Estrategias de Estrategias de Reperfusión en el IAM Reperfusión en el IAM
con SUPRA ST con SUPRA ST
Hospital Bernardino RivadaviaHospital Bernardino RivadaviaServicio de CardiologíaServicio de Cardiología
Dr Alfredo Hirschson Prado / Dr Pablo MerloDr Alfredo Hirschson Prado / Dr Pablo Merlo
Mortalidad en el IAMSSTMortalidad en el IAMSST
19701970 19801980 19901990 20002000
Cuantos Infartos hay en la Cuantos Infartos hay en la Argentina ?Argentina ?
Se estiman 31.435 infartos por año (23.754 en hombres Se estiman 31.435 infartos por año (23.754 en hombres y 7.681 en mujeres) candidatos a estrategias de y 7.681 en mujeres) candidatos a estrategias de reperfusión reperfusión
una incidencia anual de 8,1 por 10.000 habitantes de una incidencia anual de 8,1 por 10.000 habitantes de todas las edades y de 19 por 10.000 en mayores de 35 todas las edades y de 19 por 10.000 en mayores de 35 años. años.
¿Qué porcentaje de estos pacientes accede realmente a ¿Qué porcentaje de estos pacientes accede realmente a estrategias de reperfusión?estrategias de reperfusión?
Caccavo A, Álvarez A, Bello FH, Ferrari AE, Carrique AM, Lasdica EA y col. Incidencia poblacional del infarto con elevación del ST o bloqueo de rama izquierda a lo largo de 11 años en una comunidad de la provincia de Buenos Aires. Rev Argent Cardiol 2007;75: 185-8.
Cuantos Infartos hay en la Cuantos Infartos hay en la Argentina ?Argentina ?
Blanco P, Gagliardi J, Higa C, Dini A, Guetta J, Di Toro D y col. Infarto agudo de miocardio. Resultados de la encuesta SAC 2005 enla República Argentina. Rev Argent Cardiol 2007;75:163-70. .
*En este estudio, el 53% de la población recibió tratamiento de reperfusión: el 22,5% con fibrinolíticos y el 32,4% mediante angioplastia primaria
*En el estudio GRACE, el 47% de los IAM recibieron tratamiento trombolítico y el 18% angioplastia primaria
*En resumen, la terapia de reperfusión se sigue infrautilizando, ya que cerca del 20% de los pacientes con indicación clara no la reciben.*La causa más frecuente, de no recibirlos, al igual que en otros registros, fue el hecho de estar fuera de la ventana de tiempo; esto podría estar relacionado con IAM no extensos o no complicados
Cuantos Infartos hay en la Cuantos Infartos hay en la Argentina ?Argentina ?
Blanco P, Gagliardi J, Higa C, Dini A, Guetta J, Di Toro D y col. Infarto agudo de miocardio. Resultados de la encuesta SAC 2005 enla República Argentina. Rev Argent Cardiol 2007;75:163-70. .
BB
CC
AAExtent ofExtent ofMyocardial SalvageMyocardial Salvage
Mo
rta
lity
Re
du
ctio
n (
%)
Mo
rta
lity
Re
du
ctio
n (
%)
DD
100100
8080
6060
4040
2020
00
00 44 88 1212 1616 2020 2424
Estrategias de Reperfusión en el IAM con SUPRA STEstrategias de Reperfusión en el IAM con SUPRA ST
Reperfundir - Repermeabilizar
son sinonimos ?son sinonimos ?
Supra ST como el marcador mas sensible de Supra ST como el marcador mas sensible de Reperfusion Miocardica Reperfusion Miocardica
TIMI 0TIMI 0 TIMI 1TIMI 1 TIMI 2TIMI 2 TIMI 3TIMI 30
3
6
9
12
GUSTO Invest. NEJM1993;329:1615-1622
Grado de Reperfusion y Grado de Reperfusion y MortalidadMortalidadGUSTO Subestudio GUSTO Subestudio
AngiograficoAngiografico
9,9,99 9,9,
22 7,7,99
4,4,33
Estrategias de Reperfusión en el IAM con SUPRA STEstrategias de Reperfusión en el IAM con SUPRA ST
IAMSSIAMSSTT
Manejo Moderno del IAM con Manejo Moderno del IAM con Supra STSupra ST
El Antiguo ParadigmaEl Antiguo Paradigma
SoporteSoporteTempranTempranoo
FibrinolitiFibrinoliticoscos
FibrinolitFibrinolitvs vs AngioplasAngioplastiatia
Estrategias de Reperfusión en el IAM con Estrategias de Reperfusión en el IAM con SUPRA STSUPRA ST
Fresco minoico de dos jóvenes practicando boxeo con guantes hallado en la isla de Santorini (siglo XVII a. C.)
TromboliticosTromboliticosTromboliticosTromboliticos AngioplastiaAngioplastiaAngioplastiaAngioplastia
Los Trombolíticos y la Los Trombolíticos y la Angioplastia pueden ser Angioplastia pueden ser
amigos…! ??amigos…! ??
Opciones de RevascularizaciónOpciones de Revascularización
-Trombolíticos
-Intervención Coronaria Percutánea
Opciones de RevascularizaciónOpciones de Revascularización
-Trombolíticos vs Placebo
Reducción de la mortalidad del 40% (primera hora)Reducción de la mortalidad del 40% (primera hora)3.5 vidas salvadas c/ 100 ptes tratados3.5 vidas salvadas c/ 100 ptes tratados2.6 vidas salvadas c/ 100 ptes tratados (65-74 años)2.6 vidas salvadas c/ 100 ptes tratados (65-74 años)
Fibrinolytic therapy trialists (FTT) Collaborative Group. Indications for fybrinolitic therapy in suspected acute myocardial infarction: collaborative overview of early mortality and major morbidity results of all randomized trials of more than 1000
patients. Lancet 1994;343:311-322
Opciones de RevascularizaciónOpciones de Revascularización
-Trombolíticos
-Estreptoquinasa-T-pa-Reteplase-TNK-APSAC
GUSTO GUSTO II
GUSTO GUSTO IIIIII
InTime-InTime-IIII
ASSENT ASSENT 22
P:0.001
P:NS
P:NS
P:NS
Tratamiento Trombolitico Tratamiento Trombolitico y Mortalidady Mortalidad
ATC LiticosATC Liticos P P MuerteMuerte 4.5% 4.5% 7.1% 7.1% 0.0060.006Muerte/IAMMuerte/IAM 7.2%7.2% 10.9%10.9% 0.0010.001Stroke IsqStroke Isq 0.6%0.6% 2.0%2.0% 0.003 0.003 HemorragicoHemorragico 0.08%0.08% 1.2%1.2% 0.0030.003
Nunn et al. J Am Coll Cardiol 1996;27:153A
ATC vs Tromboliticos Meta-Analysis n ATC vs Tromboliticos Meta-Analysis n 26112611
Estrategias de Reperfusión en el IAM con SUPRA STEstrategias de Reperfusión en el IAM con SUPRA ST
Opciones de RevascularizaciónOpciones de Revascularización
-Intervención Coronaria Percutánea
-Angioplastia Primaria-Angioplastia Facilitada-Angioplastia de Rescate-Transferencia-Farmaco-Invasiva
Opciones de RevascularizaciónOpciones de Revascularización
-Angioplastia Primaria
Puerta - balon y mortaliadad a 30 Puerta - balon y mortaliadad a 30 diasdias
Tiempo Puerta - Balon (minutos)Tiempo Puerta - Balon (minutos)Tiempo Puerta - Balon (minutos)Tiempo Puerta - Balon (minutos)
P=0.005P=0.005P=0.005P=0.005
Hudson ACC 2007Hudson ACC 2007Hudson ACC 2007Hudson ACC 2007
mor
talid
ad a
30
dias
mor
talid
ad a
30
dias
mor
talid
ad a
30
dias
mor
talid
ad a
30
dias
Estrategias de Reperfusión en el IAM con SUPRA Estrategias de Reperfusión en el IAM con SUPRA STST
Opciones de RevascularizaciónOpciones de Revascularización
-Angioplastia FacilitadaObjetivo: tratar de lograr la reperfusión farmacológica del vaso responsable durante el tiempo necesario para efectuar una ATC primaria a fin de limitar el tamaño del infarto y obtener un mayor éxito de la intervención
Antecedente: estudios de la decada del 80 y subanalisis del estudio PAMI
Drogas "facilitadoras", tromboliticos, inhibidoresIIB/IIIA o su combinacion
Trials PACT ASSENT IV FINESSE
Opciones de RevascularizaciónOpciones de Revascularización
-Estudio ASSENT IV
Keeley EC, Boura J, Grines CL. Comparison of primary and facilitated percutaneus coronary intervention in patients with ST–segment elevation acute myocardial infarction (ASSENT4-PCI): randomized trial. Lancet
2006; 367: 569-578.
El estudio ASSENT 4 fue diseñado para demostrar la facilitación de la ATC con trombolíticos. El estudio debía incluir 4.000 pacientes, que serían asignados a angioplastia directa vs. tenecte-plase y heparina sucedido de angioplastia (facilitada), con un punto final combinado de muerte, shock cardio-génico o insuficiencia cardíaca congestiva a 90 días. La detención se hizo con 1635 pacientes incluidos, debido incremento de la tasa de eventos cardiovasculares adversos en el grupo de angioplastia facilitada
Opciones de RevascularizaciónOpciones de Revascularización
-Estudio FINESSEEl estudio Finesse randomizó en forma 1:1:1 2.452 p con IAM extensos con <6 hs de evolución, con un tiempo estimado de llegada al laboratorio de cateterismo entre 1 a 4hs, a 3 grupos:1. ATC + ABX en la sala de cateterismo,2. ATC + dosis reducida de rt-Pa + bolo de ABX 3. ATC + bolo de ABX (los 2 últimos en sala de emergencias).
fue detenido en Dic/2.006 por baja inclusión y dificultades financieras, con el 82% de los pacientes previstos.El punto final primario analizado a los 90 días de seguimiento fue la asociación de muerte total, reingreso por IC, FV (>48 hs después de la randomización) o shock cardiogénico. No se observaron diferencias en los puntos finales cardiológicos y sí en cambio una mayor incidencia de hemorragia en los grupos medicados con abciximab/reteplase
Opciones de RevascularizaciónOpciones de Revascularización
-Metaanalisis de Angioplastia Facilitada
Keeley y col, comparó la ATC primaria vs. la facilitada en IAM con un tiempo de evolución de 4-12 hs. Las drogas utilizadas como “facilitadoras” fueron:
Trombolíticos (6 estudios; estudios; n=2.957)Inhibidores GP-IIB-IIIA (9 estudios; n=1.148) Combinación, (3 estudios; n=399).
se observó una mayor incidencia de TIMI 3 pre ATC en el grupo facilitada (37 vs. 15%), con similar TIMI-3 logrado pos-ATC, sin diferencias entre las drogas empleadas.
al analizar los efectos de las estrategias facilitadas sobre la mortalidad a los 42 días los resultados fueron muy desfavorables
Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Comparison of primary and facilitated percutaneus coronary interventions for ST- elevation myocardial infarction: quantitative review of randomised trials. Lancet
2006; 367: 579-588.
Estrategias de Reperfusión en el IAM con SUPRA Estrategias de Reperfusión en el IAM con SUPRA STST
Opciones de RevascularizaciónOpciones de Revascularización
-Angioplastia de Rescate
Opciones de RevascularizaciónOpciones de Revascularización
-Angioplastia de Rescate
Use of Rescue PCI and Use of Rescue PCI and OutcomesOutcomesOR comparing Early PCI vs Differed
Opciones de RevascularizaciónOpciones de Revascularización
-Angioplastia c/ Transferencia
Walking in with a Heart Attack:Walking in with a Heart Attack:Time to First ECGTime to First ECG
Welcome/ID Triage
Transport Rx area
ECG
??Average 35 minutesAverage 35 minutes
Walking in with a Heart Attack:
Time to First ECGWelcome/ID Triage
ECG
Less than 10 minutesLess than 10 minutes
Transporting with a Heart Attack:
Time to First ECGWelcome/ID Triage
ECG
Less than 5 minutesLess than 5 minutes
Transporting with a Heart Attack:
Field ActivationThe goal is time from 1st contact
to balloon
Busk, M. et al. Eur Heart J 2008 29:1259-1266
DANAMI 2 TrialDANAMI 2 Trial1572 patients: 3 Years FU1572 patients: 3 Years FU
Death/MI/StrokeDeath/MI/Stroke
De Luca et al. Prog CV Dis 2008:352-382
Transfer to PCI vs Lytic Transfer to PCI vs Lytic studiesstudies
Busk, M. et al. Eur Heart J 2008 29:1259-1266
DANAMI 2 TrialDANAMI 2 Trial1572 patients: 3 1572 patients: 3 Years FUYears FU
95% of 95% of Patients Patients were were tranfered < tranfered < 120 minutes120 minutesMedian Median time: 67 time: 67 minutesminutes
Death/MI/Death/MI/StrokeStroke
Transfer to PCI vs LyticTransfer to PCI vs LyticTime and Outcomes: PRAGUE 2 Time and Outcomes: PRAGUE 2
TrialTrial
Widimsky, P. et al. Eur Heart J 2003 24:94-104
STEMI Transfer for Early STEMI Transfer for Early PCIPCI
Studies performed in the early 1990Only balloon angioplasty No antithrombotic treatment
STEMI Transfer for Early STEMI Transfer for Early PCIPCI
CARESS-in-AMI TrialCARESS-in-AMI Trial600 patients (high risk)600 patients (high risk)
The Lancet 2008;371:559-68
4,4
2,01,5
0,7
10,7
4,0
6,0
1,3
0,0
2,0
4,0
6,0
8,0
10,0
12,0
1ry end point Death Re-MI Stroke
Direct Transfer Transfer only for rescue PCI
Opciones de RevascularizaciónOpciones de Revascularización
-Angioplastia Farmaco Invasiva
Transfer AMI TrialTransfer AMI TrialRandomized to Early transfer for PCI vs Ischemia driven transfer (1,059 pts)Randomized to Early transfer for PCI vs Ischemia driven transfer (1,059 pts)
Cantor et al. NEJM 2009
OR:0.64 95% CI:0.47-0.87, p:0.004
Death
Recurrent MI
STEMI Transfer STEMI Transfer MetaanalysisMetaanalysis
STEMI Transfer STEMI Transfer MetaanalysisMetaanalysis
Bleeding
Recurrent Ischermia
Terapias de Terapias de ReperfusiónReperfusiónVSVSEstrategias de Estrategias de ReperfusiónReperfusión
Modern Approach to STEMIModern Approach to STEMIComposite Death/MI/Recurrent Composite Death/MI/Recurrent anginaangina
Modern Approach to STEMIModern Approach to STEMIIschemic end point and time from Lytics to PCIIschemic end point and time from Lytics to PCI
1.7 hs 2.3 hs 3.7 hs 3.9 hs 16.7 hs
Opciones de RevascularizaciónOpciones de Revascularización
La actitud estratificada a adoptar de acuerdo a la demora esperada entre la trombolisis y la
angioplastia 1)Si el paciente tendrá acceso a una angioplastia primaria en los siguientes 90
minutos, no es aconsejable la administración de trombolíticos previos al procedimiento.
2) Si la derivación es incierta o demorará varias horas, sería preferible administrar dosis completa de
trombolíticos. El eventual perjuicio si se efectuare luego angioplastia precoz debería
verse compensado por el beneficio de la reperfusión precoz con la trombolisis.
Door Door to to BalloonBalloon
FieldFieldActivatioActivationn
PharmacPharmacooInvasive Invasive ApproacApproachh
IAMSSIAMSSTT
Manejo Moderno del IAM con Manejo Moderno del IAM con Supra STSupra ST
el nuevoparadigmael nuevoparadigma
THE SOLUTION
Tratamiento adyuvanteTratamiento adyuvantedel IAMdel IAM
•Aspirina 100 mg
•Clopidogrel carga 300 a 600 mg
•Enoxaparina 1 mg/Kg cada 12 hs
Pregunta 1• Hay relacion entre el comienzo del IAM y el
beneficio del tratamiento de reperfusion
1.Si hay relacion
2.No hay relacion
3.Depende del paciente
4.Depende de la experiencia del equipo tratante
Pregunta 2• Cual de los metodos trombolisis o
angioplastia es mas eficaz en terminos de reduccion de mortalidad y complicaciones.
1.Angioplastia
2.Fibrinoliticos
3.Depende de la experiencia del equipo tratante, de tiempo “puerta balon”
4.Es mejor la asociacion de ambos
Pregunta 3• Si Ud. esta de guardia y recibe un paciente con
angor tipico prolongado y el electrocargiograma muestra como en la dipositiva previa supradesnivel del ST. Para indicarle tromboliticos:
1.Espera los marcadores de necrosis (CPK, Mb, Troponina T
2.Indica solo tromboliticos si estos estan elevados.
3.Inicia tratamiento solo con ECG y clinica compatibles
Pregunta 4• Detalle el tratamiento adyuvante a la
angioplastia
1.No requiere tratamiento adyuvante
2.Solo en caso de STEN farmacologicos
3.Solo aspirina
4.Aspirina y clopidogrel carga 600 y continuar clopidogrel 75 mg dia
Pregunta 5
• En que momento comienza tratamiento con beta bloqueantes
1.Después del quinto día
2.El primer día si no hay Insuficiencia cardiaca
3.El primer día con o sin insuficiencia cardiaca
4.Depende del paciente
Pregunta 6• A que paciente le indica angioplastia de
rescate?
1.Mayores de 65 años
2.Pacientes que no tienen criterios de reperfucion post fibrinoliticos
3.Pacientes sin insuficiencia cardiaca
4.Siempre despues de fibrinoliticos
5.A CONTINUACIÓN RESPONDA TODAS LAS PREGUNTAS