Durerea toracica acuta
Diagnostic pozitiv diagnostic diferential tratament de urgenta
21.04.23 1
Durerea toracica acuta
21.04.23 2
Sindromul coronarian acut :
•Infarctul miocardic •Angina pectorala - angina instabila•Angina pectorala stabila
Durerea toracica acuta
Angina pectorala instabila :•Durere la un pacient cu angina pectorala stabila, care insa nu cedeaza la nitroglicerina si are durata > 20 minute •Angina pectorala “de novo “ – prima criza de angina pectorala•Angina care – si modifica caracterele – apare la eforturi mai mici, crize mai frecvente
21.04.23 3
Durerea toracica acuta
21.04.23
4
Infarct miocardic
Durerea
Localizare retrosternala
Iradieri posibile : umar si brat stang, mandibula,bratul drept epigastru
Intensitate mare in I.M.
Durata: peste 20 min,ore,zile
Rar fara durere !EKG poate fi normala in 50%
din cazurile de IMA !
Durerea toracica acuta
Simptome insotitoare: inconstante ca prezenta si intensitate•Anxietate•Dispnee – tahipnee•Cianoza•Hipotensiune
21.04.23 5
Durerea toracica acuta
21.04.23 6
Este o mare urgenta !
Poate fi o boala grava!
Poate fi o conditie letala!
Durerea toracica acuta
21.04.23 7
Atitudine de urgenta in durerea toracica acuta:
•Prima suspiciune este de IMA
•Repaus la pat
•Administrarea de O2: 2l/min, ochelari nazali
•Nitroglicerina sublingual : 2-3 tb sau 2-3 pufuri
•Aspirina 100- 300 mg mestecata
•EKG – repetate – monitorizare EKS
•Masurare / monitorizare TA
•Beta blocante : la indicatia medicului
•Analgezie si sedare : benzodiazepina per os, analgetice neopioide sau morfina
Consult : cardiolog!
internist, urgentist, ATI
Analize de urgenta: CK, CK – MB, TGO, TGP , Troponina
Durerea toracica acuta
Important: infarctul miocardic beneficiaza de repermeabilizare Vasculara !
21.04.23 8
• Fibrinoliza prin : streptokinaza, alteplaza,
reteplase,tenecteplase
• Stentare coronariana
• By pass aorto coronarian
Durerea toracica acuta
Trebuie sa ajunga intr-un centru specializat:
Unitate de terapie intensiva coronarianaSpital specializat in boli cardio – vasculare ( inclusiv chirurgie )
21.04.23 9
Consultatie la distanta , transmitere de imagini ECG
si date de laborator
Telemedicina
Repermeabilizarea vasculara
21.04.23 10
• In ambulanta • In serviciul
de urgenta • In spital
Durerea toracica acuta
Daca nu se confirma diagnosticul de IMA dar durerea este de cauza coronariana, prelungita – Sindrom coronarian acut - angina instabila
Internare TratamentSupraveghere Evaluarea terapiei de specialitate - revascularizare
21.04.23 11
Tratamentul bazat pe :
Antiagregante plachetare : aspirina, clopidogrel sau asociere
Beta blocante : metoprolol
Inhibitori de enzima de conversiecaptopril enalapril, perindopril…
Statine
Diagnosticul diferential al durerii toracice acute
Daca diagnosticul de IMA nu este confirmat se continua investigatiile :
•Radiografie toracica•Echografie cardiaca – ex.pericardita ?•ECHO transesofagiana•Scintigrafie pulmonara•ECHO abdominala•Gastroscopie
21.04.23 12
Pacient insotit si supravegheat de catre
medic !
Diagnosticul diferential al durerii toracice acute
21.04.23 13
Dureri de origine toracica
PericarditaEmbolia pulmonaraPneumotoraxul spontanPleureziiAnevrismul disecant de aortaHernia hiatala
Dureri de origine extratoracica dar iradiate in torace
Dureri esofagiene : arsuri – esofagita Ulcer gastric sau duodenalPancreatita acutaTulburari psihosomatice
Diagnosticul diferential al durerii toracice acute
21.04.23 14
Wikipedia – by Samir under GNU licence
Gastroscopie - ulcer gastric
Durere toracica
21.04.23 15
Pneumonie?Pleurezie?
Pneumotorax?Embolie pulmonara?
Abordarea in urgenta a pacientului cu dispnee acuta
Dispneea : este un simptom – respiratie dificila si neplacut perceputa de catre pacient !
Cauzele dispneei sunt multiple:•Cardiace•Respiratorii•Altele : metabolice, psihice
21.04.23 16
Abordarea in urgenta a pacientului cu dispnee acuta
Obiectiv :
•Tahipnee – insuficienta cardiaca•Bradipnee – intoxicatii, coma, astm bronsic•Dispnee inspiratorie cu obstructie de CRS : tiraj, cornaj•Dispnee expiratorie – astm bronsic, wheezing, raluri sibilante
21.04.23 17
Abordarea in urgenta a pacientului cu dispnee acuta
Tipuri particulare de dispnee:
•Respiratia Kussmaul – respiratie ampla (profunda) – acidoza metabolica, compensare respiratorie•Respiratie ciclica Cheyne – Stokes – leziuni SNC•Respiratie agonica Biot – superficiala, rara
21.04.23 18
Abordarea in urgenta a pacientului cu dispnee acuta
CianozaSpO2 PaO2 PaCO2
21.04.23 19
Insuficienta respiratorie
acuta
Insuficienta respiratorie cronica
acutizata
Recoltare si interpretare a
gazelor sanguine
Abordarea in urgenta a pacientului cu dispnee acuta
21.04.23 20
PaO2
Hipoxia :SpO2 < 90 %
PaO2< 60 mm Hg
PaCO2
Hipercapnie
PaCO2 >45 mm HgHipoventilatie
Hipocapnie PaCO2 <35 mm Hg
Hiperventilatie
21.04.23 21
Hipercapnia – aceleasi cauze cu
hipoventilatia
Hipocapnia
Hiperventilatie :
• Edem pulmonar•Embolie pulmonara•Insuficienta cardiaca•Acidoza metabolica•Intoxicatii – aspirina•Boli SNC – infectii tumori•Factori psihogeni
21.04.23 22
Hipoxia
Hipoventilatia – principala cauza ±
Tulburari ale raportului ventilatie perfuzie – BPOC
Sunt dreapta stanga
Tulburari de difuziune : EPA
Cauze de hipoventilatie
•BPOC acutizat
•Obezitate severa
•Boli neuromusculare
•Intoxicatii acute cu deprimante SNC –ex : opioide
Abordarea in urgenta a pacientului cu dispnee acuta
21.04.23 23
Corectarea hipoxemiei :
•O2 pe masca •Ochelari nazali•IOT si ventilatie •NPPV
Abordarea in urgenta a pacientului cu dispnee acuta
21.04.23 24
Ventilatie noninvaziva cu presiune pozitiva
NPPVRisc redus de
infectie
Abordarea in urgenta a pacientului cu dispnee acuta
In paralel : diagnostic – cauza dispneei, cauza insuficientei respiratorii
21.04.23 25
Cauze cardiace :Debut acut ( minute)
•Ischemie acuta miocardica/infarct miocardic
•Disfunctie ventriculara stanga acuta
• Edem pulmonar acut cardiogen
Cauze respiratorii:Debut acut ( minute)
•Pneumotorax•Embolie pulmonara•Bronhospasm •Obstructie CRS prin corp strain•Inhalare de gaze toxice
Abordarea in urgenta a pacientului cu dispnee acuta
21.04.23 26
Instalare subacuta ( ore, zile)
Aceleasi +
PneumoniaBronsite acuteIntoxicatii cu salicilati, etilenglicol
Debut neacut( ore – ani )
Cauze pulmonareBoli obstructive Boli restrictive
Revarsat pleural
Cauze cardiaceDisfunctie ventriculara
pericardite
Precizarea diagnosticului
•ECG - boala coronariana, fibrilatie atriala, pericardita•Ecografie cardiaca : insuficienta cardiaca, hipokinezie globala a miocardului , diskinezie, prezenta de trombi in cavitatile inimii•Radiografie toracica : pneumotorax embolie pulmonara, edem pulmonar acut, pneumonii, pleurezii, sindrom de aspiratie pulmonaraDebut acut ( minute)21.04.23 27
Precizarea diagnosticului
• Tomografia computerizata - CT toracic
21.04.23 28
Tratament specific
Edemul pulmonar acut cardiogen :
•Pozitie sezand - ortopnee•Administrare de oxigen •Furosemid 0,5 – 1mg /kg ( 2-4 fiole i.v.)
21.04.23 29
Tratament specific
•Nitroglicerina sublingual 1 tb / 5 minute → nitroglicerina SA continuu 10 -20 µg / minut , se creste cu 10 µg / minut la 5 minute pana la un total de 300 µg / minut sau TAS 90 mm Hg
•Morfina i. v. 1-5 mg – repetare la nevoie
21.04.23 30
Tratament specific
In caz de ineficienta : Ventilatia noninvaziva NPPV - pe masca sau daca pacientul nu poate coopera
Ventilatie invaziva cu pacient intubat - IPPV
21.04.23 31
PEEP
presiune pozitiva la sfarsit de expiratie
Tratament specific
BPOC decompensat : Oxigenoterapie pe mascaHipercapnie severa - encefalopatie - coma •NPPV•IPPVAntibioterapieCorticoterapie : HHC Mucolitice : acetilcisteinaBronhodilatatoare: beta 2 adrenergice, teofilina
21.04.23 32