Anatomophysiologie et examen clinique de l ’épaule du sportif
Anatomophysiologie et Anatomophysiologie et examen clinique de examen clinique de ll ’épaule du sportif’épaule du sportif
Christian Christian MansatMansat, Pierre , Pierre MansatMansatToulouseToulouse
IntroductionIntroductionIntroduction
Sollicitation de l’épaule (sports de Sollicitation de l’épaule (sports de lancer)lancer)Secteurs extrêmes de mobilité, Secteurs extrêmes de mobilité, rapidité, forcerapidité, forceMusclesMuscles --> force propulsive + > force propulsive + protection des structures passivesprotection des structures passivesPathologiePathologie --> objectifs sportifs > objectifs sportifs excèdent la tolérance physiologiqueexcèdent la tolérance physiologique
Biomécanique de l’épauleBiomécanique de l’épaule
Complexe articulaire de l’épauleComplexe articulaire de l’épaule
ScapuloScapulo--huméralehumérale
AcromioAcromio et et sternosterno--claviculaireclaviculaire
ScapuloScapulo--thoraciquethoracique
SousSous--acromioacromio--deltoïdiennedeltoïdienne
Articulation Articulation scapuloscapulo--huméralehuméraleMobilité prime sur la stabilitéMobilité prime sur la stabilitéMusculature doit assurer stabilité et Musculature doit assurer stabilité et mobilitémobilitéMuscles stabilisateurs et Muscles stabilisateurs et mobilisateursmobilisateursSangle fonctionnelle antérieure de Sangle fonctionnelle antérieure de l’épaule l’épaule --> centrage de la tête > centrage de la tête huméralehuméraleCavité glénoïde et bourreletCavité glénoïde et bourrelet
Démembrement pathologie épauleDémembrement pathologie épaule
FracturesFracturesLuxation Luxation scapuloscapulo--huméralehumérale
InstabilitéInstabilitéLuxation récidivante de l’épauleLuxation récidivante de l’épaule
TendinopathiesTendinopathiesCoiffeCoiffeLong bicepsLong biceps
Pathologie Pathologie neuroneuro--vasculairesvasculaires
Epaule surmenée du sportif de lancerEpaule surmenée du sportif de lancer
Principe du décentrage dynamiquePrincipe du décentrage dynamique
Traumatisme / Traumatisme / MicrotraumatiqueMicrotraumatique
Dégénératif / CoiffeDégénératif / Coiffe
Congénital / Congénital / Hyperlaxité Hyperlaxité
constitutionnelleconstitutionnelle
Epaule douloureuse et Epaule douloureuse et conflictuelleconflictuelle
PostPost--supsup•• bourrelet postbourrelet post--supsup•• coiffe coiffe sup sup et postet post
InfInf--supsup•• capsule postcapsule post--infinf••BennettBennett
AntAnt--supsup•• bicepsbiceps•• bourrelet bourrelet antant--supsup••Intervalle des Intervalle des rotateursrotateurs•• coiffe coiffe antant
AntAnt--infinf•• bourrelet A/Ibourrelet A/I•• complexe GHIcomplexe GHI
Epaule instable ± douloureuseEpaule instable ± douloureusePostPost--supsup•• Bourrelet postBourrelet post--supsup•• Coiffe Coiffe sup sup et postet post
PostPost--infinf•• Capsule postCapsule post--infinf•• BennettBennett
AntAnt--supsup•• BicepsBiceps•• Bourrelet Bourrelet antant--supsup•• Intervalle des Intervalle des rotateursrotateurs•• Coiffe Coiffe antant
AntAnt--infinf•• Bourrelet A/IBourrelet A/I•• Complexe GHIComplexe GHI
Lésions anatomiques observéesLésions anatomiques observées(I ou II)(I ou II)
Bourrelet glénoïdien et Bourrelet glénoïdien et glénogléno--bicepsbicepsCapsuleCapsuleTendons périTendons péri--articulairesarticulairesCartilageCartilageLésions ostéophytiques (Bennett)Lésions ostéophytiques (Bennett)
Piège diagnosticPiège diagnostic
Conflit IConflit I Conflit IIConflit II≠≠> 35 ans> 35 ans < 35 ans< 35 ans
Geste du lancéGeste du lancé
5 phases5 phasesPréparationPréparationArméArméAccélérationAccélérationPassagePassageDécélérationDécélération
Geste du lancéGeste du lancéGeste du lancé
Sol, Membres inf, Tronc Sol, Membres inf, Tronc --> > Génération de la forceGénération de la force
Epaule Epaule --> > Régulation de la forceRégulation de la force
BrasBras--ABAB--poignet poignet --> > Libération de la forceLibération de la force
Chaîne cinétiqueChaîne cinétique
OmoplateOmoplate
Position/mobilité corrélée à la position de la THPosition/mobilité corrélée à la position de la THStabilisation de la glène / rotation de la THStabilisation de la glène / rotation de la THInsertion stable pour M Insertion stable pour M extrinsextrins. et . et intrinsintrins..
Transfert des forces tronc Transfert des forces tronc --> Bras> Bras
Evite hyperEvite hyper--angulation TH / glèneangulation TH / glène
Mouvement du Lancer : Mouvement du Lancer :
Mouvement en Rotation interne + adduction Mouvement en Rotation interne + adduction contrôlé par la coiffe postérieurecontrôlé par la coiffe postérieure
Sportifs de lancersSportifs de lancers
Hypertrophie des rotateurs internesHypertrophie des rotateurs internes
Lancers répétésLancers répétés
Ce déséquilibre entre RI >> RECe déséquilibre entre RI >> RE
Translation anormale tête huméraleTranslation anormale tête humérale
Pathologie carrefour antéro-inférieur
Pathologie carrefour Pathologie carrefour antéroantéro--inférieurinférieur
Perte du centrage de la THPerte du centrage de la TH
DistensionDistension capsulocapsulo--ligamentaire ligamentaire antant/inf /inf
(élastique (élastique --> plastique)> plastique)
Développement dDéveloppement d ’une symptomatologie ’une symptomatologie dd ’instabilité’instabilité
Lésion capsule post/infLésion capsule post/infMicroMicro--lesions lesions --> rétraction capsulaire > rétraction capsulaire --> > limitation excursion post.�/inf TH et limitation excursion post.�/inf TH et limitation de la RIlimitation de la RI
Lésion de BennettLésion de BennettHypersollicitation Hypersollicitation capsule post et capsule post et insertion triceps insertion triceps Traction sur le fx post du LGHITraction sur le fx post du LGHI
Pathologie carrefour postéro-inférieur
Pathologie carrefour postéroPathologie carrefour postéro--inférieurinférieur
Déplacement postéroDéplacement postéro--sup sup de la THde la TH
Pathologie carrefour postéro-supérieur
Pathologie carrefour postéroPathologie carrefour postéro--supérieursupérieur
Translation anormale de la THTranslation anormale de la THRétraction capsule postéroRétraction capsule postéro--inférieureinférieure
Contraintes en torsion bourrelet postéroContraintes en torsion bourrelet postéro--supérieursupérieur
Pathologie carrefour postéro-supérieur
Pathologie carrefour postéroPathologie carrefour postéro--supérieursupérieur
«« Peel back Peel back signsign » » ((Burkhart Burkhart et Morganet Morgan--1998)1998)
Emoussement, puis désinsertion Emoussement, puis désinsertion bourrelet post qui se luxe en bourrelet post qui se luxe en arrière de la glène en position arrière de la glène en position dd ’armé’armé
Lésion de la face profonde de la coiffeLésion de la face profonde de la coiffeTendiniteTendiniteLésion face profondeLésion face profondeLésion Lésion transfixiantetransfixiante
Conflit postéro-supérieur Conflit postéroConflit postéro--supérieur supérieur
Conflit entre le bord postéroConflit entre le bord postéro--supérieur de la glène et supérieur de la glène et la partie postérieure du suprala partie postérieure du supra--épineux et antérieure épineux et antérieure de l’infrade l’infra--épineux en position d’arméépineux en position d’armé
Lésion du Lésion du labrumlabrumRupture partielle de la Rupture partielle de la coiffecoiffe
Conflit postéro-supérieurConflit postéroConflit postéro--supérieursupérieur
Walch Walch -- 19921992Sans rapport avec une Sans rapport avec une instabilité antérieureinstabilité antérieureAnomalie de la rétroversion Anomalie de la rétroversion huméralehumérale
Jobe Jobe -- 19921992Spectre lésionnelSpectre lésionnelAssociée à une Associée à une microinstabilité microinstabilité antérieureantérieureTranslation anormale de la tête humérale vers Translation anormale de la tête humérale vers
Lésions du biceps à son origine Lésions du biceps à son origine Macrotraumatisme Macrotraumatisme ou ou microtraumatismes répétitifs microtraumatismes répétitifs --> désinsertion bourrelet> désinsertion bourrelet supsup= SLAP = SLAP antant
ConflitConflit antéroantéro--supérieursupérieurConflit entre le bordConflit entre le bord antéroantéro--supérieur de la glène, le LGHM, et supérieur de la glène, le LGHM, et la face profonde du la face profonde du subsub--scapulairescapulaire
Pathologie carrefour antéro-supérieur
Pathologie carrefour Pathologie carrefour antéroantéro--supérieursupérieur
Lésions du bicepsLésions du bicepsLésions du biceps
Contraintes considérables Contraintes considérables lors lors des mouvements d’élévation des mouvements d’élévation associés à une rotation externe associés à une rotation externe ou interne (lancer)ou interne (lancer)Répétition du geste Répétition du geste --> > inflammation, dégénérescence, inflammation, dégénérescence, usure, ruptureusure, rupture
Superior Labrum Antero-Post lesionSuperior Labrum Antero-Post lesion
Présentation cliniquePrésentation clinique
Rarement: symptomatologie dRarement: symptomatologie d ’instabilité’instabilité
Parfois: syndrome du bras mortParfois: syndrome du bras mort
Le + Le + svtsvt: : DouleurDouleur
Examen cliniqueExamen clinique
Inspection Inspection --> Atrophie musculaire> Atrophie musculaireDouleur spontanée ou provoquée Douleur spontanée ou provoquée --> geste ?> geste ?MobilitéMobilité
ActiveActivePassivePassive
Tests isométriques: contraction contreTests isométriques: contraction contre--résistancerésistance
Nombreux tests (supraNombreux tests (supra--épineux; infraépineux; infra--épineux; épineux; subsub--scapulaire; biceps)scapulaire; biceps)
Evaluation fonctionnelleEvaluation fonctionnelle
DouleurDouleurDouleur
Mode de débutMode de débutAigu ou insidieuxAigu ou insidieux
SiègeSiègeAntéroAntéro--latérale latérale --> supra> supra--épineuxépineuxPostérieure Postérieure --> bourrelet postérieur, infra> bourrelet postérieur, infra--épineuxépineuxAntérieur Antérieur --> complexe GH inf, biceps, > complexe GH inf, biceps, subscapulairesubscapulaire
Facteurs modifiant l’intensitéFacteurs modifiant l’intensitéA lA l ’armé +++, phase de décélération’armé +++, phase de décélération
InspectionInspectionInspection
Amyotrophie fosses sus et sousAmyotrophie fosses sus et sous--épineusesépineuses
Attitude anormaleAttitude anormale
Décollement bd médial omoplateDécollement bd médial omoplate
Active, passive et contre résistanceActive, passive et contre résistance
RE1RE1
Evaluation de la mobilitéEvaluation de la mobilitéEAEA RIRI
↑ ↓
Test de Test de recentragerecentrage
AppréhensionAppréhension
Instabilité Instabilité antérieure ?antérieure ?
Tiroir post.Tiroir post. Ressaut post.Ressaut post.
Instabilité Instabilité postérieure ?postérieure ?
RE1 > 85°RE1 > 85°
Hyperlaxité Hyperlaxité constitutionnelleconstitutionnelle
SulcusSulcusIndex : 0 cmIndex : 0 cm
Conflit ?Conflit ?Signe et test deSigne et test de NeerNeer
Test de HawkinsTest de HawkinsTest deTest de YocumYocum
Coiffe antérieureCoiffe antérieure
RE passive augmentéeRE passive augmentée
“Lift off test” “Lift off test”
Charnière en RICharnière en RI
““Press Belly Press Belly test”test”
Coiffe AntérieureCoiffe Antérieure
BellyBelly--press press testtest
Coiffe postérieureCoiffe postérieure
Force en REForce en RE11
Charnière en RECharnière en RE11
RE coude au corps RE en abduction RE nulle s. du clairon
Coiffe postérieureCoiffe postérieure
Longue Portion du Longue Portion du BicepsBiceps
Flexion contrariéeFlexion contrariée
Palm up Test,Palm up Test,YergasonYergason
Recherche dyskinésie omoplateRecherche dyskinésie omoplate
Symétrie repos / élévation (armé)Symétrie repos / élévation (armé)Proéminence / Décollement bd infProéminence / Décollement bd inf--int int omoplateomoplate
Dyskinésie omoplateDyskinésie omoplateFaiblesse Trapèze et RhomboïdeContracture Grd et Ptt Pectoral
Faiblesse Trapèze et RhomboïdeContracture Grd et Ptt Pectoral
ReposReposAntépulsion Antépulsion excessiveexcessive
ArméArméDéfaut de Défaut de
rétropulsionrétropulsionTension Tension ant ant excessiveexcessiveCompression post Compression post ↑↑↑↑ angulation GH angulation GH --> > ↑↑RE et conflit post/RE et conflit post/supsup↓↓ rréétropulsion tropulsion -->> ↓↓ rrôôle stabilisateur omoplate le stabilisateur omoplate --> > ↓↓ force musculaireforce musculaire↓↓ éélléévation acromion vation acromion --> > ↑↑ conflitconflit
Evaluation clinique dyskinésie Evaluation clinique dyskinésie omoplateomoplate
Test aide omoplateTest aide omoplate((Scapular Scapular assistance assistance test)test)
Stabilisation bord Stabilisation bord interne omoplate + interne omoplate + élévationélévation
Insuffisance trapèze / rhomboïdeInsuffisance trapèze / rhomboïde
++ : disparition des symptômes: disparition des symptômes
Evaluation clinique dyskinésie omoplate
Evaluation clinique dyskinésie Evaluation clinique dyskinésie omoplateomoplate
Test Test rétropulsion rétropulsion omoplateomoplate((Scapular retraction Scapular retraction test)test)
Stabilisation et Stabilisation et rétropulsion rétropulsion omoplate + élévationomoplate + élévation
++ : disparition des symptômes conflit: disparition des symptômes conflitaugmentation forceaugmentation force
Insuffisance trapèze / rhomboïdeInsuffisance trapèze / rhomboïde
Déséquilibre musculaire Déséquilibre musculaire ??
Tableaux cliniquesTableaux cliniquesTableaux cliniques
Instabilité ± douloureuseInstabilité ± douloureuse Douleur sansDouleur sans instabilitéinstabilité
MicroMicro--instabilitéinstabilité Epaule conflictuelleEpaule conflictuelle
AntAnt--infinf PostPost--infinf
Conflit II (<35 ans)Conflit II (<35 ans)
PostPost--supsup AntAnt--supsup
Conflit I (>35 ans)Conflit I (>35 ans)
SupSup
Bilan complémentaire
Bilan Bilan complémentairecomplémentaire
Bilan radiographique standardBilan radiographique standard
Profil glénoïdienProfil glénoïdien Face en double obliquité Face en double obliquité 3 rotations3 rotations
Face en double Face en double obliquitéobliquité
Profil deProfil de NeerNeer
TendiniteTendinite
BursiteBursite
EchographieEchographieExamens spécialisésExamens spécialisés
ArthroscannerArthroscannerExamens spécialisésExamens spécialisés
CoiffeCoiffe antérosupantérosup. . et Bicepset Biceps
Lésion Lésion d’instabilitéd’instabilité
Examens spécialisésExamens spécialisés
SupraspinatusSupraspinatus
TendonTendon
Absence de ruptureAbsence de rupture
IRMIRM
Examens spécialisésExamens spécialisés
CoiffeCoiffe
lésion partiellelésion partielle
ArthroIRMArthroIRM
BourreletBourrelet
lésion partiellelésion partielle
ArthroscopieArthroscopieExamen sous Examen sous
anesthésieanesthésie
Bilan lésionnelBilan lésionnel
Bilan dynamiqueBilan dynamique
± Réparation± Réparation
DécollementDécollement capsulocapsulo--labrallabral
ConservateurConservateur
But: But: Rétablir une mécanique Rétablir une mécanique articulaire normalearticulaire normale
Etirement capsulaire postéroEtirement capsulaire postéro--infinfEquilibre musculaire au niveau de la Equilibre musculaire au niveau de la ceinture scapulaireceinture scapulaire
ConservateurConservateurPhase AiguëPhase Aiguë
Arrêt des activités auArrêt des activités au--dessus de 90°dessus de 90°Lutte contre douleur et Lutte contre douleur et inflamminflamm..(cryothérapie, chaleur, massage, stimulation (cryothérapie, chaleur, massage, stimulation
électrique, ultrasons, électrique, ultrasons, ionophorèseionophorèse))Récupération de la mobilitéRécupération de la mobilité
Étirements passifs et actifs aidés, Étirements passifs et actifs aidés, mvt mvt pendulairependulaireTravail couchéTravail couché
ConservateurConservateur
Phase aiguë :Phase aiguë : Assouplissement et Assouplissement et Récupération de la mobilitéRécupération de la mobilité
Exercice isométrique (coiffe, deltoïde, M. Exercice isométrique (coiffe, deltoïde, M. scapulaire)scapulaire)Stabilisateur de la Stabilisateur de la scapula scapula +++ (chaîne +++ (chaîne cinétique fermée)cinétique fermée)
Indolence Indolence -- 75% de la mobilité75% de la mobilité
ConservateurConservateurPhase de récupérationPhase de récupération
But:But: mobilité normale; renforcement mobilité normale; renforcement musculaire; cinétique articulaire; contrôle musculaire; cinétique articulaire; contrôle de l’omoplatede l’omoplateIdentification et tt déséquilibre RE/RIIdentification et tt déséquilibre RE/RI
Ratio: 0.65 0° Ratio: 0.65 0° Abd Abd et 0.78 à 90° et 0.78 à 90° AbdAbdExercices isométriques, isotoniques en chaîne Exercices isométriques, isotoniques en chaîne ouverte, léger poidsouverte, léger poidsTravail excentriqueTravail excentrique
Stabilisateurs de l’omoplateStabilisateurs de l’omoplateAbd Abd plan omoplate, rameur, pompe, presseplan omoplate, rameur, pompe, presse
ConservateurConservateurPhase de récupérationPhase de récupération
Restauration cinétique articulaire Restauration cinétique articulaire (disparition raideur, ratio (disparition raideur, ratio agonagon//antagantag))Proprioceptif (chaîne cinétique Proprioceptif (chaîne cinétique fermée, fermée, isokinétismeisokinétisme))Réapprentissage du geste (sans Réapprentissage du geste (sans poids; face au miroir)poids; face au miroir)
ConservateurConservateurPhase de reprise activitéPhase de reprise activité
Mobilité 90% normaleMobilité 90% normaleMobilité omoplate non douloureuseMobilité omoplate non douloureuseForce coiffe normaleForce coiffe normaleChaîne cinétique normaleChaîne cinétique normale
Améliorer puissance, endurance, contrôle Améliorer puissance, endurance, contrôle musculairemusculaireTravail du geste sportifTravail du geste sportif
Echec du tt conservateurBilan complémentaire +
Echec du tt conservateurBilan complémentaire +
Traitement chirurgicalTraitement chirurgical
Traitement chirurgicalTraitement chirurgical
Thrower’s shoulder paradoxThrower’s shoulder paradox
Eliminer translation pathologiqueEliminer translation pathologiquesans altérer la mobilité fonctionnellesans altérer la mobilité fonctionnelle
Conflit postéro-supérieur
Conflit postéro-supérieur
Conflit postéroConflit postéro--sup sup sans instabilitésans instabilité--> débridement> débridement
Conflit Conflit postéopostéo--sup sup avec microavec micro--instabilitéinstabilité--> débridement + > débridement + capsuloplastie capsuloplastie sélectivesélective
Conflit postéroConflit postéro--sup sup associé à d’autres pathologiesassocié à d’autres pathologies
--> fixation SLAP postérieure > fixation SLAP postérieure --> ostéotomie de > ostéotomie de dérotation dérotation ? (? (WalchWalch))
Conflit antéro-supérieurConflit antéro-supérieur
Repos; AINS; rééducationRepos; AINS; rééducationModification geste Modification geste --> éviter> éviterrétropulsion rétropulsion horizontale horizontale épauleépauleDébridementDébridement arthroscopiquearthroscopique: : subsub--scapulaire et bourrelet ± scapulaire et bourrelet ± réinsertion SLAPréinsertion SLAP
Echec d’une rééducation bien Echec d’une rééducation bien conduite sur épaule conduite sur épaule “souple” “souple” Conflit mécanique I +++Conflit mécanique I +++
Âge du patient (> 35 ans)Âge du patient (> 35 ans)
Place de la chirurgiePlace de la chirurgie
Tendinopathie primitiveTendinopathie primitive
“In“In my experiencemy experience,,most most patients ofpatients of this this typetype will recover will recover spontaneously spontaneously ifif given given time...”time...”
Quand opérer uneQuand opérer unetendinopathietendinopathie
CS CS Neer Neer IIII
-- Acromioplastie Acromioplastie (endoscopique)(endoscopique)
-- Exploration articulaireExploration articulaire
Comment ?Comment ?
ConclusionsConclusions
Echec du traitement fonctionnel Echec du traitement fonctionnel Erreur diagnostique ?Erreur diagnostique ?Rééducation adaptée ?Rééducation adaptée ?
Acromioplastie Acromioplastie ne traite que le ne traite que le conflit ...conflit ...
{{
ChirurgicalChirurgicalMicroinstabilité Microinstabilité -- SLAP post SLAP post -- Conflit IIConflit II
Pas Pas acromioplastieacromioplastie
Réinsertion Réinsertion bourrelet bourrelet antant/inf/inf
Réinsertion arthroscopique d’une SLAP lésion
Réinsertion arthroscopique d’une SLAP lésion
RééducationRééducation
> J > J 22 : mobilisation: mobilisation scapulothoscapulotho..élévation antérieure autoélévation antérieure auto--passivepassive
> J > J 3030 : Actif protégé en rotation externe: Actif protégé en rotation externe
RééducationRééducation>> J J 4545 : Rotations externe > 30°: Rotations externe > 30°
-- renforcement isométrique renforcement isométrique
> J > J 6060 : Travail en excentrique : Travail en excentrique (RE)(RE)
> J > J 9090 : Proprioception: Proprioception ++++++
Neer Neer : 96% (>100 patients): 96% (>100 patients)Bigliani Bigliani etet coll coll : 94% (68 sportifs): 94% (68 sportifs)Altchek Altchek && Warren : 95% (42 sportifs)Warren : 95% (42 sportifs)Cooper Cooper && Brems Brems : 91% (43 épaules): 91% (43 épaules)Matsen Matsen : 87% (39 épaules): 87% (39 épaules)Mansat Mansat && Bellumore Bellumore : 89% (45 épaules) : 89% (45 épaules)
Résultats satisfaisants...Résultats satisfaisants...
ChirurgicalChirurgicalSLAP SLAP ant ant -- Conflit I (> 35 ans)Conflit I (> 35 ans)
SLAP SLAP antant--> réinsertion> réinsertionConflit IConflit I--> > acromioplastieacromioplastie--> ± débridement ou > ± débridement ou réparation de la coifferéparation de la coiffe
Assouplissement / Assouplissement / ÉtirementÉtirementRenforcement musculaireRenforcement musculaire
Epaule à risqueLoi des 180°
Epaule à risqueLoi des 180°
Secteur de rotation = 180°Secteur de rotation = 180°Si <180° Si <180° --> risque de lésion> risque de lésion
RéférencesRéférences
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