附属第四医院
• 发病机制
• 临床特征
1
• 治疗方法
• 病例分享
※
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• 卡波西肉瘤(Kaposi’S sarcoma,KS)是第一个被发现与艾滋病
(AIDS)相关的肿瘤,也是AIDS病人最常见的机会性肿瘤之一。
其病因尚不明确,目前认为与病毒感染、细胞因子、免疫状态、
概念
其病因尚不明确,目前认为与病毒感染、细胞因子、免疫状态、
种遗传及地理环境等因素有关.
• 临床分型大致分四型::经典型、非洲型、医源性免疫抑制型
及 HIV/AIDS相关型
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• (1)卡波西肉瘤相关病毒(KSHV),又称为人疱疹病毒8型(HHV-8)
*杜文慧等对新疆普通人群HHV-8 IgG抗体调查显示,KSHV感染率维吾尔族为30.4%、汉族为16.9 %,提示该地区维吾尔族的感染率高于汉族,与该民族KS高发一致
*研究证实,KSHV可编码调节细胞生长的蛋白质或因子,促进细胞繁殖,
发病机制:病毒感染
*研究证实,KSHV可编码调节细胞生长的蛋白质或因子,促进细胞繁殖,抑制细胞凋亡,刺激血管生成,对KS发病起重要作用。
*Blanco等运用PCR法检测AIDS-KS病人的HHV-8病毒载量发现,其在KS组织中载量明显高于其他部位。对伴有淋巴细胞增生的HHV-8感染的AIDS病人,血清HHV-8病毒载量的多少与疾病的严重程度呈正相关
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• 普通人群KS发病率为1/10万,而AIDS病人KS发病率高达20-30 %,
提示HIV感染可能是KS发病的一个重要协同因子。
• KSHV和HIV 双重感染人群,有30-50%在10年内发生KS,故HIV感
发病机制:病毒感染
• KSHV和HIV 双重感染人群,有30-50%在10年内发生KS,故HIV感
染可能使病人易于被KSHV 感染,并使潜伏感染KSHV激活而致病。
• KS疾病的严重程度与CD4计数无明显相关性,免疫抑制并不是
KS病人损害加重的最主要或唯一影响因素。
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• 在KS病人可检测到多种细胞因子水平异常,提示这
可能是KS发病的重要因素之一。但细胞因子水平异
常是KS发病的原因还是KS发病的表现尚无定论。
发病机制:细胞因子
常是KS发病的原因还是KS发病的表现尚无定论。
• 谭晓华等对17例KS病人血清细胞因子水平检测结果
证实.VEGF的表达明显增加。提示VEGF与KS组织的
血管生成及其发展密切相关。
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• KS多发生于免疫损伤或免疫缺陷的病人,且大多病灶在停用免疫抑制
剂或免疫功能重建后可减轻或消退,故免疫状态异常被认为是KS发病
的一个重要因素。
发病机制:免疫状态
• 但有学者研究发现,无论是经典型KS还是AIDS-KS病人,均存在一定
程度的免疫激活。谭晓华等研究发现,KS组血清IFN -γ水平增加,显
著高于对照组,提示KS病人存在细胞免疫激活状态。
• 免疫状态与AIDS-KS的关系有待研究。
6June 2013
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• 白种人比黑种人感染概率高,特别是在AIDS-KS病人
中。国内报道AIDS- KS大多发生于新疆的少数民族。
发病机制:种族遗传及地理环境因素
• KS的发生发展与某些基因表达水平的改变存在密切
关系。普雄明等研究发现,原癌基因Bcl-2表达产物
在KS组织中高表达。
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• 可发生于AIDS任何阶段,身体任何部位。主要侵犯皮肤粘膜,也可侵
袭内脏器官,肝,胰,脾肾等。
• 皮肤:好发于头、颈、躯干,常呈多发对称分布,为粉色至紫红色或
临床特征:好发部位
棕色、棕黑色的扁平状、斑片状或结节样损害。结节颜色逐渐加深、
变暗、增大,呈黑色或紫棕色斑块,可伴局部疼痛、水肿。
• 粘膜:口腔,消化道,呼吸道
消化道和呼吸道受累是AIDS-KS的常见死因
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Ø组织学将KS分为四种亚型:结节状,花状,浸
润性和淋巴腺病性。
临床特征:组织学特点
Ø 消化道KS早期病变为黏膜下斑疹内镜下表现
有单个或多个斑丘疹病变,息肉样病变和结节
性病变3种
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l KS的治疗应考虑多种因素,如肿瘤部位、病变范围、相关
症状(疼痛、水肿、消化道出血)、机会性感染和全身免疫状态等。
l对早期和进展缓慢的KS,应先进行HAART 并观察肿瘤变化;病灶局限
临床特征:治疗
l对早期和进展缓慢的KS,应先进行HAART 并观察肿瘤变化;病灶局限
时可采取局部治疗;病情进展迅速或有广泛播散影响重要器官功能时,
应及时采取系统性化疗。
l对初次接受HAART的病人,如治疗后肿瘤不再扩大,可不必立即开始抗
肿瘤治疗。
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• 确诊为KS,无论CD4 细胞计数高低均需启动HAART。 EFV / LPV/r+3TC/FTC+AZT/TDF均可。
• HAART治疗后,仅有一小部分病人以免疫重建炎性综合征(IRIS)相关的KS(IRIS-KS)为表现,
但它可以出现危及生命的情况。尤其在HAART开始的最初3个月内,全身播散性KS常出
临床特征:HAART治疗
现免疫重建炎性综合征。
• Stover等报道了1例IRIS-KS致命的案例,病人在HAART治疗后出现了快速的免疫学和病
毒学应答,但随后出现了严重的呼吸困难和皮肤损害,后经皮肤活检及支气管镜活检
证实为系统性KS。
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• 手术治疗:活检,少数局限单个病灶。
• 放射治疗:局部皮肤和口腔,效果好。
临床特征:局部治疗
• 局部药物注射治疗:长春新碱,9-顺式视黄醇凝胶。
• 激光治疗:局部,易复发。
• 冷冻治疗:局部,不易复发,易留色素瘢痕。
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• 因化疗药物引起的骨髓抑制可导致HIV相关性
细胞免疫缺陷,发生急性致命性的机会性感染。
临床特征:全身化疗
为了保证较高的生活质量,HIV 相关性KS病人
只有在出现临床症状、肿瘤快速进展和(或)内
脏转移时才选择化疗。
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• 在KS流行早期,治疗系统性KS最常用的方法是低剂
量的博来霉素、阿霉素及长春新碱合用(ABV疗法)或
博来霉素和长春新碱(BV疗法)。ABV有效率为25-
临床特征:全身化疗
博来霉素和长春新碱(BV疗法)。ABV有效率为25-
88% ,BV有效率为23-72 %,但易引起骨髓毒性,其
作为一线用药已被脂质体蒽环类所替代。
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• 聚乙二醇脂质体包膜改变了蒽环类药物的动力学,延长
其半衰期,增加了药物在KS组织中的浓度,增强了细胞
毒性作用,副作用明显减轻,且疗效优于ABV及BV疗法。
临床特征:全身化疗
毒性作用,副作用明显减轻,且疗效优于ABV及BV疗法。
• 关于治疗中重度KS的一项研究显示,聚乙二醇多柔比星
脂质体联合HAART 疗效明显优于单用HAART的疗效(应答
率分别为76%和20%)
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• 紫杉醇通过抑制微管合成来诱导细胞凋亡,是
美国FDA批准的用于难治性AIDS-KS的药物,主
临床特征:长期治疗
要用于对多柔比星耐药者,其缓解率60-70%。
一项二期临床试验表明,多西紫杉醇治疗KS安
全有效。
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• IFN-α有免疫调节、抗病毒及抗血管生成作用等,目前已成功用于
AIDS-KS,其缓解率可达45-70% 。美国FDA 已批准IFN-α为系统治疗KS
的有效药物。接受HAART后获得适当免疫重建但仍有皮肤KS者,可使
临床特征:免疫治疗
HAART KS
用全身IFN-α治疗。
• 因药物反应时间较长, IFN-α不用于快速进展或内脏KS。干扰素的疗
效与病人的细胞免疫状态有关,CD4+细胞计数>400个/uL时,缓解率
>45 %。
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• 抗疱疹病毒药物:西多福韦,更昔洛韦等
能够抑制病毒复制并可能抑制KS进展可与
临床特征:其他治疗
能够抑制病毒复制并可能抑制KS进展可与
其他疗法结合治疗KS或用于其他疗法失败
的病例。
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• 单纯皮肤型病人接受HAART后多数预后较好;
全身播散型KS病情复杂,无论是否进行HAART
预后
预后均较差。
• 局限于皮肤、淋巴结或口腔微小病变者及CD
细胞计数>200个者预后较好。19
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• 主诉:患者,男,37岁,病人因“双下肢斑块五月
余,胀痛并加重三月余”入院。
• 既往:发现HIV抗体阳性一年,未抗病毒治疗,曾
病例分享1
• 既往:发现HIV抗体阳性一年,未抗病毒治疗,曾
自行口服中药治疗一年(具体不详)。乙肝病史20
余年,未抗病毒治疗。发现梅毒抗体阳性一年。有
同性恋倾向。
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• 患者于五月余前无明显诱因出现左足中趾出现紫红色斑块,伴
有疼痛,无瘙痒,近三个月病变逐渐加重并扩散至双小腿,腹
壁,口腔,并出现肿胀明显,影响行走,脚底有病灶破溃出血,
现病史
壁,口腔,并出现肿胀明显,影响行走,脚底有病灶破溃出血,
并于2013-04-12在中国人民解放军第211医院行左小腿斑块取病
理检查,确诊为卡波西肉瘤。病程中,无咳嗽咳痰,无腹痛腹
泻,无头晕头痛,饮食睡眠可,二便正常,体重无明显减轻。
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Ø 2013-04-23:HIV-RNA:9.77*10~4拷贝/ml.HBV-DNA:>1.00*10~7拷贝/ml。
乙肝大三阳,丙肝抗体阴性。 TRUST阴性。生化:基本正常。血尿常
规:未见异常。CD4:103个/ul。CRP,血沉正常。凝血功能正常。甲
辅助检查
规:未见异常。CD4:103个/ul。CRP,血沉正常。凝血功能正常。甲
状腺五项正常。CEA,CA199正常。AFP:7.35ng/mL.
Ø 肺CT:双肺纤维条索。头CT可见:脑内缺血改变。肝CT:未见异常。
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ØHAART方案:TDF+3TC+EFV
Ø全身化疗:柔红霉素 40mg/m2,每两周一次。
治疗
并给予保肝,止吐,调节免疫治疗。
Ø治疗过程中出现白细胞减少及肝功异常,予以
升白,降酶对症治疗,未出现机会性感染。
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附属第四医院
化疗前双腿肿胀明显,足底有出血,影响行走。
5个化疗后肿胀明显消退
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附属第四医院
2015-09-28随访黑色斑块明显变淡
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2015-09-28随访黑色斑块明显变淡
附属第四医院5
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化疗前 5次柔红霉素化疗后2015 -09-28:没有病灶
附属第四医院
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化疗前 5次化疗后 2015 -09-28:病灶基本消退
附属第四医院
• 主诉,患者,男,32岁发现“口腔肿物两
月,呼吸困难咳嗽一周”于2013-11-08入院。
病例分享2
月,呼吸困难咳嗽一周”于2013-11-08入院。
• 既往:同性恋,梅毒病史,发现HIV抗体阳
性一年,未抗病毒治疗。
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Ø 2013-11-09:HIV-RNA:1.56*10~5拷贝/ml。 CD4:10个/ul。 TRUST
阴性。生化:离子,肾功正常,肝功:ALT:62U/L,AST:58U/L,
GGT:287U/L,ALB:21 g/L(35-55g/L),LDH:481U/L。血常
辅助检查
GGT:287U/L,ALB:21 g/L(35-55g/L),LDH:481U/L。血常
规:15.73*10~9/L,G%:85.51%,HB:129g/L,PLT:224*10~9/L。血沉
70mm/h。血气分析:51mmHg.
Ø 肺CT:双肺间质性改变,双肺多发结节,恶性不除外。肺气肿。
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附属第四医院
1、获得性免疫缺陷综合征2、卡波西肉瘤3、肺孢子菌肺炎细菌性肺炎
诊断
3、肺孢子菌肺炎细菌性肺炎4、鹅口疮5、I型呼吸衰竭6、低蛋白血症
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附属第四医院
Ø HAART方案:TDF+3TC+EFV
Ø抗PCP,抗细菌,抗真菌,支持对症治疗。
治疗
Ø全身化疗:柔红霉素 40mg/m~2,每两周一次,化
疗三次,效果不佳;方案调整为:阿霉素脂质体
20mg/m2,长春新碱2mg。治疗三次,效果显著。
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日期 HIV-RNA CD4
13-11-09 1.56E+05 10
13-12-13 - 92
14-1-4 - 38
HIV-RNA与CD4的变化
14-1-4 - 38
14-1-17 - 13
14-3-14 - 58
14-4-1 - 20
15-1-6 - 232
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附属第四医院
治疗变化1
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14-01-17换用阿霉素脂质体之前
14-02-12第二次阿霉素脂质体治疗之前
15-09-26三次阿霉素脂质体治疗之后
附属第四医院治疗变化2
15-09-26三次阿霉
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2014-01-17换用阿霉素脂质体之前
三次阿霉素脂质体治疗之后
附属第四医院治疗变化3
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14-01-17换用阿霉素脂质体之前
14-02-12第二次阿霉素脂质体治疗之前
15-09-26三次阿霉素脂质体治疗之后
附属第四医院
• 普通人群发病率低,AIDS发病率高。
• AIDS-KS不进行抗病毒治疗,死亡率高,死亡原因
总结:卡波西肉瘤
主要是系统性KS,呼吸衰竭,消化道出血,肠梗
阻。
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附属第四医院
• 肿瘤局限皮肤和口腔的微小病变,CD4大于200,预后良
好,HAART有的就会缓解。
• 肿瘤进展快速,皮损广泛;和(或)系统性KS内脏累及;
总结:卡波西肉瘤
• 肿瘤进展快速,皮损广泛;和(或)系统性KS内脏累及;
免疫重建综合征IRIS-KS;需要进行全身化疗。首选:脂质
体蒽环类药物,必要时可以联合长春新碱。
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附属第四医院
谢谢!
38June 2013
谢谢!