Embarazo Ectopico

EMBARAZO ECTOPICOANNY ALTAMIRANO PRADA

REVISION DE TEMA - HSR - AREA DE GINECO-OBSTETRICIA

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Es el embarazo en el cual el blastocisto se implanta en un sitio diferente al endometrio de la cavidad uterina.

Es la principal causa de muerte materna en el primer trimestre del embarazo, siendo responsable del 4 al 10% de todas las muertes relacionadas con el embarazo.

DEFINICIONEMBARAZO ECTOPICO

Hernández-Núñez J, Valdés-Yong M, Torres-Chávez A. Factores de riesgo asociados al embarazo ectópico. Medisur [revista en Internet]. 2013


3 LOCALIZACIONEMBARAZO ECTOPICO



4 EPIDEMIOLOGIAEMBARAZO ECTOPICO

La frecuencia ha aumentado en los

últimos 30 años desde un 0,5% en

los años 70 al 1,1% en la

actualidad.

El hecho del aumento de embarazo

ectópico es debido a que hay una

mayor proporción de embarazos

ectópicos que se diagnostican, y al

aumento también de una serie de

factores de riesgo.



5 CLASIFICACIONEMBARAZO ECTOPICO

• Primitivo• Secundario.

Momento de implantación:

• Tubarico, Ovárico, • Abdominal, cervical.

Sitio de implantación:

• No complicado• Complicado. Evolución clínica:


Anny Altamirano Prada

El 95% se implantan en las trompas de Falopio. Dentro de éstas el 55% lo hace a nivel de ampolla tubaria, 20-25% a nivel ístmico, 17% en el infundíbulo y las fimbrias y un 2-4% a nivel intersticial. El 5% restante se distribuye por orden de frecuencia en el ovario, cuello y cavidad abdominal respectivamente. Con respecto a los diferentes sitios de implantación tubaria hay que señalar que cuando ésta ocurre a nivel intersticial se asocia a la rotura del cuerno uterino; a nivel ístmico se produce rotura de la trompa, a nivel ampular se produce nidación superficial y muerte precoz con reabsorción o expulsión. La implantación a nivel de la fimbria es rara y por lo general se desprende. En general los embarazos tubarios cursan con gran penetración de la pared, creciendo extraluminalmente, opuestos al mesosalpinx


6 CLINICAEMBARAZO ECTOPICO

Los síntomas clásicos

Dolor abdominal (90 – 100%).

Amenorrea (75 – 95%)

Sangrado vaginal (50 – 80%)

En casos de ruptura tubárica:

Mareo, síncope (20 –35%) o shock (10).

Solo el 15% de las pacientes presenta la tríada de tumor, dolor y sangrado

vaginal y no olvidar que hasta un 10% de las pacientes pueden tener un

examen ginecológico normal.Berek JS. Early pregnancy loss and ectopic pregnancy. En: Berek JS, Novak E, editors. Berek and Novak's Gynecology. 14th ed. Philadelphia, PA: Lippincott

Williams & Wilkins; 2011


Lo más constante es encontrar que el cuadro clínico sea muy variable y solo su presentación aguda es más o menos típica. Se trata casi siempre de una mujer que se sabe embarazada y que se encontraba evolucionando normalmente, o bien desconocía de su gestación actual, que presenta genitorragia variable, casi siempre escasa, dolor pélvico abdominal de características e intensidad variable y lipotimia (que puede variar entre un “mareo fugaz” hasta la pérdida de conocimiento). La omalgia derecha, que se intensifica al adoptar la paciente el decúbito y se atenúa al incorporarse es infrecuente pero muy sugestiva de esta patología. En el examen físico podemos encontrar dolor abdominal aproximadamente en el 50% de los casos. Al examen ginecológico en el 25% de los casos se encuentra un útero de tamaño aproximado a un embarazo de 7-8 semanas, disociado en menos con la edad gestacional, sensible a la movilización, douglitis y masa retrouterina con masa y sensibilidad anexial unilateral. Solo el 15% de las pacientes presenta la tríada de tumor, dolor y sangrado vaginal y no olvidar que hasta un 10% de las pacientes pueden tener un examen ginecológico normal.


7 DIAGNOSTICOEMBARAZO ECTOPICO

Anamnesis.

Clínica.

Exploración.

Marcadores plasmáticos placentarios, fundamentalmente β-HCG.

Ecografía transvaginal.

Punción saco de Douglas.

Berek JS. Early pregnancy loss and ectopic pregnancy. En: Berek JS, Novak E, editors. Berek and Novak's Gynecology. 14th ed. Philadelphia, PA: Lippincott



8 DIAGNOSTICO DIFERENCIALEMBARAZO ECTOPICO

Aborto.

ETG.

Quistes Ováricos Foliculares.

Quistes del Cuerpo Lúteo.

Tumores Ováricos.

Miomas Pediculados.

Ovario Residual.

Apendicitis.

EPI.

Pancreatitis.

Coledocolititiasis.

Litiasis renal.

Tumor ovárico con pediculo torcido.

Ruptura de un quiste folicular.

Hidrosalpinx.

Pancreatitis.





Gonadotropina Coriónica Humana B-HCG

Es una hormona sintetizada por el trofoblasto. La producción se inicia 6 días después de la fecundación y 3 a 5 días después puede ser detectada.

Su velocidad de duplicación es de 48 a 72 horas en el embarazo normal, en tanto que en el embarazo ectópico es menor del 63% del valor inicial.

La ausencia de saco gestacional intrauterino en la ecografía transvaginal, con niveles de B-hCG superiores a 2000 UI/L, es altamente sospechosa de embarazo ectópico.

Tratamiento quirúrgico conservador, el título de B-hCG el primer día postoperatorio sea inferior al 50% del valor prequirúrgico, si es mayor existe riesgo de ectópico persistente. Al día 12 postoperatorio el valor debe ser menor del 10%




Se espera que cuando se realiza tratamiento quirúrgico conservador, el título de B-hCG el primer día postoperatorio sea inferior al 50% del valor prequirúrgico, si es mayor existe riesgo de ectópico persistente (R.R. 3.51). Al día 12 postoperatorio el valor debe ser menor del 10%


Es una hormona sintetizada por el trofoblasto. Su producción se inicia 6 días después de la fecundación y 3 a 5 días después puede ser detectada en sangre u orina por técnica de inmunoanálisis. Conserva la función endocrina del cuerpo lúteo (producción de progesterona) hasta que la placenta asume el sostenimiento del embarazo. Su velocidad de duplicación es de 48 a 72 horas en el embarazo normal, en tanto que en el embarazo ectópico es menor del 63% del valor inicial, lo cual es muy importante para el diagnóstico y seguimiento.La zona discriminatoria hace referencia al nivel de fracción beta de la hCG en la cual el saco gestacional debe ser visto a través de ecografía transvaginal en la cavidad uterina. Estos niveles oscilan en rangos de 1500 a 2000 UI/L. La ausencia de saco gestacional intrauterino en la ecografía transvaginal, con niveles de B-hCG superiores a 2000 UI/L, es altamente sospechosa de embarazo ectópico. Sin embargo es importante tener en cuenta que la ausencia de saco intrauterino cuando los niveles de HCG están por debajo de la zona discriminatoria puede corresponder a un embarazo intrauterino viable temprano, a un embarazo ectópico o a un embarazo intrauterino no viable, por lo cual debe hacerse la correlación clínica respectiva.



ECOGRAFIA Saco gestacional y/o embrión extrauterino

(S: 8- 34%, E: 100%)

Anillo anexial (S: 40-68%, E: 100%)

Masa anexial compleja (S: 89-100%, E: 92-99%)

Líquido libre en fondo de saco (S: 29-63%, E: 21-96%)

Líquido ecogénico (S: 56%, E: 96%)

Popat R, Adams C. Diagnosis of ruptured ectopic pregnancy by bedside ultrasonography. J Emerg Med 2013






11 Gestación ectópica tubárica rotaAnillo tubárico derecho (flechas huecas) con embrión vivo en su interior (especificidad del 100% de embarazo ectópico). Hemoperitoneo abundante (*), sobre todo regional. El útero presenta un pequeño seudosaco gestacional (+) en el centro de la luz endometrial. El ovario contralateral contiene un quiste lúteo (L), con una pared menos gruesa y ecogénica que la del saco gestacional ectópico. References: Complejo Hospitalario de Ávila - Ávila/ES



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LAPAROSCOPIA

El gold estándar, ya que permite la visión directa de la masa sugestiva de embarazo ectópico y una revisión exhaustiva de la cavidad pélvica

En caso de que se requiera, tiene la ventaja de que permite hacer el manejo quirúrgico en la paciente hemodinamicamente estable.

Sowter M, Frappell J. The role of laparoscopy in the management of ectopic pregnancy. Rev Gynaecol Practice 2012






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Sowter M, Frappell J. The role of laparoscopy in the management of ectopic pregnancy. Rev Gynaecol Practice 2012



HISTOPATOLOGIA Alteraciones celulares como aumento del

tamaño nuclear e hipercromasia con vacuolización del citoplasma (Reacción de Arias-Stella).

Permite el diagnóstico de embarazo ectópico ante la ausencia de elementos trofoblásticos o embrionarios en el material histológico extraído de la cavidad endometrial.

Se puede realizar por cortes por congelación y tiene una sensibilidad de 78.3% y especificidad 98.4%, VPP: 94.7% y VPN: 92.6%.








16 EMBARAZO HETEROTOPICO

El embarazo heterotópico es la combinación de un embarazo

intrauterino y de manera concurrente un embarazo de localización

ectópica.

Su incidencia depende de las tasas de embarazo ectópico y de

embarazo múltiple dicigótico. Se presenta en 1 de 40000 embarazos en

la población general, pero en las pacientes sometidas a técnicas de

reproducción asistida en las que la incidencia de embarazo ectópico

aumenta a un 3 a 5%, y de embarazo múltiple a un 10 a 25%, el

embarazo heterotópico se presenta en 1 de cada 1000 embarazos




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RECOMENDACIONES DE MANEJO BASADAS EN LA EVIDENCIA


18 MANEJO EXPECTANTEEMBARAZO ECTOPICO

En pacientes clínicamente estables con síntomas mínimos y un

embarazo de localización desconocida.

Cinco estudios observacionales han mostrado que 44 a 69% de estos

embarazos se resuelven espontáneamente con manejo expectante.

Algunos de estos embarazos podrían corresponder a pequeños

embarazos ectópicos que se absorbieron espontáneamente o por aborto

tubárico (14 a 28%), el resto podrían corresponder a embarazos

intrauterinos tempranos abortados

Mikkelsen MS, Hoigaard A, Bor P. Extrauterinepregnancy with gestagen-releasing intrauterine

device in situ. Ugeskr Laeger. 2010


19 MANEJO EXPECTANTEEMBARAZO ECTOPICO

Mujeres asintomáticas clínicamente estables, con diagnóstico ecográfico de

embarazo ectópico y niveles séricos decrecientes de B-hCG y niveles iniciales

menores de 1000 UI/L.

Estas pacientes deben ser seguidas dos veces por semana con niveles séricos de B-

hCG y semanalmente con ecografía transvaginal. Se espera un decremento en la B-

hCG y una disminución del tamaño de la masa anexial en siete días.

Se requiere seguimiento estricto de los niveles de B-hCG, hematocrito y ecografía

transvaginal. En caso de cifras persistentes o en aumento se daría manejo médico

complementario o se haría salpingostomía de rescate. Se preserva la permeabilidad

tubárica en un 77% y el riesgo de recurrencia de embarazo ectópico es del 13%




20 MANEJO MEDICOEMBARAZO ECTOPICO

Paciente hemodinamicamente estable.

Sin presencia de dolor pélvico.

Niveles de B-hCG inferiores a 3000 UI/L.

En la evaluación ecográfica ausencia de actividad cardiaca fetal, sin signos de ruptura (ausencia de líquido libre en fondo de saco de Douglas) y masa de tamaño inferior a 3.5 cm.

Paciente en quien de garantice el cumplimiento de los esquemas de seguimiento.

Uso de anticoncepción por 3 a 4 meses posteriores al tratamiento.

Paciente con deseo de fertilidad futura.

Sin condiciones médicas severas preexistentes.

Sin alteraciones en la función hepática, renal o de la medula ósea.

Sin contraindicaciones para el uso del Metrotexate.

Evitar el uso concomitante de antiinflamatorios, diuréticos, penicilinas o tetraciclinas.

Sin evidencia de embarazo intrauterino coexistente

Contraindicado en las pacientes que se encuentran lactando.




21 MANEJO MEDICOEMBARAZO ECTOPICO

El uso de la terapia con metrotexate es mas conveniente en mujeres con niveles de B-hCG inferiores a 3000 UI/L y síntomas mínimos




22 MANEJO QUIRURGICOEMBARAZO ECTOPICO

Pacientes con clinica.

s-HCG >3.000 mUI/mL.

Masa anexial > 4 cc., y/o hemoperitoneo > 50-100 cc.

Imposibilidad de un buen control ambulatorio.

Contraindicacion al tratamiento medico.




23 MANEJO QUIRURGICOEMBARAZO ECTOPICO

La vía laparoscópica en la paciente hemodinámicamente estable es mejor

que la vía abierta.

En presencia de una trompa contralateral sana no hay clara evidencia de

que la salpingostomía deba ser usada preferentemente a la

salpingectomía.

La salpingostomía laparoscópica debe ser considerada como el

tratamiento primario del manejo del embarazo tubárico ante la presencia

de patología tubárica contralateral en pacientes que desean fertilidad

futura




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