Gli errori nella prescrizione
Elisa Romano
Clinical Risk Manager Staff Direttore Generale
ASL 5 - Regione Liguria
Bologna, 12 maggio 2018
La sottoscritta Elisa Romano
ai sensi dell’art. 3.3 sul Conflitto di Interessi, pag. 17 del Reg. Applicativo dell’Accordo Stato-Regione del 5 novembre 2009,
dichiara
che negli ultimi due anni NON ha avuto rapporti diretti di finanziamento con soggetti
portatori di interessi commerciali in campo sanitario
• International Patient Safety Goals
• Fasi del processo terapeutico
• La Prescrizione
• Raccomandazioni Ministeriali
• Sicurezza in terapia farmacologica
• Comportamenti a rischio
• Politerapia e Criteri di Beers
• La Black List dei Farmaci da evitare
• Conclusioni
Agenda
Le vecchie abitudini, anche se cattive,
turbano meno delle cose nuove e inconsuete.
Tuttavia, talvolta è necessario cambiare,
passando gradualmente alle cose inconsuete.
Ippocrate di Coo, 460 a.C. – 377 a.C.
International Patient Safety Goals
Goal 3: Improve the Safety of High-Alert Medications
NPSGs established in 2002
EEPRU, Prevalence and economic burden of medication errors in the NHS England, Feb 2018
21%, but higher potential of
severe/moderate harm
Classi di farmaci coinvolte negli
eventi avversi attribuibili ad
errori durante la prescrizione
• ipoglicemizzanti (28,7%)
• cardiovascolari (18,6%)
• anticoagulanti (18,6%)
• diuretici (10,1%)
Raccomandazione n. 7, Marzo 2008
Cause di errori:
• Prescrizioni al di fuori di indicazioni terapeutiche o in caso di
controindicazioni
• Associazioni inappropriate (interazioni)
• Errata scelta di forma farmaceutica, dose, via e intervallo di
somministrazione
• Raccolta incompleta di informazioni essenziali relative al paziente
• Prescrizione o firma illeggibile, incompleta, frettolosa, imprecisa
• Duplicazione della terapia
• Uso di acronimi e abbreviazioni non standardizzate
• Utilizzo di unità posologica errata ( milligrammi, microgrammi)
• Prescrizione telefonica o verbale in caso di urgenza (procedura READ-BACK)
Errore di Prescrizione
Lerrore può riguardare sia la decisione di prescrivere un farmaco da parte del medico sia il processo di scrittura della prescrizione
Entità del Fenomeno
The REPOSI study. Eur J Clin Pharmacol. 2011 May;67(5):507-19.
The prevalence of polypharmacy was 51.9% at hospital
admission and 67.0% at discharge. Age, number of drugs at
admission, hypertension, ischemic heart disease, heart
failure, and chronic obstructive pulmonary disease were
independently associated with polypharmacy at discharge.
Studio FADOI - COMPLIMED - 2015
Medication errors in US:
• 1.5 million people harmed every year (Institute of Medicine 2006)
• 7,000 patients per annum KILLED, nearly 1
in 20 hospital admissions Incidence is likely to be similar Europe (EMA 2015)
INDICATORI DI CONSUMO
INDICATORI DI PRESCRIZIONE INDICATORI DI ADERENZA
I numeri sottostimati…
5,7% di tutti i trattamenti farmacologici è gravato da un errore terapeutico;
6% dei pazienti ospedalizzati è coinvolto in un errore terapeutico
fase di prescrizione 16,5%; fase di somministrazione 53%;
fase di trascrizione 11%; fase di preparazione 13,5%
Drug Safety 2007;30:379-407
Costo complessivo degli errori terapeutici in Europa oscilla tra 4,5 e 21,8 mld €
http://www.ema.europa.eu
Il costo generato dall uso inappropriato dei farmaci e da errori terapeutici
supera nel 2012 i 200 miliardi di dollari http://www.imshealth.com/portal/
Un italiano > 75 a. consuma farmaci per un costo 13 volte maggiore di un
adulto tra i 25 ed i 34 a. Gli over 65 assorbono il 60% della spesa e delle dosi
giornaliere dei farmaci. (Rapporto OsMed 2014)
La Gestione del Rischio Clinico
Raccomandazioni esistenti al momento dei fatti
Scarsa diffusione dei documenti?
Mancanza di cultura della sicurezza?
Percezione del Risk Management
come appesantimento burocratico?
Disinteresse delle Organizzazioni?
Il Ministero della Salute pubblica e diffonde le Raccomandazioni di sicurezza,
relative a situazioni pericolose, a rischio di determinare
gravi e/o fatali eventi avversi
Generalmente vengono trasferite, a
livello aziendale, in procedure,
protocolli o istruzioni operative
Raccomandazioni Ministeriali
SPESSO NASCONO DOPO DRAMMATICI
FATTI DI CRONACA NERA SANITARIA
Ra o a dazio i di si u ezza ell’uso dei Fa a i
n° 1: Corretto utilizzo delle soluzioni concentrate di KCL (marzo 2008)
n° 7: Prevenzione della morte, coma o grave danno derivati da errori in
terapia farmacologica (marzo 2008)
n° 12: Prevenzione errori in terapia con Farmaci LASA - LOOK ALIKE / SOUND
ALIKE (agosto 2010)
Contenute nel Manuale
Qualità e Si u ezza ell’uso dei Fa a i (settembre 2010)
n° 14: Prevenzione errori in terapia con Farmaci Antineoplastici (ottobre 2012)
n° 17: Riconciliazione della Terapia Farmacologica (dicembre 2014)
In corso di pubblicazione:
n° 18: Prevenzione degli errori in terapia conseguenti l’uso di abbreviazioni,
acronimi, sigle e simboli (aprile 2018)
Sicurezza Terapia Farmacologica
LA PRESCRIZIONE DEVE essere effettuata utilizzando la SCHEDA UNICA DI TERAPIA,
parte integrante della cartella clinica
Raccomandazione n. 7, marzo 2008
Prevenzione della morte,
coma o grave danno
derivati da errori in
terapia farmacologica
La prescrizione dei farmaci è
una competenza medica
Elementi fondamentali
• Tipo di farmaco: principio attivo
• Dosaggio: es. peso - volume - U.I. - milliEquivalenti …
• Tempi di somministrazione: orario, durata
• For a far aceutica: es. fiale, co presse, supposte …
• Via di somministrazione: es. enterale, parenterale …
• Firma LEGGIBILE
La Prescrizione
Una prescrizione corretta deve prevenire lo scambio di farmaci che abbiano
similarità ortografica: look alike similarità fonetica: sound alike
IN ALTO: TREOJECT 50 μg
(Somatostatina)
.IN BASSO: CLEXANE 4000 U.I
(Enoxaparina)
Sostanze differenti
Contenitori della stessa forma
Etichette con identica
impostazione grafica
Evento avverso avvenuto nel 1998
Da allora, 6 Stati americani hanno introdotto nella legislazione una norma che
equipara la brutta scrittura di un medico ad un reato punibile dalla legge
Raccomandazione
n. 14, novembre 2010
Prevenzione degli
errori in terapia con
farmaci
antineoplastici
29 dicembre 2011
Prevenire errori terapeutici in
qualsiasi momento venga
aggiornata o modificata la
terapia (DISCREPANZE NON INTENZIONALI)
Raccomandazione n. 17
Dicembre 2014
RICONCILIAZIONE DELLA
TERAPIA FARMACOLOGICA
OMS considera la Ricognizione e la Riconciliazione una
delle migliori strategie per garantire la qualità delle cure
• Il 27% di tutti gli errori di prescrizione sono attribuibili a
discrepanze dell a a esi farmacologica al momento
dell a issio e in ospedale
• Il 67% dei pazienti adulti ricoverati riceve almeno una
discrepanza non intenzionale
Tam VC et al. Can Med Ass 173(5):510-515
• All atto del ricovero più del 50 % dei pazienti riceve una
discrepanza terapeutica tra anamnesi e prescrizione. Nel 40 % di
questi pazienti si sviluppa un potenziale danno
• Alla dimissione il 30 % dei pazienti subisce almeno una
discrepanza terapeutica, con danno potenziale. La più comune è
l o issio e di un farmaco assunto prima del ricovero
Cornish PL et al, Arch Internal Med 2005; Kwa Y et al, Arch Internal med 2007
Discrepanze non intenzionali
La riconciliazione terapeutica nella
Prescrizione è una delle migliori
strategie per garantire la qualità e la
sicurezza delle cure, ma può avvenire
solo dopo accurata ricognizione,
correttamente documentata
Discrepanze non intenzionali
PRESCRIZIONE
• Prescrivere/somministrare farmaci senza aver guardato esami di laboratorio,
parametri vitali, presenza di allergie
• Non valutare il profilo completo dei farmaci
• Prescrivere farmaci non conosciuti
• Utilizzare calcoli manuali
• Utilizzare prescrizioni verbali o formulare prescrizioni incomplete
• Non mettere in discussione le prescrizioni incomplete
Smetzer, 2005 – Interventi efficaci per migliorare la sicurezza del paziente - John Ovretveit- Karolinska Institute MMC
Comportamenti a rischio
• Carrara. Il medico sbaglia dosaggio del farmaco e il paziente muore (1998). La
sentenza della Cassazione 7106/2016 condanna anche l’i fe ie a che ha
somministrato la dose non diluita di KCl. Pur essendo la prescrizione
competenza del medico, in caso di prescrizione incompleta, errata o
insufficiente è dovere dell i fer iere intervenire in modo interlocutorio.
• Civitanova Marche. Decesso per shock anafilattico di una paziente dopo
somministrazione di un farmaco al quale era allergica, nonostante la
segnalazione in cartella clinica. Cinque avvisi di garanzia a medici e infermieri
(gennaio 2007)
• Padova. Farmaco sbagliato (errore di dosaggio), bimba morta a 6 anni:
medico a giudizio (22 luglio 2009)
• Pieve di Cadore. Ricoverato in ospedale per una lombosciatalgia, muore dopo
24 giorni di degenza a causa di uno scambio di provette di sangue. A causare
il decesso sarebbe stata una dose troppo bassa di anticoagulante. Quattro
medici a giudizio (maggio 2014)
La responsabilità
• Il ciclo del Farmaco Medico - Prescrittore e Infermiere -
Somministratore ritorna in ben 5 Raccomandazioni su 17
• Oltre i 2/3 delle reazioni avverse da farmaci sono PREVEDIBILI
ed EVITABILI
• Esistono molte Terapie Farmacologiche con alto potenziale di
eventi avversi gravi in pazienti anziani
• Il «Deprescribing» migliora l i erzia nel mantenere farmaci
potenzialmente inappropriati
• Il rischio di interazioni si triplica in quei pazienti che ricevono
prescrizioni di farmaci contemporaneamente da più medici
Alcuni FLASH
Criteri di Beers
Elenco di farmaci potenzialmente inappropriati, se prescritti alla
popolazione anziana. Elaborati nel 1991 (per anziani di età > 65
anni, residenti in strutture protette), nel 1997 e nel 2004 sono
stati aggiornati e adattati per essere applicati a qualsiasi setting
assistenziale
un farmaco viene definito inappropriato, quando
i potenziali rischi superano i potenziali benefici
Due gruppi (grado di severità delle possibili conseguenze)
1) farmaci potenzialmente lesivi per la maggior parte della
popolazione anziana, indipendentemente dalla diagnosi
2) farmaci potenzialmente pericolosi in determinate
circostanze
Quattro categorie:
• farmaci con effetti collaterali eccessivi rispetto ai benefici;
• vecchi farmaci con profilo rischio-beneficio meno favorevole rispetto a
nuove molecole;
• nuovi farmaci con profilo rischio-beneficio meno favorevole rispetto alle
alternative;
• farmaci per i quali non esistono adeguate prove di efficacia, ma è ben
documentato il rischio di gravi effetti avversi
La fondazione GIMBE ha pubblicato una black list di 54 farmaci «da evitare» basata sull'elenco
pubblicato dalla rivista indipendente «Prescrire international» per offrire a medici, pazienti e decisori
uno strumento basato sulle evidenze finalizzato a proteggere la salute dei pazienti e ad evitare gli
sprechi.
Una quota consistente degli sprechi in sanità è conseguenza della prescrizione ed
erogazione di interventi sanitari inefficaci, inappropriati e dal low-value . Nino Cartabellotta
• L indicazione per la quale il farmaco è stato originariamente prescritto è ancora presente?
• Vi sono duplicazioni nella terapia farmacologica (ad es. stessa classe)? Sono possibili semplificazioni?
• Il regime include farmaci prescritti per una reazione avversa? Se sì, si può sospendere il farmaco che l ha originata?
• E presente un dosaggio che può avere probabilità di essere subterapeutico o tossico per l età del paziente e lo stato della funzionalità renale?
• E presente qualche interazione significativa farmaco-farmaco o farmaco-malattia?
Domande di Hamdy
Hamdy, R.C., et al., Reducing polypharmacy in extended care. South Med J, 1995. 88(5): p. 534-8.
G azie pe l’atte zio e
Fai atte zio e ua do leggi li i di edi i a… Potresti morire per un errore di stampa Mark Twain, 1835-1910
Arnold Böcklin - Isle of the Dead: Third version, 1883