Dr. Rodrigo Poblete UmanzorPrograma de Medicina de Urgencia
Facultad de Medicina P. Universidad Católica de Chile
From the Cardiovascular Division, Departmentof Medicine, Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston.
N Engl J Med 2003;348:933-40.
Introducción EKG como herramienta en la toma de
decisiones Diagnóstico de Infarto Considerar indicación de reperfusión Predecir tamaño del infarto e indicación de
revascularización Evaluar la reperfusión Diagnóstico de alteraciones del ritmo
Objetivo
“Discutir las aproximaciones a la interpretación del electrocardiograma en el manejo clínico de los pacientes durante
las primeras 24 hrs. luego de un infarto agudo al miocardio.”
La arteria culpable EKG y arteria culpable del IAM
Especificidad limitada Variación individual Representación inadecuada de segmentos
Pared posterior, lateral, apical Alteraciones
Infartos previos Circulación colateral Revascularización
Infarto Pared Inferior Arteria coronaria derecha vs. Circunfleja
80% ACD 20% ACx En EKG: DII, DIII, AVF Si SDST en DIII > DII + IDST > 1mm DI y
AVL = ACD Si además hay SDST en V1= la oclusión es
proximal en ACD
Infarto Pared Inferior Arteria coronaria derecha vs. Circunfleja
Si SDST DII = DIII = ACx Además, si hay IDST V1 y V2, apoya
compromiso de ACx, aunque también pude ser de una ACD dominante
En estas condiciones, compromiso con IDST de V1 y V2, pensar en compromiso de pared posterior
Infarto de Ventrículo Derecho Siempre asociado a oclusión proximal de
la ACD SDST en V1 en el contexto de infarto de pared
inferior por ACD, se correlaciona en alto porcentaje con infarte de ventrículo derecho
El diagnóstico se basa en SDST en V4R asociado a T elevada
Infarto de Pared Anterior Compromiso de Arteria Descendente
anterior SDST V1, V2, V3 Si además hay IDST en AVF, la oclusión es
proximal Si hay QR en V1, es altamente especifico de
oclusión proximal Si además hay SDST en AVF, la oclusión es
distal: infarto ínfero apical
Bloqueo de rama Izquierda En contexto de un bloqueo de rama
izquierdo, espontáneo o por marcapaso Alteración del ST con concordancia inapropiada
en el sentido del vector del QRS SDST > 5mm
5mm
Predictores de Reperfusión Resolución del segmento ST es un
marcador de perfusión tisular e indicador pronóstico a un mes y un año Ausencia de resolución del ST dentro de los
primeros 90 minutos después de fibrinolíticos es indicación de angioplastía de rescate
Reducción del segmento ST en un porcentaje mayor al 70 % es indicador de reperfusión exitosa
Predictores de Reperfusión
Inversión de onda T en las siguientes cuatro horas
Ritmo idioventricular Extrasistolía ventricular
Arritmias y alteraciones de Conducción Nodo Sinusal
ACD 60%, ACx 40% Nodo Atrioventricular
ACD 90%, Acx 10% Haz de His
Ramas nodo av de la ACD y perforantes septales de la ADA
Ramas Derechas del Hiz Perforantes septales de ADA*
Fascículo Izquierdo Anterior Perforantes septales de ADA
Fascículo Izquierdo Posterior Segmento proximal: Arteria nodal AV ( ACD) y
perforantes septales de ADA Segmento distal: perforantes septales anteriores y
posteriores
Arritmias y alteraciones de Conducción Infarto de pared Inferior
Bradicardia sinusal Precoz, usualmente por aumento de tono vagal
responde a Atropina Retrasos de Conducción y Bloqueos
Tardío, asociado a edema y acumulación de adenosina, no responde a atropina, si lo hace a aminofilina, se resuelve espontáneamente (3,2,1)
Bloqueo AV completo Ritmo idioventricular
Arritmias y alteraciones de Conducción Infarto de Pared anterior
Asociados a isquemia Prolongación del PR: necrosis del septum,
habitualmente asociado a QRS ancho y patrón de bloqueo completo de rama derecha
Bloqueo 2º Grado: Mobitz II, secundario a necrosis del septum ventricular
Arritmias y alteraciones de Conducción Rama derecha y fascículo izquierdo
anterior del His son irrigados por ADA Desarrollo de Bloqueos de rama derecha,
hemibloqueo izquierdo anterior* Si PR prolongado + bloqueo bifascicular , alto
riesgo de bloqueo completo IAM anterior + Bloqueo AV completo:
mortalidad del 80%
Taquiarritmias Reperfusión, tono vagal alterado,
inestabilidad hemodinámica Sinusal: tono vagal alterado FA: incremento tono vagal, incremento de
presión auricular, infarto atrial, pericarditis.* Extrasistolía ventricular aislada: no predicen
arritmias ventriculares sostenidas Taquicardias ventriculares monomorfas: en
contexto de cicatriz de infarto o infartos masivos
Fibrilación ventricular: en agudo o como expresión de falla de bomba
Conclusión