LAMPIRAN Ia :
NOMOR 1738/MENKES/SKB/XII/2003
NOMOR 52 Tahun 2003
TANGGAL30-Dec-03
Masa penilaian tanggal....................s/d...........................
NO. KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama :
2. NIP :
3. Nomor Seri KARPEG :
4. Tempat dan Tanggal Lahir :
5. Jenis kelamin :
6. Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya :
7. Pangkat/golongan ruang/TMT :
8. Jabatan : Dokter Pertama
9. Masa Kerja GolonLama :
Baru :
10. Unit Kerja :
KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN DOKTER PERTAMA
NO. UNSUR DAN SUB UNSUR
ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JLH LAMA BARU JLH
I 2 3 4 5 6 7 8
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A. Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah
1. Doktor
2. Dokter
B.
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
3. Lamanya antara 461 - 640 jam
4. Lamanya antara 161 - 480 jam
5. Lamanya antara 81 - 160 jam
6. Lamanya antara 30 - 80 jam
JUMLAH
II PELAYANAN KESEHATAN
A. Upaya Menyembuhkan Penyakit
1. Melakukan pelayanan medik umum Rawat Jalan Tingkat Pertama
2. Melakukan pelayanan spesialistik Rawat Jalan Tingkat Pertama
3. Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum
a. Tingkat sederhana
b. Tingkat sedang
4. Melakukan tindakan spesialistik
a. Tingkat sederhana
b. Tingkat sedang
I 2 3 4 5 6 7 8
5. Melakukan tindakann darurat Medik P3K tingkat sederhana
6. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap
B. Upaya Pemulihan Kesehatan Akibat Penyakit
1. Melakukan pemulihan mental
a. Tingkat sederhana
b. Kompleks tingkat I
2. Melakukan pemulihan fisik
a. Tingkat sederhana
b. Kompleks tingkat I
C.
Pendidikan dan pelatihan fungsional kesehatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)
Upaya Peningkatan Derajat Kesehatan Masyarakat dan Pencegahan Penyakit
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu
2. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita
3. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak
4. Melakukan pelayanan KB
5. Melakukan pelayanan imunisasi
6. Melakukan pelayanan Gizi
8. Melakukan penyuluhan medik
D. Membuat catatan medik untuk pasien rawat inap
1. Membuat catatan medik pasien rawat inap
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan
E. Melayani kesehatan lainnya untuk masyarakat
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
I 2 3 4 5 6 7 8
3. Menguji kesehatan
a. Menguji kesehatan individu
b. Menjadi Tim penguji kesehatan
4. Melakukan visum et revertum
a. Tingkat sederhana
b. Kompleks tingkat I
5. Menjadi saksi ahli
6. mangawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7. Melakukan otopsi dengan pemeriksaan laboratorium
8. Melakukan tugas jaga
a. Panggilan/on call
b. Di tempat/rumah sakit
c. Ditempat sepi pasien
10. Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan
F.
G. Pelayanan kesehatan untuk satu tingkat di atas jenjang jabatan nya
1.
2.
3.
7. Mengumpulkan data dalam rangka pengamatan epidemiologi penyakit
9. Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah penyakit menular
Pembinaan Peran Serta Masyarakat dalam Rangka Kemandirian Dalam Bidang Kesehatan
Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan tingkat pertama
4.
5.
I 2 3 4 5 6 7 8
6.
7.
8.
9.
10.
JUMLAH
III PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
A. Melaksanakan Kegiatan Bantuan/Partisipasi Kesehatan
1.
2.
B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
1. Mengamati penyakit/wabah di lapangan
2. Supervisi bidang kesehatan
C. Melaksanakan Penanggulangan penyakit/wabah tertentu
1. Menjadi Anggota Tim Penanggulangan Penyakit/wabah tertentu
a. Sebagai ketua
b. Sebagai anggota
JUMLAH
Melaksanakan kegiatan penanggulangang bencana alam/wabah di lapangan
Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, yayasan kanker, YPAC, Olahraga)
I 2 3 4 5 6 7 8IV PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan Karya Tulis/karya Ilmiah Bidang Kesehatan
1.
a.
b. Dalam majalah ilmiah yang di akui oleh LIPI
2.
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk majalah
3.
a. Dalam bentuk buku yang di edarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang di akui oleh LIPI
4.
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk majalah
5.
6.
Membuat Karya Tulis/karya Ilmiah Hasil Penelitian, Pengkajian, Survey dan Evaluasi di Bidang Kesehatan yang di Publikasikan :
Dalam bentuk buku yang di terbitkan dan di edarkan secara nasional
Membuat Karya Tulis/karya Ilmiah Hasil Penelitian, Pengkajian, Survey dan Evaluasi di Bidang Kesehatan yang tidak di Publikasikan :
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang di publikasikan
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang tidak di publikasikan
Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan yang di sebar luaskan melalui media masa
Menyampaikan Prasaran berupa tinjaun, gagasan, dan atau ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah
I 2 3 4 5 6 7 8
B.
1.
b. Dalam majalah ilmiah yang di akui oleh LIPI
2.
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk majalah
3.
C.
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang kesehatan
JUMLAHJUMLAH UNSUR UTAMA
Penerjemahan/Peyaduran buku dan bahan lainnya di bidang kesehatan
Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah dalam bidang kesehatan yang di publikasikan
Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah dalam bidang kesehatan yang tidak di publikasikan
Membuat abstrak tulisan ilmiah yang di muat dalam penerbitan
Pembuatan buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang kesehatan
I 2 3 4 5 6 7 8V. PENUNJANG TUGAS DOKTER
A. Pengajar/Pelatih dalam Bidang KesehatanMengajar/melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan
B. Peran serta dalam seminar/lokakarya di bidang kesehatan
1. Mengikuti Seminar/lokakarya di bidang kesehatan sebagai :
a. Pemrasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah, sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokterMenjadi anggota organisasi profesi dokter sebagai :
a. Pengurus
b. Anggota
D. Keanggotaan dalam tim penilai angka kredit jabatan fungsional dokter
a. Ketua/wakil ketua
b. Anggota
E. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijasah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
a. Strata 1 (sarjana/diploma IV)
b. Strata 2 (pascasarjana)
c..Strata 3 (Doktor)
Menjadi anggota tim penilai angka kredit jabatan fungsional dokter sebagai :
I 2 3 4 5 6 7 8
F. Memperoleh piagam kehormatan
1. Memperoleh penghargaan/tanda jasa satya lencana karya satya :
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG
Lampiran Usul/Bahan yang di nilai
1.
2
3.
..............., tanggal............Pejabat PengusulNIP.
Catatan Tim Penilai
..............., tanggal............Ketua Tim PenilaiNIP.
Catatan Pejabat Penilai
..............., tanggal............Pejabat PenilaiNIP.
Recommended