH EMATICO
> 7.42
ACIDEMIA ALCALEMIA
ALTERAZIONI DELL’EQUILIBRIO ACIDO - BASEALTERAZIONI DELL’EQUILIBRIO ACIDO - BASE
< HCO3-
ACIDEMIA
ACIDOSI RESPIRATORIA
> pCO2
ACIDOSI METABOLICA
ACIDOSI METABOLICA
CARATTERISTICHE
Diminuzione del pH
Diminuita concentrazione di HCO3-
Diminuzione della pCO2
N.B. Rappresenta uno dei disturbi dell' equilibrio acido-base tra i più frequenti.
Sistema di regolazione del pH
Sistema Tampone nei liquidi corporei Sistema Tampone nei liquidi corporei
Extracellulare (H+ + HCO3- HCO3- CO2+H2O)
Intracellulare (Proteine, Fosfati organici, Osso , Hb)
Polmone
Rene
- Riassorbimento HCO3-
- Rigenerazione di HCO3- = ESCREZIONE NETTA DI ACIDI
Risposta IMMEDIATA
Risposta RAPIDA
Risposta LENTA
Escrezione Netta di Acidi (~1 H+ mM/Kg/die)
Acidità Titolabile Acidità Titolabile
~ 30 può aumentare sino a 40-45 mM/die
Escrezione di NH4Escrezione di NH4++
~ 40 può aumentare sino a 200-300 mM/die
Escrezione di HEscrezione di H+ + liberiliberi
trascurabile
adattamento: X 5
Escrezione di H+ e riassorbimento di HCO3- nel tubulo
Se il rene funziona NON si ha
mantenim
ento di acidosi e/o
alcalosi
SRAA causa alcalosi
da contrazione
Il sistema tampone del fosfato
In condizioni normali
4400 mEq/die ioni H+ secreti con urine
4320 mEq/die tamponati da HCO3-
80 mEq/die tamponati da fosfato e
ammoniaca
Poiché il pH urinario non può scendere sotto 4.5 (0.03mEq/L), sarebbe necessaria l’escrezione di 2667 litri/dì di urina per eliminare 80 mEq/die di H+
Escrezione di NH3 nel tubulo prossimale
In condizioni di acidosi è il sistema tampone prevalentefegato
NH4 secreta nel tubulo prox.
Concentrata nella midollare
Dissociata in NH3 e H+ diffonde attraverso le cc tubulari
nel Collettore si ricombina con H+- - - NH4 escreto con urine
Escrezione di NH3 nel tubulo collettore
Secrezione di H+ (5%) a livello delle cellule intercalate di tipo A in caso di Acidosi
Riassorbimento di H+ a livello delle cellule intercalate di tipo B in caso di Alcalosi
RIASSUNTO DEI DISORDINI SEMPLICI DELL'EQUILIBRIO ACIDO-BASE(da Narins R.G. e coll. 1980, modificata)
Tipo di disordine pH HCO3 pCO2 AG Cl K Range atteso di compensazione*
Acidosi metabolica
N , pCO2 attesa= HCO3 x 1,5 8 2
da H
(normocloremica o da aumentato AG)
N
da HCO3
(ipercloremica)
N
Alcalosi metabolica
N , , N N , pCO2 aumenta di 0,6 mmHg ogni mEq/l di
incremento di HCO3
Acidosi respiratoria
N N, Acuta: HCO3 aumenta 1 mEq/l ogni 10
mmHg di incremento della pCO2
Cronica: HCO3 aumenta 3 mEq/l ogni 10 mmHg di
incremento della pCO2
Alcalosi respiratoria
, N N N , Acuta: HCO3 diminuisce di 2 mEq/l ogni 10
mmHg di decremento della pCO2
Cronica: HCO3 diminuisce 5 mEq/l ogni 10 mmHg
di decremento della pCO2
/ : aumento/decremento primitivo; / : aumento/decremento secondario; N: nessun cambiamento* : se il range di compensazione è diverso da quello atteso ci troviamo con alta probabilità davanti ad un disordine misto dell'equilibrio acido-base.
RIASSUNTO DEI DISORDINI MISTI DELL'EQUILIBRIO ACIDO-BASE(da Narins R.G. e coll. 1980, modificata)
Tipo di disordine pH HCO3 pCO2 Cl K AG Note
Alcalosi metabolica ealcalosi respiratoria
Nelle forme più gravi il pH è ancora maggiore e la pCO2 è ulteriormente ridotta
Alcalosi metabolica e respiratoria ed acidosi metabolica (triplo disordine)
Acidosi respiratoria ealcalosi metabolica
N N
Acidosi ipercloriemica eacidosi ad elevato AG
N, Cl- e AG sono aumentati ma non come nei disordini semplici
Acidosi metabolica eacidosi respiratoria
N , N , La pCO2 può essere normale o aumentata in
relazione alla gravità del quadro
Acidosi ad elevato AG e alcalosi metabolica
N N N N ,
Acidosi ipercloriemica ealcalosi metabolica
N N N N N , N
Acidosi metabolica edalcalosi respiratoria
, N N N ,
N.B. il numero di frecce indica l'intensità del cambiamento
pH Ematico
HC
O3 m
Eq
/L
P CO2 mmHg
ALRA
ALRC
ALTERAZIONI DELL’EQUILIBRIO ACIDO - BASEALTERAZIONI DELL’EQUILIBRIO ACIDO - BASE
ACIDOSI METABOLICA
Gap anionico
Normale (iper-Cl-) Aumentato (normo-Cl-)
ELETTROLITI PLASMATICI
ANIONI CATIONICl - 103 mEq/l Na+ 142
mEq/lHCO3-27 mEq/l K+ 5 mEq/lProtidi 17 mEq/l Ca++ 5 mEq/lSolfati e 7 mEq/l Mg++2 mEq/lfosfatiTOTALE 154 mEq/l TOTALE 154 mEq/l
NormaleAcidosi ad AG Normale
Na+
140
Cl-
105
NaH
CO
32
5
GAP10
Na+
140Cl-
115
NaH
CO
31
5
GAP10
Acidosi ad AG aumentato
Na+
140
Cl-
100
GAP25
NaH
CO
31
5
Anion GAP
Ipercloremica
Ipocloremica
Anion GAP aumentato
Acidosi ad AG aumentato
Na+
Cl-
GAP
NaH
CO
3
Anioni non misurabili:
Acido lattico
Chetoacidi (Acido acetacetico, Acido Betaidrossibutirrico)
(Acido Acetico)
Salicilici
Acidi Formico (Metanolo)
Acido Ossalico (Glicole etilenico)
Classificazione ACIDOSI in base ad ANION GAP Normocloremiche ( aggiunta di acidi )
– da eccessivo apporto di joni H+» intossicazioni da: salicilati, glicoetilene, alcool metilico, paraldeide,
cloruro di ammonio.– da eccessiva produzione metabolica di joni H+
» chetoacidosi diabetica, acidosi lattica, chetoacidosi da digiuno, chetoacidosi alcoolica.
– da insufficiente eliminazione di joni H+» sia funzionali che organiche, acidosi uremica.
Ipercloremiche– da eccessiva eliminazione di bicarbonati
» diarrea prolungata, ureterosigmoiodostomia, inibitori dell'anidrasi carbonica, da diluizione (rapida idratazione e.v.)
– da malattie tubulari renali» acidosi tubulare, malattie tubulointerstiziali, etc
– da assunzione di acido cloridrico» cloruro di ammonio, soluzione aminoacidiche (Lisina-HCl, Arginina-HCl)
Quadro Clinico ACIDOSI METABOLICA
Se pH <6,8 incompatibile con la vita
ACUTE depressione cardiocircolatoria CRONICHE Alterazioni ossee (per tamponamento H+;
diminuita attivazione vit. D; aumentata sensibilità al PTH)
Malnutrizione (per aumentata proteolisi muscolare) Infiammazione (interessanti prospettive)
ALTERAZIONI DELL’EQUILIBRIO ACIDO - BASEALTERAZIONI DELL’EQUILIBRIO ACIDO - BASE
ACIDOSI METABOLICA
Gap anionico
Normale (iper-Cl-)
Perdita di HCO3- Ritenzione di acidi
Correzione causa
Tamponamento con alcali
ALTERAZIONI DELL’EQUILIBRIO ACIDO - BASEALTERAZIONI DELL’EQUILIBRIO ACIDO - BASE
ACIDOSI METABOLICA
Gap anionico
CHETOACIDOSI
Aumentato (normo-Cl-)
ACIDOSI LATTICA TOSSICI UREMIA
DialisiCorrezione ipoperfusioneTrattamento sepsi
DIABETICA ETILISMODIGIUNO
Insulina Idratazione
TERAPIA
La terapia non deve essere rivolta alla correzione del pH, ma alla patologia relativa
la rapidita' della correzione deve essere proporzionale alla velocita' con cui si e' instaurata.
L'uso del Bicarbonato di sodio deve essere estremamente prudente:
il bicarbonato provoca la penetrazione del potassio all' interno delle cellule con secondaria ipopotassiemia
inoltre può provocare ipernatriemia, sovraccarico di volume e può determinare un' alcalosi tardiva, quando il bicarbonato viene rigenerato a partire dai chetoacidi
Correzione troppo rapida può far aumentare Pa CO2 per rebound, PaCO2 passa facilmente la BEE e il liquido cerebro-spinale più acido può indurre inibizione ventilazione
NaHCO3 deficit = (HCO3- desiderato - HCO3- attuale) x 0,4 x peso corporeo
N.B. va somministrato il 50 % della dose calcolata