Pneumonia nosocomial: estratégia diagnóstica e terapêutica estratégia diagnóstica e terapêutica
recomendadarecomendada
Ricardo de Amorim CorrêaRicardo de Amorim CorrêaDepartamento de Clínica Médica - Disciplina de PneumologiaDepartamento de Clínica Médica - Disciplina de Pneumologia
Faculdade de Medicina – UFMGFaculdade de Medicina – UFMGBelo HorizonteBelo Horizonte
DEFINIÇÕESDEFINIÇÕES
• PNEUMONIA ADQUIRIDA NO HOSPITALPNEUMONIA ADQUIRIDA NO HOSPITAL• Após ≥ 48 h da admissão• Não incubada à admissão• Tratada na enfermaria/apartamento ou na UTI se mais grave
• PNEUMONIA VENTILADOR-ASSOCIADA• Após 48-72 h da intubação endotraqueal• PAH com intubação posteriormente = abordagem similar
• PNEUMONIA RELACIONADA À ASSISTÊNCIAPNEUMONIA RELACIONADA À ASSISTÊNCIA• Hospitalizado em qualquer unidade de atendimento agudo por ≥ 2
dias nos últimos 90 dias• Residente em casa de saúde ou asilo• Antibioticoterapia endovenosa, quimioterapia ou tratamento de
escara nos últimos 30 dias• Usuário de Unidade de hemodiálise
ATS, 2005
EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA
Crit Care Med.1999;27(5) 887-892
PNMPNM27%27%
ITUITU31%31%
VAPVAP86%86%
US DATABASE. 1992-1997.
VAPVAPPrescrição de antimicrobianosPrescrição de antimicrobianos
Kollef et al. Chest Kollef et al. Chest 2006;129:12102006;129:1210
P, coorte, 20 UTI-EUA, n = 398 P, coorte, 20 UTI-EUA, n = 398 (VAP)(VAP)
PATOGÊNESEPATOGÊNESE
Craven et al. Clin Chest Med 2011;32:547Craven et al. Clin Chest Med 2011;32:547
Colonização deColonização deorofaringeorofaringe
Bactérias Bactérias patogênicaspatogênicas
Aspiração via Aspiração via cuff /cuff /BiofilmeBiofilme
Bactérias:Bactérias:Inóculo, tipo e virulênciaInóculo, tipo e virulência
Defesas pulmonares:Defesas pulmonares:Cílios, anticorpos, celularCílios, anticorpos, celular
COLONIZAÇÃO COLONIZAÇÃO
BABACTERIANACTERIANA
VAPVAP
FATORES DE RISCO PARA BACTÉRIAS FATORES DE RISCO PARA BACTÉRIAS MULTIDROGA-RESISTENTESMULTIDROGA-RESISTENTES
• Antibioticoterapia nos 90 dias anteriores• Tempo de internação atual > 5 dias• Prevalência alta de antibiótico-resistência na comunidade
ou na unidade hospitalar• Fatores de risco para pneumonia relacionada à
assistência:– Hospitalização por ≥ 2 dias nos 90 dias anteriores– Residência em casa de saúde ou similar– Terapia endovenosa domiciliar– Diálise crônica nos últimos 30 dias– Tratamento domiciliar de escaras – Membro familiar colonizado com BMDR
• Doença ou terapia imunossupressora
ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416Trouillet, Chastre et al. AJRCCM 1998;157:531-539Trouillet, Chastre et al. AJRCCM 1998;157:531-539
NECESSITA VALIDAÇÃO
M. Atribuída M. Atribuída IC 95% IC 95% Risco RelativoRisco Relativo
Todos os casosTodos os casos 27,10 27,10 8.30,45.90 8.30,45.90 2,00 (1.41, 3.71) 2,00 (1.41, 3.71)
Pseudomonas Pseudomonas sp sp 42,80 42,80 16.50, 44.57 16.50, 44.57 2,50 (2.01, 4.50)2,50 (2.01, 4.50)
AcinetobacterAcinetobacter sp sp
MORTALIDADEMORTALIDADE
Fagon et al., Am J Med 1993;94:281-288
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
CRITÉRIOS CLÍNICOS DE DIAGNÓSTICOCRITÉRIOS CLÍNICOS DE DIAGNÓSTICO
Infiltrado pulmonar novo Infiltrado pulmonar novo ou progressivoou progressivo
+ 2:+ 2:
• FebreFebre
• Secreção traqueal ou escarro Secreção traqueal ou escarro purulentopurulento
• Leucocitose ou leucopeniaLeucocitose ou leucopenia– Piora da oxigenação, Piora da oxigenação,
taquicardia, taquipnéiataquicardia, taquipnéia
TEMPERATURA o C• 36.0 e ≤ 38.4
0• ≥ 38.5 e ≤ 38.9 1• ≥ 39.0 e ≤ 36.0 2
LEUCOMETRIA/mm3
• ≥ 4.000 e ≤ 11.000 0• < 4.000 ou > 11.000
1• < 4.000 ou > 11.000 + Bast. 500
2ESCORE DE SECREÇÃO
TRAQUEAL• < 14
0• 14
1• Escarro purulento
2Pa02/Fi02
• > 240 ou SDRA 0• ≤ 240 e sem SDRA
2RADIOGRAFIA DE TÓRAX
• Sem infiltrados 0• Esparso ou difuso 1• Localizado
2PROGRESSÃO RADIOLÓGICA• Sem progressão 0• Progressão presente
2CULTURA ASPIRADO TRAQUEAL
• Crescimento raro, discreto ou ausente 0
• Crescimento moderado ou maior1
• Crescimento moderado ou maior consistente com o Gram
2
Johanson WG, 1972
CPIS ORIGINAL PONTO DE CORTE > 6
CRITÉRIOS CLÁSSICOSPugin, 1991
CPIS x Critérios clássicosCPIS x Critérios clássicos
n = 25 PADRÃO ÁUREO: HISTOLOGIA + CULT. TECIDOPADRÃO ÁUREO: HISTOLOGIA + CULT. TECIDO
16 fragmentos pulmão + culturas: AT , PLBA, LBA, EP, TECIDO
6975 77
42
0
10
20
30
40
50
60
70
80
C.clássicos CPIS
Sensibilidade Especificidade
Fàbregas Fàbregas et al. et al. ThoraxThorax 1999;54:867-731999;54:867-73
VALOR DOVALOR DO DIAGNÓSTICO CLÍNICODIAGNÓSTICO CLÍNICO
Fagon JY, Chastre J et al.Fagon JY, Chastre J et al. Chest 1993;103 :547-53Chest 1993;103 :547-53
Prospectivo, n=84, Fibro + Escovado Protegido + Diagnóstico clínico
Pn. definida: Cultura Líquido pleural positiva, cavitação à TC, histopatologia
Pn. provável: Cultura do Escovado Protegido 103 UFC/mL
32
62
33
16
0
10
20
30
40
50
60
70
Diagnóstico ProbabilidadePré-teste
Tratamentosefetivos
Tratamentosdesnecessários
%%
DIAGNÓSTICO E IDENTIFICAÇÃO MICROBIOLÓGICA
MÉTODOS MÉTODOS MINIMAMENTE MINIMAMENTE
INVASIVOSINVASIVOS• Aspirado traqueal
• Mini-LBA (?)
• Outros
MÉTODOS BRONCOSCÓPICOSMÉTODOS BRONCOSCÓPICOS
•Lavado broncoalveolar
• Escovado protegido
• Lavado broncoalveolar protegido
ESTRATÉGIA “ESTRATÉGIA “BACTERIOLÓGICA” DE DIAGNÓSTICO DE DIAGNÓSTICO
Infiltrado radiológico Infiltrado radiológico + +
Dois critérios clínicos Dois critérios clínicos
CULTURA QUANTITATIVACULTURA QUANTITATIVA Aspirado Traqueal / LBA / ESCOVADO Aspirado Traqueal / LBA / ESCOVADO
ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416
Menor sensibilidadeMenor sensibilidade Maior especificidadeMaior especificidade Diagnóstico Diagnóstico diferencialdiferencial
Menos Falso-positivos
Correlação entre culturas quantitativasCorrelação entre culturas quantitativase tecido pulmonare tecido pulmonar
00
11
22
33
44
55
66
77
88
99
1010
NenhumNenhum LeveLeve ModeradoModerado GraveGrave
r = 0.79r = 0.79
p < 0.0001p < 0.0001
Grau histológico de pneumoniaGrau histológico de pneumonia
Cu
ltu
ra s
egm
ento
s p
ulm
on
ares
Cu
ltu
ra s
egm
ento
s p
ulm
on
ares
( lo
g
( lo
g 101
0 CF
U/g
tec
ido
) C
FU
/g t
ecid
o )
Chastre et al. ARRD,1984Chastre et al. ARRD,1984
Chastre et al Chastre et al Am J Respir Crit Care Med 1995;152:231-Am J Respir Crit Care Med 1995;152:231-4040
Correlação entre culturas quantitativasCorrelação entre culturas quantitativasLavado Broncoalveolar (LBA)Lavado Broncoalveolar (LBA)
00
11
22
33
44
55
66
77
88
99
1010r = 0.75r = 0.75
p < 0.0001p < 0.0001
Cultura segmentos pulmonaresCultura segmentos pulmonares
( log ( log 1010 CFU/g tecido ) CFU/g tecido )
Chastre et al. ARRD,1984Chastre et al. ARRD,1984
Chastre et al Chastre et al Am J Respir Crit Care Med 1995;152:231-Am J Respir Crit Care Med 1995;152:231-4040
- 1- 1- 1- 1 00 11 22 33 44 55 66 77 88 99 1010
Grau histológico:
Moderado-Grave
Leve
Nenhum
Cultura LBACultura LBA
( log ( log 1010 CFU/mL ) CFU/mL )
• Identificar os portadores (verdadeiros) de infecção• Garantir a coleta apropriada de amostras para culturas • Propiciar o início precoce de terapêutica eficaz• Permitir a redução do espectro antimicrobiano• Identificar pacientes que tem um foco infeccioso extrapulmonar
IDENTIFICAÇÃO MICROBIOLÓGICAIDENTIFICAÇÃO MICROBIOLÓGICA
VANTAGENSVANTAGENS
DESVANTAGENSDESVANTAGENS Resultado tardio: 48-72 horasResultado tardio: 48-72 horas Dificuldade do estabelecimento do melhor ponto de corte das Dificuldade do estabelecimento do melhor ponto de corte das
culturasculturas Forte influência (negativa) do uso prévio de antibióticosForte influência (negativa) do uso prévio de antibióticos Dependência de operador treinado (no caso da broncoscopia) e Dependência de operador treinado (no caso da broncoscopia) e
equipamentosequipamentos Falta um padrão-áureoFalta um padrão-áureo
CULTURAS QUANTITATIVASCULTURAS QUANTITATIVAS
LAVADO BRONCOALVEOLAR 104 UFC/mL
ESCOVADO PROTEGIDO 103 UFC/mL
ASPIRADO TRAQUEAL 105-6 UFC/Ml
MINI-LBA 103 UFC/mL
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS MODIFICAM DESFECHOS?MODIFICAM DESFECHOS?
METANÁLISEMETANÁLISE
Shorr AF et al. Crit Care Med 2005;33(1)
ODDS PARA MORTALIDADEODDS PARA MORTALIDADE
OR % PESO NOR % PESO N
ESTUDO ESTUDO FAVORECE FAVORECEFAVORECE FAVORECE (IC 95%) (IC 95%)
INVASIVO NÃO INVASIVOINVASIVO NÃO INVASIVO
PROBABILIDADE DE USO INAPROPRIADO DE PROBABILIDADE DE USO INAPROPRIADO DE ANTIBIÓTICOSANTIBIÓTICOS
Shorr AF et al. Crit Care Med 2005;33(1)
METANÁLISE - DESFECHOSMETANÁLISE - DESFECHOS
Shorr AF et al. Crit Care Med 2005;33(1)
( ( — )— ) ( + ) OR % PESO ( + ) OR % PESO
ESTUDO ESTUDO Modificação ModificaçãoModificação Modificação (IC 95%) (IC 95%)
Antibiótico AntibióticoAntibiótico Antibiótico
• CONCLUSÕES:– Não existem evidências de que a cultura quantitativa resulta
em redução da mortalidade ou alteração de antibióticos quando comparada com a cultura qualitativa em pacientes com PAVM.
– O mesmo resultado foi observado quando a estratégia invasiva foi comparada com a não invasiva.
– Não existem evidências de que a cultura quantitativa resulte em redução nos dias de internação na UTI, dias de ventilação mecânica e dias de uso de antibióticos.
Quantitative versus qualitative cultures of respiratory secretions for Quantitative versus qualitative cultures of respiratory secretions for clinical outcomes in patients with ventilator-associated pneumonia.clinical outcomes in patients with ventilator-associated pneumonia.
Cochrane Database Syst Rev. 2008 Oct 8;(4):CD006482. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Oct 8;(4):CD006482.
Cortesia Dr. Paulo TeixeiraCortesia Dr. Paulo Teixeira
• 21 meses21 meses• 299 pacientes em VM299 pacientes em VM• 1211 AT1211 AT• 75 LBA75 LBA• LBA diagnóstico emLBA diagnóstico em
41 41 // 75 pacientes = 55% 75 pacientes = 55%• Incidência = 13.7%Incidência = 13.7%
Concordância entre LBA e AT-préConcordância entre LBA e AT-pré
• Adequação:Adequação:
AT-préAT-pré: 38 / 40 = 95%: 38 / 40 = 95%
IC 95% 88 – 100IC 95% 88 – 100
Falso-negativo: 5%Falso-negativo: 5%
Estratégia TrouilletEstratégia Trouillet::
34 / 41 = 83%34 / 41 = 83%
IC 95% 72 – 94%IC 95% 72 – 94%
p = 0.15 versus AT-prép = 0.15 versus AT-pré
Estratégia ATSEstratégia ATS::
28 / 41 = 68%28 / 41 = 68%
IC 95% 54 – 82IC 95% 54 – 82
p = 0.005 versus AT-prép = 0.005 versus AT-pré
COLONIZAÇÃOCOLONIZAÇÃO
CULTURAS DE VIGILÂNCIA – 48 hCULTURAS DE VIGILÂNCIA – 48 h
I.R.V.MecI.R.V.Mec
TRATAMENTO PRECOCETRATAMENTO PRECOCE
DIAS VENT. DIAS UTI DIAS HOSP CUSTODIAS VENT. DIAS UTI DIAS HOSP CUSTO
VIGILÂNCIA
TRATAMENTOTRATAMENTO
ADEQUAÇÃO TERAPÊUTICAADEQUAÇÃO TERAPÊUTICA
ANTIBIÓTICO ADEQUADOANTIBIÓTICO ADEQUADO
Rápida Redução do Rápida Redução do inóculo bacterianoinóculo bacteriano
Redução da resposta Redução da resposta inflamatóriainflamatória
ANTIBIÓTICO INADEQUADOANTIBIÓTICO INADEQUADO
Aumento da proliferação Aumento da proliferação bacterianabacteriana
Seleção de germes Seleção de germes resistentesresistentes
MORTALIDAMORTALIDADEDE
IMPACTO DA ADEQUAÇÃO DA IMPACTO DA ADEQUAÇÃO DA ANTIBIOTICOTERAPIAANTIBIOTICOTERAPIA
0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
30,0
35,0
ADEQUADOINADEQUADO
p=0.0385
ANTIBIÓTICOANTIBIÓTICO
24,7
16,2
34,9
32,432,4
ALVAREZ-LERMA,ALVAREZ-LERMA, F.F. Int Care Med Int Care Med 1996;22:387-1996;22:387-394394
P, MULTICÊNTRICO, n = 530/ 565 PAVMP, MULTICÊNTRICO, n = 530/ 565 PAVM
MORTALIDADE BRUTA
MORTALIDADE ATRIBUÍDA
ADEQUAÇÃO TERAPÊUTICA E ADEQUAÇÃO TERAPÊUTICA E MORTALIDADEMORTALIDADE
Kollef et al. Chest, Kollef et al. Chest, 2006;129:12102006;129:1210
P, coorte, 20 UTI-EUA, n = 398 P, coorte, 20 UTI-EUA, n = 398 (VAP)(VAP)
CRITÉRIOS CLÍNICOS PNEUMONIA ?CRITÉRIOS CLÍNICOS PNEUMONIA ?
Obter secreção do Trato Resp. InferiorObter secreção do Trato Resp. InferiorCultura (Quantitativa ou Semi-Quantitativa) & MicroscopiaCultura (Quantitativa ou Semi-Quantitativa) & Microscopia
Começar ANTIBIÓTICO EMPÍRICOComeçar ANTIBIÓTICO EMPÍRICO(exceto se baixa probabilidade clínica & Microscopia negativa)(exceto se baixa probabilidade clínica & Microscopia negativa)
INÍCIO TARDIO ouINÍCIO TARDIO ouFATORES DE RISCO PARA BACTÉRIAS MULTI-DROGA RESISTENTES ?FATORES DE RISCO PARA BACTÉRIAS MULTI-DROGA RESISTENTES ?
LIMITAR ESPECTRO DO LIMITAR ESPECTRO DO
ANTIBIÓTICOANTIBIÓTICO
ANTIBIOTICOTERAPIA ANTIBIOTICOTERAPIA
PARA GERMES PARA GERMES RESISTENTESRESISTENTES
SIMSIMNÃONÃO
ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416
22oo. e 3. e 3oo. Dias. DiasVerificar CULTURAS e avaliar RESPOSTA CLÍNICA
TEMPERATURA, LEUCOCITOSE, RX, OXIGENAÇÃO, SECREÇÃO PURULENTA, TEMPERATURA, LEUCOCITOSE, RX, OXIGENAÇÃO, SECREÇÃO PURULENTA, ALTERAÇÕES HEMODINÂMICAS & FALÊNCIA ORGÂNICAALTERAÇÕES HEMODINÂMICAS & FALÊNCIA ORGÂNICA
SIMNÃO
MELHORA CLÍNICA APÓS 48-72 HORAS?MELHORA CLÍNICA APÓS 48-72 HORAS?
CULTURAS (-) CULTURAS (+)
CULTURAS (-)
CULTURAS (+)
- Outro Germe?
- Complicações?-Outro diagnóstico ou
sítio de infecção?
Ajustar Ajustar tratamentotratamento
- - Outro Germe?
- Complicações? - Outro diagnóstico ou
sítio de infecção?
Considerar
interromper
tratamento
De-escalonar ATB
Se possível:-Tratar 7 – 8 dias e
reavaliar
ATS. Am J Respir Crit Care Med ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416;171:388-416AJUSTE TERAPÊUTICOAJUSTE TERAPÊUTICO
AGENTE POTENCIAL ANTIBIÓTICO RECOMENDADO
S. pneumoniae CEFTRIAXONEHaemophilus influenzae ouS. Aureus meticilino-sensível
LEVOFLOXACINA, MOXIFLOXACINA,
ou CIPROFLOXACINA
Bastonetes Gram-negativos sensíveis Eschericia coli ouKlebsiella pneumoniae AMPICILINA/SULBACTANEnterobacter species
Proteus species ouSerratia marcescens ERTAPENEM
ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416
ANTIBIOTICOTERAPIA INICIAL - IANTIBIOTICOTERAPIA INICIAL - ISEM FATORES DE RISCO PARA BMDR, INÍCIO PRECOCESEM FATORES DE RISCO PARA BMDR, INÍCIO PRECOCEQUALQUER GRAVIDADEQUALQUER GRAVIDADE
ANTIBIOTICOTERAPIA INICIAL - IIANTIBIOTICOTERAPIA INICIAL - II FATORES DE RISCO PARA BMDR, INÍCIO TARDIO FATORES DE RISCO PARA BMDR, INÍCIO TARDIOQUALQUER GRAVIDADE - QUALQUER GRAVIDADE - ATS, 2005ATS, 2005
AGENTE POTENCIAL ANTIBIÓTICO RECOMENDADO
PATÓGENOS DO GRUPO I MAIS BMDRPsedomonas aeruginosa CEFALOSPORINA ANTIPSEUDOMONAS
Klebsiella pneumoniae (ESBL) (Cefepime, ceftazidime)Acinetobacter species ou
CABAPENEM ANTI-PSEUDOMONAS (Imipenem, Meropenem)ouBETA-LACTÂMICO/INIB.BETALACTAMASE(Piperacilina/Tazobactan)MAISMAISFLUOROQUINOLONA ANTI-PSEUDOMONAS(Ciprofloxacina ou Levofloxacina)ouAMINOGLICOSÍDEO(amicacina, gentamicina ou tobramicina)MAISMAIS
S. aureus Meticilino-resistente* LINEZOLIDA OU VANCOMICINA
Legionella pneumophila Incluir Macrolídeo (Azitromicina) ou Fluoroquinolona (Ciprofloxacina ou Levofloxacina) no lugar do aminoglicosídeo
* Se fatores de risco ou incidência local aumentada para MRSA)
?
OUTROS E OUTROS E IMPORTANTESIMPORTANTESASPECTOS DETERMINANTES DE DESFECHOSASPECTOS DETERMINANTES DE DESFECHOS
• Implementação de protocolos sistemáticos
• Tempo até início do tratamento
• Doses e intervalos dos antimicrobianos
• Adaptação local das diretrizes
• Pneumonia da enfermaria x UTI
• Diagnóstico precoce e padrões de resistência
ConclusõesConclusões• Sinais e sintomas têm baixa especificidadeSinais e sintomas têm baixa especificidade
– Necessidade de rastreamento clínico sistemáticoNecessidade de rastreamento clínico sistemático
• Diagnóstico microbiológico Diagnóstico microbiológico – Permite adoção de estratégias terapêuticas com dados locaisPermite adoção de estratégias terapêuticas com dados locais– Racionalização do uso de antibióticosRacionalização do uso de antibióticos
• Morbidade e mortalidade da VAPMorbidade e mortalidade da VAP::– Busca pelo aprimoramento do arsenal diagnósticoBusca pelo aprimoramento do arsenal diagnóstico
• Usar o conjunto de dados clínicos, analíticos e Usar o conjunto de dados clínicos, analíticos e microbiológicos para o diagnóstico da PAV.microbiológicos para o diagnóstico da PAV.
• Implementar PROTOCOLOS de “A a Z” no manejo da Implementar PROTOCOLOS de “A a Z” no manejo da
pneumonia nosocomialpneumonia nosocomial
Diretrizes brasileiras de Diretrizes brasileiras de pneumonia adquirida no hospitalpneumonia adquirida no hospital20072007
www.sbpt.org.br
Obrigado!Obrigado!