EMBARAZO ECTOPICOANNY ALTAMIRANO PRADA
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Es el embarazo en el cual el blastocisto se implanta en un sitio diferente al endometrio de la cavidad uterina.
Es la principal causa de muerte materna en el primer trimestre del embarazo, siendo responsable del 4 al 10% de todas las muertes relacionadas con el embarazo.
DEFINICIONEMBARAZO ECTOPICO
Hernández-Núñez J, Valdés-Yong M, Torres-Chávez A. Factores de riesgo asociados al embarazo ectópico. Medisur [revista en Internet]. 2013
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3 LOCALIZACIONEMBARAZO ECTOPICO
Hernández-Núñez J, Valdés-Yong M, Torres-Chávez A. Factores de riesgo asociados al embarazo ectópico. Medisur [revista en Internet]. 2013
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4 EPIDEMIOLOGIAEMBARAZO ECTOPICO
La frecuencia ha aumentado en los
últimos 30 años desde un 0,5% en
los años 70 al 1,1% en la
actualidad.
El hecho del aumento de embarazo
ectópico es debido a que hay una
mayor proporción de embarazos
ectópicos que se diagnostican, y al
aumento también de una serie de
factores de riesgo.
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5 CLASIFICACIONEMBARAZO ECTOPICO
• Primitivo• Secundario.
Momento de implantación:
• Tubarico, Ovárico, • Abdominal, cervical.
Sitio de implantación:
• No complicado• Complicado. Evolución clínica:
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6 CLINICAEMBARAZO ECTOPICO
Los síntomas clásicos
Dolor abdominal (90 – 100%).
Amenorrea (75 – 95%)
Sangrado vaginal (50 – 80%)
En casos de ruptura tubárica:
Mareo, síncope (20 –35%) o shock (10).
Solo el 15% de las pacientes presenta la tríada de tumor, dolor y sangrado
vaginal y no olvidar que hasta un 10% de las pacientes pueden tener un
examen ginecológico normal.Berek JS. Early pregnancy loss and ectopic pregnancy. En: Berek JS, Novak E, editors. Berek and Novak's Gynecology. 14th ed. Philadelphia, PA: Lippincott
Williams & Wilkins; 2011
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7 DIAGNOSTICOEMBARAZO ECTOPICO
Anamnesis.
Clínica.
Exploración.
Marcadores plasmáticos placentarios, fundamentalmente β-HCG.
Ecografía transvaginal.
Punción saco de Douglas.
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Williams & Wilkins; 2011
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8 DIAGNOSTICO DIFERENCIALEMBARAZO ECTOPICO
Aborto.
ETG.
Quistes Ováricos Foliculares.
Quistes del Cuerpo Lúteo.
Tumores Ováricos.
Miomas Pediculados.
Ovario Residual.
Apendicitis.
EPI.
Pancreatitis.
Coledocolititiasis.
Litiasis renal.
Tumor ovárico con pediculo torcido.
Ruptura de un quiste folicular.
Hidrosalpinx.
Pancreatitis.
Berek JS. Early pregnancy loss and ectopic pregnancy. En: Berek JS, Novak E, editors. Berek and Novak's Gynecology. 14th ed. Philadelphia, PA: Lippincott
Williams & Wilkins; 2011
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9 DIAGNOSTICOEMBARAZO ECTOPICO
Gonadotropina Coriónica Humana B-HCG
Es una hormona sintetizada por el trofoblasto. La producción se inicia 6 días después de la fecundación y 3 a 5 días después puede ser detectada.
Su velocidad de duplicación es de 48 a 72 horas en el embarazo normal, en tanto que en el embarazo ectópico es menor del 63% del valor inicial.
La ausencia de saco gestacional intrauterino en la ecografía transvaginal, con niveles de B-hCG superiores a 2000 UI/L, es altamente sospechosa de embarazo ectópico.
Tratamiento quirúrgico conservador, el título de B-hCG el primer día postoperatorio sea inferior al 50% del valor prequirúrgico, si es mayor existe riesgo de ectópico persistente. Al día 12 postoperatorio el valor debe ser menor del 10%
Berek JS. Early pregnancy loss and ectopic pregnancy. En: Berek JS, Novak E, editors. Berek and Novak's Gynecology. 14th ed. Philadelphia, PA: Lippincott
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10 DIAGNOSTICOEMBARAZO ECTOPICO
ECOGRAFIA Saco gestacional y/o embrión extrauterino
(S: 8- 34%, E: 100%)
Anillo anexial (S: 40-68%, E: 100%)
Masa anexial compleja (S: 89-100%, E: 92-99%)
Líquido libre en fondo de saco (S: 29-63%, E: 21-96%)
Líquido ecogénico (S: 56%, E: 96%)
Popat R, Adams C. Diagnosis of ruptured ectopic pregnancy by bedside ultrasonography. J Emerg Med 2013
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11 Gestación ectópica tubárica rotaAnillo tubárico derecho (flechas huecas) con embrión vivo en su interior (especificidad del 100% de embarazo ectópico). Hemoperitoneo abundante (*), sobre todo regional. El útero presenta un pequeño seudosaco gestacional (+) en el centro de la luz endometrial. El ovario contralateral contiene un quiste lúteo (L), con una pared menos gruesa y ecogénica que la del saco gestacional ectópico. References: Complejo Hospitalario de Ávila - Ávila/ES
Popat R, Adams C. Diagnosis of ruptured ectopic pregnancy by bedside ultrasonography. J Emerg Med 2013
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13 DIAGNOSTICOEMBARAZO ECTOPICO
LAPAROSCOPIA
El gold estándar, ya que permite la visión directa de la masa sugestiva de embarazo ectópico y una revisión exhaustiva de la cavidad pélvica
En caso de que se requiera, tiene la ventaja de que permite hacer el manejo quirúrgico en la paciente hemodinamicamente estable.
Sowter M, Frappell J. The role of laparoscopy in the management of ectopic pregnancy. Rev Gynaecol Practice 2012
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Sowter M, Frappell J. The role of laparoscopy in the management of ectopic pregnancy. Rev Gynaecol Practice 2012
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15 DIAGNOSTICOEMBARAZO ECTOPICO
HISTOPATOLOGIA Alteraciones celulares como aumento del
tamaño nuclear e hipercromasia con vacuolización del citoplasma (Reacción de Arias-Stella).
Permite el diagnóstico de embarazo ectópico ante la ausencia de elementos trofoblásticos o embrionarios en el material histológico extraído de la cavidad endometrial.
Se puede realizar por cortes por congelación y tiene una sensibilidad de 78.3% y especificidad 98.4%, VPP: 94.7% y VPN: 92.6%.
Berek JS. Early pregnancy loss and ectopic pregnancy. En: Berek JS, Novak E, editors. Berek and Novak's Gynecology. 14th ed. Philadelphia, PA: Lippincott
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16 EMBARAZO HETEROTOPICO
El embarazo heterotópico es la combinación de un embarazo
intrauterino y de manera concurrente un embarazo de localización
ectópica.
Su incidencia depende de las tasas de embarazo ectópico y de
embarazo múltiple dicigótico. Se presenta en 1 de 40000 embarazos en
la población general, pero en las pacientes sometidas a técnicas de
reproducción asistida en las que la incidencia de embarazo ectópico
aumenta a un 3 a 5%, y de embarazo múltiple a un 10 a 25%, el
embarazo heterotópico se presenta en 1 de cada 1000 embarazos
Berek JS. Early pregnancy loss and ectopic pregnancy. En: Berek JS, Novak E, editors. Berek and Novak's Gynecology. 14th ed. Philadelphia, PA: Lippincott
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RECOMENDACIONES DE MANEJO BASADAS EN LA EVIDENCIA
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18 MANEJO EXPECTANTEEMBARAZO ECTOPICO
En pacientes clínicamente estables con síntomas mínimos y un
embarazo de localización desconocida.
Cinco estudios observacionales han mostrado que 44 a 69% de estos
embarazos se resuelven espontáneamente con manejo expectante.
Algunos de estos embarazos podrían corresponder a pequeños
embarazos ectópicos que se absorbieron espontáneamente o por aborto
tubárico (14 a 28%), el resto podrían corresponder a embarazos
intrauterinos tempranos abortados
Mikkelsen MS, Hoigaard A, Bor P. Extrauterinepregnancy with gestagen-releasing intrauterine
device in situ. Ugeskr Laeger. 2010
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19 MANEJO EXPECTANTEEMBARAZO ECTOPICO
Mujeres asintomáticas clínicamente estables, con diagnóstico ecográfico de
embarazo ectópico y niveles séricos decrecientes de B-hCG y niveles iniciales
menores de 1000 UI/L.
Estas pacientes deben ser seguidas dos veces por semana con niveles séricos de B-
hCG y semanalmente con ecografía transvaginal. Se espera un decremento en la B-
hCG y una disminución del tamaño de la masa anexial en siete días.
Se requiere seguimiento estricto de los niveles de B-hCG, hematocrito y ecografía
transvaginal. En caso de cifras persistentes o en aumento se daría manejo médico
complementario o se haría salpingostomía de rescate. Se preserva la permeabilidad
tubárica en un 77% y el riesgo de recurrencia de embarazo ectópico es del 13%
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20 MANEJO MEDICOEMBARAZO ECTOPICO
Paciente hemodinamicamente estable.
Sin presencia de dolor pélvico.
Niveles de B-hCG inferiores a 3000 UI/L.
En la evaluación ecográfica ausencia de actividad cardiaca fetal, sin signos de ruptura (ausencia de líquido libre en fondo de saco de Douglas) y masa de tamaño inferior a 3.5 cm.
Paciente en quien de garantice el cumplimiento de los esquemas de seguimiento.
Uso de anticoncepción por 3 a 4 meses posteriores al tratamiento.
Paciente con deseo de fertilidad futura.
Sin condiciones médicas severas preexistentes.
Sin alteraciones en la función hepática, renal o de la medula ósea.
Sin contraindicaciones para el uso del Metrotexate.
Evitar el uso concomitante de antiinflamatorios, diuréticos, penicilinas o tetraciclinas.
Sin evidencia de embarazo intrauterino coexistente
Contraindicado en las pacientes que se encuentran lactando.
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21 MANEJO MEDICOEMBARAZO ECTOPICO
El uso de la terapia con metrotexate es mas conveniente en mujeres con niveles de B-hCG inferiores a 3000 UI/L y síntomas mínimos
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22 MANEJO QUIRURGICOEMBARAZO ECTOPICO
Pacientes con clinica.
s-HCG >3.000 mUI/mL.
Masa anexial > 4 cc., y/o hemoperitoneo > 50-100 cc.
Imposibilidad de un buen control ambulatorio.
Contraindicacion al tratamiento medico.
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23 MANEJO QUIRURGICOEMBARAZO ECTOPICO
La vía laparoscópica en la paciente hemodinámicamente estable es mejor
que la vía abierta.
En presencia de una trompa contralateral sana no hay clara evidencia de
que la salpingostomía deba ser usada preferentemente a la
salpingectomía.
La salpingostomía laparoscópica debe ser considerada como el
tratamiento primario del manejo del embarazo tubárico ante la presencia
de patología tubárica contralateral en pacientes que desean fertilidad
futura
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