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PROJETO DIRETRIZES - BASES CONCEITUAISPROJETO DIRETRIZES - BASES CONCEITUAIS
Correspondência Enviada às Sociedades em 26/09/00Correspondência Enviada às Sociedades em 26/09/00
• orientação diagnóstica, terapêutica e preventivaorientação diagnóstica, terapêutica e preventiva
• não definir a doença, sua etiologia e fisiopatologianão definir a doença, sua etiologia e fisiopatologia
• devem ser baseadas em evidências científicas devem ser baseadas em evidências científicas
• nível de evidência depende do desenho de pesquisanível de evidência depende do desenho de pesquisa
PROJETO DIRETRIZES
PROJETO DIRETRIZES - BASES CONCEITUAISPROJETO DIRETRIZES - BASES CONCEITUAIS
Correspondência Enviada às Sociedades em 26/09/00Correspondência Enviada às Sociedades em 26/09/00
• o recomendado é basear-se em revisões sistemáticaso recomendado é basear-se em revisões sistemáticas
• na impossibilidade usar ensaio controlado aleatorizadona impossibilidade usar ensaio controlado aleatorizado
• é aceitável estudos observacionaisé aceitável estudos observacionais (coorte, transversal, caso-controle)(coorte, transversal, caso-controle)
• poderá excepcionalmente ser utilisado “série de casos”poderá excepcionalmente ser utilisado “série de casos”
PROJETO DIRETRIZES
PROJETO DIRETRIZES - BASES CONCEITUAISPROJETO DIRETRIZES - BASES CONCEITUAIS
Correspondência Enviada às Sociedades em 26/09/00Correspondência Enviada às Sociedades em 26/09/00
• não será aceita opinião ou consenso de especialistanão será aceita opinião ou consenso de especialista como fonte exclusivacomo fonte exclusiva
• a bibliografia utilizada deverá ser clara e acessívela bibliografia utilizada deverá ser clara e acessível
citação bibliográfica no texto:citação bibliográfica no texto:
5 das 31 diretrizes recebidas5 das 31 diretrizes recebidas
PROJETO DIRETRIZES
PROJETO DIRETRIZES - BASES CONCEITUAISPROJETO DIRETRIZES - BASES CONCEITUAIS
Correspondência Enviada às Sociedades em 26/09/00Correspondência Enviada às Sociedades em 26/09/00
• tornar mais fáceis as decisões médicas na prática diáriatornar mais fáceis as decisões médicas na prática diária
• precisar o grupo de pacientes no qual deve ser aplicadaprecisar o grupo de pacientes no qual deve ser aplicada
• alertar para os riscos, limitações, prejuízos e benefíciosalertar para os riscos, limitações, prejuízos e benefícios
• aplicáveis em todo o território nacional (equidade social)aplicáveis em todo o território nacional (equidade social)
PROJETO DIRETRIZES
PROJETO DIRETRIZES - BASES CONCEITUAISPROJETO DIRETRIZES - BASES CONCEITUAIS
Correspondência Enviada às Sociedades em 26/09/00Correspondência Enviada às Sociedades em 26/09/00
• não devem exigir recursos e tecnologia impraticáveis
• não devem gerar conflito ético entre médicos e pacientes
• contemplar eventuais opções, permitindo o bom senso
• preservar a autonomia na tomada de decisões médicas
PROJETO DIRETRIZES
acompanhamentoacompanhamento
D M EddyD M Eddy
Como Padronizar Condutas no Contexto ClínicoComo Padronizar Condutas no Contexto Clínico
descriçãodescriçãodo problemado problema
busca dasbusca dasevidênciasevidências
análise dasanálise dasevidênciasevidências
preferênciapreferênciados pacientesdos pacientes
delineamentodelineamentoda condutada conduta
padronizaçãopadronizaçãoda condutada conduta
definirdefinirprioridadesprioridades
controle decontrole dequalidadequalidade
resoluçãoresoluçãode conflitosde conflitos
disseminaçãodisseminaçãoda diretrizda diretriz
SupervisãoSupervisão
PROJETO DIRETRIZES
Grau de Recomendação & Nível de EvidênciaGrau de Recomendação & Nível de Evidência
ReferênciasReferências
Levels of Evidence & Grades of RecommendationsLevels of Evidence & Grades of RecommendationsCenter for Evidence-Based Medicine at OxfordCenter for Evidence-Based Medicine at Oxfordrevised 18/11/1999revised 18/11/1999http://cebm.jr2.ox.ac.ukhttp://cebm.jr2.ox.ac.uk
Normas de Orientação Clínica (guidelines)Normas de Orientação Clínica (guidelines)Instituto da Qualidade em SaúdeInstituto da Qualidade em SaúdeMinistério da Saúde, Lisboa, 2000Ministério da Saúde, Lisboa, 2000http://www.iqs.pthttp://www.iqs.pt
Agency for Health Care Research and Quality Agency for Health Care Research and Quality (AHQR) & American Medical Association (AMA)(AHQR) & American Medical Association (AMA)http://guidelines.govhttp://guidelines.gov
PROJETO DIRETRIZES
Grau de Recomendação & Nível de EvidênciaGrau de Recomendação & Nível de Evidência
Estudos Terapêuticos e PreventivosEstudos Terapêuticos e Preventivos
01 Revisão Sistemática de Ensaio Controlado e Aleatorizado01 Revisão Sistemática de Ensaio Controlado e Aleatorizado
02 Ensaio Controlado e Aleatorizado de IC* pequeno02 Ensaio Controlado e Aleatorizado de IC* pequeno
PROJETO DIRETRIZES
INTERVALO DE CONFIANÇAINTERVALO DE CONFIANÇAprobabilidade
risco relativorisco relativo
0,5000,500
1,271,27
rr = 1,27rr = 1,27(( 90%90% IC )IC )
0,74
( 0,74( 0,74
2,21
- 2,21 )- 2,21 )
rr = 1,27rr = 1,27( ( 95%95% IC) IC)
0,0250,025
0,67
( 0,67( 0,67
2,44
- 2,44 )- 2,44 )
0,0500,050
Sackett DL Clinical Epidemiology. L Brown, 1991 PROJETO DIRETRIZES
PROJETO DIRETRIZES
quanto menor o intervalo de confiançaquanto menor o intervalo de confiançamaior a precisão do resultadomaior a precisão do resultado
risco relativorisco relativo
2,02,0
(IC(IC95%)95%)))
2,82,81,21,2 1,81,8 2,22,2
Grau de Recomendação & Nível de EvidênciaGrau de Recomendação & Nível de Evidência
Estudos Terapêuticos e PreventivosEstudos Terapêuticos e Preventivos
01 Revisão Sistemática de Ensaio Controlado e Aleatorizado01 Revisão Sistemática de Ensaio Controlado e Aleatorizado
02 Ensaio Controlado e Aleatorizado de IC* pequeno02 Ensaio Controlado e Aleatorizado de IC* pequeno
03 Outros Ensaios Clínicos03 Outros Ensaios Clínicos
04 Revisão Sistemática de Estudos de Coorte04 Revisão Sistemática de Estudos de Coorte
05 Estudo de Coorte05 Estudo de Coorte
06 Coorte de Cuidados Médicos Recebidos 06 Coorte de Cuidados Médicos Recebidos “outcomes research”“outcomes research”
07 Revisão Sistemática de Estudos Caso-Controle07 Revisão Sistemática de Estudos Caso-Controle
08 Estudo Caso-Controle08 Estudo Caso-Controle
09 Série de Casos09 Série de Casos
10 Consenso ou Opinião de Especialistas10 Consenso ou Opinião de Especialistas
AA
BB
CC
DD
PROJETO DIRETRIZES
Grau de Recomendação & Nível de EvidênciaGrau de Recomendação & Nível de Evidência
Estudos DiagnósticosEstudos Diagnósticos
01 Revisão Sistemática de Estudos melhor Desenhados01 Revisão Sistemática de Estudos melhor Desenhados
02 Padrão Ouro + Observação Cega + Seleção Adequada02 Padrão Ouro + Observação Cega + Seleção Adequada
03 Alta Sensibilidade e/ou Alta Especificidade 03 Alta Sensibilidade e/ou Alta Especificidade
04 Revisão Sistemática de Estudos pior Desenhados04 Revisão Sistemática de Estudos pior Desenhados
05 Padrão Ouro + Observação Cega ou Seleção Adequada05 Padrão Ouro + Observação Cega ou Seleção Adequada
0606
0707
08 Observação Cega + Seleção Adequada sem Padrão Ouro08 Observação Cega + Seleção Adequada sem Padrão Ouro
09 Observação Cega ou Seleção Adequada ou Padrão Ouro09 Observação Cega ou Seleção Adequada ou Padrão Ouro
10 Consenso ou Opinião de Especialistas10 Consenso ou Opinião de Especialistas
AA
BB
CC
DD
PROJETO DIRETRIZES
National Guideline ClearinghouseNational Guideline Clearinghouse
Diretrizes disponíveis através da InternetDiretrizes disponíveis através da Internet
National Guideline ClearinghouseNational Guideline Clearinghouse™™ é um banco de dados é um banco de dados amplo sobre diretrizes clínicas baseadas em evidências e amplo sobre diretrizes clínicas baseadas em evidências e outros documentos afins, produzido pela Agency for Health outros documentos afins, produzido pela Agency for Health Care Research and Quality (AHQR), em colaboração com a Care Research and Quality (AHQR), em colaboração com a American Medical Association (AMA) e a American Association American Medical Association (AMA) e a American Association of Health Plans (AAHP).of Health Plans (AAHP).
Três apresentações:Três apresentações:
Texto IntegralTexto Integral
Resumo EstruturadoResumo Estruturado
Resumo SintéticoResumo Sintético
Hipertexto:Hipertexto:
vincula a diretriz consultada vincula a diretriz consultada com outras complementarescom outras complementares
compara com diretrizes de compara com diretrizes de outras fontesoutras fontes
PROJETO DIRETRIZES
AHCPR - Clinical Practice GuidelinesAHCPR - Clinical Practice Guidelines
Diretrizes disponíveis através da InternetDiretrizes disponíveis através da Internet
As diretrizes são apresentadas em duas línguas As diretrizes são apresentadas em duas línguas (inglês e espanhol) e três versões:(inglês e espanhol) e três versões:
Diretrizes da Prática ClínicaDiretrizes da Prática Clínica
Guia Rápido de Referências para ClínicosGuia Rápido de Referências para Clínicos
Versão do ConsumidorVersão do Consumidor
PROJETO DIRETRIZES
CDC - Prevention GuidelinesCDC - Prevention Guidelines
Diretrizes disponíveis através da InternetDiretrizes disponíveis através da Internet
Prevention Guidelines Database compreende as Prevention Guidelines Database compreende as diretrizes oficiais publicadas pelo US Centers for diretrizes oficiais publicadas pelo US Centers for Disease Control and Prevention (CDC) para Disease Control and Prevention (CDC) para prevenção de doenças, acidentes e incapacidades. prevenção de doenças, acidentes e incapacidades.
Cerca de dois terços dos 400 documentos desteCerca de dois terços dos 400 documentos destebanco de dados foram originalmente publicadosbanco de dados foram originalmente publicadosno no Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR)Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR)
PROJETO DIRETRIZES
Alberta Medical Association GuidelinesAlberta Medical Association Guidelines
Diretrizes disponíveis através da InternetDiretrizes disponíveis através da Internet
baseado em evidênciasbaseado em evidências
atende necessidades de saúde do localatende necessidades de saúde do local
busca ativamente motivar os médicos locaisbusca ativamente motivar os médicos locais
Associação Médica de Alberta, Canadá, 1994:Associação Médica de Alberta, Canadá, 1994:
PROJETO DIRETRIZES
CMA - Clinical Practice GuidelinesCMA - Clinical Practice Guidelines
Diretrizes disponíveis através da InternetDiretrizes disponíveis através da Internet
OutcomesOutcomes : Accuracy of ambulatory electrocardiography in : Accuracy of ambulatory electrocardiography in all all strokestroke patients or ambulatory electrocardiography in patients or ambulatory electrocardiography in selected patients.selected patients.EvidenceEvidence : MEDLINE was searched from 1996 to June 1999 : MEDLINE was searched from 1996 to June 1999 using the MeSH terms...using the MeSH terms...
ValuesValues : The 9-member Task Force of experts in family : The 9-member Task Force of experts in family medicine, geriatric medicine, pediatrics, psychiatry and medicine, geriatric medicine, pediatrics, psychiatry and epidemiology used an evidence-based method for epidemiology used an evidence-based method for evaluating the effectiveness of preventive health care evaluating the effectiveness of preventive health care interventions...interventions...RecommendationsRecommendations : Recommendation grade [A, B, C, D, E] : Recommendation grade [A, B, C, D, E] and level of evidence [I, II-I, II-2, II-3, III] are indicated after and level of evidence [I, II-I, II-2, II-3, III] are indicated after each recommendation. Citations is support of individual each recommendation. Citations is support of individual recommendations are identified in the guideline text.recommendations are identified in the guideline text.
PROJETO DIRETRIZES
CMA - Clinical Practice GuidelinesCMA - Clinical Practice Guidelines
Diretrizes disponíveis através da InternetDiretrizes disponíveis através da Internet
ValidationValidation : This report was externally peer reviewed. The : This report was externally peer reviewed. The American College of Cardiology/American Heart Association American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on the assessment of diagnostic and therapeutic Task Force on the assessment of diagnostic and therapeutic cardiovascular procedures suggests a Class II indication cardiovascular procedures suggests a Class II indication ("subject to a divergence of opinion with respect to its ("subject to a divergence of opinion with respect to its utility") for the use of ambulatory electrocardiography in utility") for the use of ambulatory electrocardiography in patients with known atrial fibrillation and treated with patients with known atrial fibrillation and treated with antiarrhythmic medication.antiarrhythmic medication.SponsorsSponsors : The : The Canadian Task Force on Preventive Health Canadian Task Force on Preventive Health CareCare
PROJETO DIRETRIZES
Diretrizes disponíveis através da InternetDiretrizes disponíveis através da Internet
PROJETO DIRETRIZES
Netting the EvidenceNetting the EvidenceA ScHARR Introduction to Evidence Based Practice on the InternetA ScHARR Introduction to Evidence Based Practice on the Internet
A Gathering of EvidenceA Gathering of Evidence
Guide to Clinical Preventive ServicesGuide to Clinical Preventive Services
Gruppo Italiano per la Medicina Basata sulle EvidenzeGruppo Italiano per la Medicina Basata sulle Evidenze
GuidelinesGuidelines
Guideline Appraisal Project GuidelinesGuideline Appraisal Project Guidelines
Guidelines Project HomepageGuidelines Project Homepage
Diretrizes disponíveis através da InternetDiretrizes disponíveis através da Internet
PROJETO DIRETRIZES
Guidelines selected for the database are appraisedGuidelines selected for the database are appraised
using a validated appraisal instrument developedusing a validated appraisal instrument developed
by the by the Health Care Evaluation Unit
at St George’s Hospital Medical School, London. at St George’s Hospital Medical School, London.
Evidence-Based On CallEvidence-Based On Call
Diretrizes disponíveis através da InternetDiretrizes disponíveis através da Internet
PROJETO DIRETRIZES
Acute urinary retention - TherapyAcute urinary retention - Therapy
Insert a suprapubic catheter [A] [13]Insert a suprapubic catheter [A] [13]
unless a patient has [D] [14]unless a patient has [D] [14]
abdominal adhesions abdominal adhesions
bladder cancerbladder cancer
or a urethral catheter [C] [15]or a urethral catheter [C] [15]
record the initial volume drained [A] [16] record the initial volume drained [A] [16]
try not to "break" the collecting system [B] [17]try not to "break" the collecting system [B] [17]
Scottish Intercollegiate Guidelines NetworkScottish Intercollegiate Guidelines Network
Diretrizes disponíveis através da InternetDiretrizes disponíveis através da Internet
PROJETO DIRETRIZES
The 46 guidelines are available as Quick ReferenceThe 46 guidelines are available as Quick Reference
Guides and Full Guidelines. Both versions are heldGuides and Full Guidelines. Both versions are held
in Adobe Acrobat (PDF) cross-platform format.in Adobe Acrobat (PDF) cross-platform format.
These are electronic versions of the printed docuThese are electronic versions of the printed docu
ments which you can download and print off locally. ments which you can download and print off locally.
New Zealand Guidelines GroupNew Zealand Guidelines Group
Diretrizes disponíveis através da InternetDiretrizes disponíveis através da Internet
PROJETO DIRETRIZES
Anaesthesiology1- A Guideline to
Assist in the Management of Those Patients Known, or Thought, to be at Risk of Suffering from an Allergy to Latex Containing Products
Cardiology
1- Guidelines for the Management of Mildly Raised Blood Pressure in New Zealand
2- National Heart Foundation, Congestive Heart Failure
evidencebased
evidencebased
consensusbased