Estudio
de la función tiroidea:
resultados discordantes
Rocío Alfayate
Laboratorio de Hormonas
Hospital General Universitario de Alicante
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2015
Relacion TSH/ FT4
Spencer JCEM 70: 453, 1990
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2015
TSH La determinación de TSH ofrece mayor sensibilidad
diagnostica para disfunción tiroidea
ensayo de TSH con sensibilidad funcional ≤ 0,02 mUI/L
Situaciones clínicas en las que la medida de TSH puede ser
engañosa
• Hipotiroidismo central
• Tratamiento reciente del hiper o el hipotiroidismo
• Enfermedad no tiroidea
• Interferencias en TSH
• Adenoma secretor de TSH
• Resistencia a hormonas tiroideas
• Trastornos de transporte o metabolismo de hormonas tiroideas
UK Guidelines for the Use of Thyroid Function Tests 2006
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2015
Tratamiento del hipertiroidismo con antitiroideos y del
hipotiroidismo primario con levotiroxina (L-T4)
Bergoglio L, Mestman J. NACB: Guía de Consenso para el Diagnóstico y Seguimiento de la Enfermedad Tiroidea. 2010
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2015
Funcion tiroidea en ENT Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2015
Cambios en la función tiroidea en la gestación
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2015
Patrones para la interpretación de la función tiroidea
Gurnell M. Clin Endocrinol 2011.
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Resultados discordantes
Discordancia entre bioquímica y clínica
Discordancia entre variables fisiológicamente
dependientes
TSH FT4 y FT3
ALGORITMO DIAGNOSTICO
Resultado exacto
Nono
No ignorar
No desesperar
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Actitud frente a pruebas de función tiroidea
discordantes
Paso 1: Reevaluar la historia clínica
Considerar:
• Periodo neonatal
• Vejez
Considerar:
•↓TSH (1º trimestre)
• Cambios FT4 y FT3
Considerar:
• No cumplimiento
• Malabsorción
• Metabolismo de HT
alterado
Considerar:
• Amiodarona
• Furosemida
• Heparina
• Corticoides
• Dopamina
Edad
Cambios en el
embarazo
Terapia con
Tiroxina Farmacos
Enfermedad
no tiroidea
Koulouri O et al. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2013.
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2015
Actitud frente a pruebas de la función tiroidea
discordantes
Paso 2: Revaluar el estatus tiroideo clínico
Hipotiroidismo ? Eutiroidismo ? Hipertiroidismo ?
Paso 3: Consultar al laboratorio
1. Decidir que hormona tiroidea es discordante
2. Analizar la causa de la interferencia
Investigar un síndrome adquirido/genético
de la función del eje tiroideo
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Actitud frente a pruebas de la función tiroidea
discordantes
Consulta al laboratorio
Comprobar por otro método de un fabricante distinto
Diluciones en TSH
Método de dos pasos para FT4 y FT3
Descartar factores preanalíticos
Repetición del análisis
Descartar posibles interferencias
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Interferencias metodológicas
Anticuerpos heterofílicos
Factor reumatoide
Interferencias propias del sistema de medida
Ac antirutenio
Ac antiavidina
Ac antibiotina
Autoanticuerpos anti T4 y anti T3
Macro-TSH
Analizar la causa de la interferencia
TSH
FT4
FT3
TSH
FT4 y FT3
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Caso clínico
• Paciente que nos remiten del Hospital de Castellón ante valores
discrepantes
• Enfermedades autoinmunes: DM 1, Miastenia Gravis, Vitíligo y
Anemia perniciosa
• En 2003 se le diagnostica hipotiroidismo ( TSH: 20 mU/L, FT4: 0,2 ng/ml)
– Se pauta levotiroxina, manteniendo la TSH en rango normal
Octubre 2009
• detectan valores discordantes en hormonas
• cambio del método del laboratorio
Consultan con nuestro laboratorio para el estudio de
la posible interferencia
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• Interferencias metodologicas
– En TSH
Se investiga interferencia en hormonas libres
Resultados en el
laboratorio de
origen
DXI (Bekman)
TSH mU/L
(0.3-4.0)
5,6
FT4 ng/dL
(0,58-1.61) 1,59
Resultados en
nuestro
laboratorio
Modular (Roche)
TSH mU/L
(0.38-4.84)
6,74
FT4 ng/dL
(0,8-2,0) 0,9
TSH sin
diluir
TSH 1/2 TSH 1/5
mUI/L 6,7 6,5 6,2
Caso clinico
Se descartan interferencias
interferencias en hormona
tiroideas libres
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Anticuerpos heterofilos Pueden producir interferencias método-específicas
Disminuye la interferencia
• Ac quiméricos
• Adición de agentes
bloqueantes
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Determinación: Tubos bloqueantes de Ac heterófilos
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• Factor reumatoide negativo
• Tratamiento en tubos bloqueantes de Ac heterofilos
SIN INCUBACION TRAS INCUBACION
TSH mU/L 8,7 6,4
FT4 ng/dL 2,0 0,9
FT3 pg/dL 4,3 2,9
Caso clínico
Nuestra paciente presenta interferencia por Ac heterófilos en el
autoanalizador DXI para la FT4 y FT3
Anticuerpos
heterofilos:
HAMA
Seguimiento:
Con TSH
Con FT4 y FT3 en otro analizador con anticuerpos distintos
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Anticuerpos heterófilos
Anticuerpos humanos anti IgG de animal (ratón, conejo,
oveja, ...) con reactividad con el anticuerpo del ensayo
Anticuerpos heterófilos
Anticuerpos anti-animal
Factor
reumatoide
• Exposición a antígeno desconocida
• Exposición a animales (veterinarios, mascotas)
• Exposición al antígeno conocida
•anticuerpos humanos anti ratón (HAMA)
• Tratamiento terapéutico con Ac monoclonales
• Reactividad cruzada con los anticuerpos del ensayo
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Anticuerpos heterófilos
Frecuencia:
10% población general
0,5 % poblacion tiene resultados
incorrectos por Ac heterófilos
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Caso clínico
• Paciente de 79 años de Hospital Alcoy, en Neurología por ACV, con
hormonas tiroideas discordantes.
TSH 96,7 mU/mL (0.38-4.84 mU/mL )
FT4 2,92 ng/dL (0.8-2.0 ng/dL)
FT3 1,97 pg/mL (1.8-4.6 pg/mL)
• La paciente no presentaba bocio y clínica de disfunción tiroidea no
valorable
• Dos meses después permanecía asintomática y presentaba el
mismo patrón hormonal y AcTg >1000 UI/mL y Ac TPO 71 UI/L
• Consulta con nuestro laboratorio para descartar interferencias
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Caso Clínico
• Se confirman los resultados
TSH 98.4 mU/mL (0.38-4.84 mU/mL )
FT4 3.0 ng/dL (0.8-2.0 ng/dL)
FT3 2.1 pg/mL (1.8-4.6 pg/mL)
• Se descartan interferencias
– En TSH
NO INTERFERENCIAS
• Se determina hormonas tiroideas por un método de
dos pasos
TSH sin diluir TSH 1/2 TSH 1/4
mUI/L 98,4 99,2 99,6
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+
Método de desarrollo en una etapa para hormonas
tiroideas libres
En ausencia de autoanticuerpos:
En presencia de autoanticuerpos:
+
T4
Ac anti T4
T4 marcada
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Método de desarrollo en dos etapas
1ª
incubación
2ª
incubación
Con los métodos de
desarrollo en dos
etapas se minimizan
las interferencias por
autoanticuerpos
Lavado
T4
Ac anti T4
T4 marcada
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Caso clínico
Modular
(1paso)
DXI
(2 pasos)
FT4 (ng/dl) 2,4 0,5
FT3 (ng/dl) 2,5 1,5
interferencia en hormonas
tiroideas libres
Detección de Ac-antiT4 y Ac-antiT3
Radioinmunoprecipitación:
- Incubación del suero con T4-I125 o T3-I125
- Precipitación con PEG
- Medicción de la radiactividad del precipitado
- Cálculo de la fracción unida
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Caso clínico
0
10
20
30
40
50
60
70
un
ión
(%
)
Unión a T3 y T4 Paciente 2 (%)
% union a T4*
% unión a T3*
Controles:
Pacientes
eutiroideos sin
enfermedad
autoinmune
anticuerpos anti-T4 y anticuerpos anti-T3
Hipotiroidismo primario autoinmune
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Interferencia en hormonas tiroideas libres:
Anticuerpos anti-T4 y/o anti-T3
• Prevalencia
– En individuos aparentemente sanos 1.8%
– En enfermedades tiroideas autoinmunes 7%
• La mayoría de pacientes producen también AcTg y
AcTPO
• No trascendencia clínica en ausencia de
enfermedad tiroidea – Con el uso de TSH como magnitud inicial de disfunción tiroidea,
la presencia de autoanticuerpos anti-T4 y antii-T3 pasa
inadvertida en la mayor parte de los casos
• Seguimiento de la disfunción tiroidea se debe
realizar mediante TSH
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2015
Interferencia en TSH
Macromolecula formada por TSH e Ig anti-TSH
Biológicamente inactiva
Inmunoreactividad variable en los diferentes inmunoensayos
Detección mediante precipitación con PEG
Confirmación por cromatografía de Gel filtración
Macro TSH
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Caso clínico
• Mujer de 67 años del Hospital de Elda, en tratamiento
por hipotiroidismo desde hace 8 años con levotiroxina (125 mg/dia).
• En una analitica de control:
TSH 8,4 mU/mL VR(0,2-4,8)
FT4 1,8 ng/dL VR(0,8-1,8)
• Consulta ante resultados discrepantes a nuestro
laboratorio
Modular (ROCHE) DXI (IZASA)
TSH mU/mL 7,32 VR (0,2-4,8) <0,03 VR (0,34-5,6)
FT4 ng/dL
2,19 VR(0,8-1,8)
1,63 VR(0,58-1.64)
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2015
Caso clinico
• Diluciones de TSH
• Factor reumatoide: indetectable
• Se procesa tras incubar en tubos bloqueantes de Ac
heterofilos
– TSH 8,1mU/mL No interferencia por ac heterofilicos
• Se descarta la presencia de macro TSH tras precipitación
de la muestra con PEG
Se sospecha interferencias propias del sistema de medida
TSH sin diluir TSH 1/2 TSH 1/5
mU/mL 7,2 6,1 5,9 Interferencia
en TSH
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2015
Interferencias propias del sistema de medida
• Anticuerpos frente a un componente del sistema de
medida:
Ac antiestreptavidina
Ac antibiotina
Ac antirutenio
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2015
Caso clínico Se envia la muestra a Roche Diagnostics Research and Development
Departament (GSS laboratory)
Confirma la existencia de un factor interferente antirutenio para TSH
Nuestra paciente presenta anticuerpos antirutenio
debe seguirse en un autoanalizador que no use rutenio
en su método de medida o mediante FT4
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2015
Ac antirutenio
• Es una interferencia especifica de los ensayos de los autoanalizadores que usan ECLIA como sistema de medida: – Ac marcado con Rutenio
• Se ha descrito esta interferencia principalmente en FT3 y FT4
• La prevalencia de Ac antirutenio es desconocida
• Pueden ser inducidos – por ingesta a través de la cadena alimentaría
– en relación con el secado de ropa
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2015
Actitud frente a pruebas de la función tiroidea
discordantes
Consultar al laboratorio
No existen interferencias
Resultado es correcto
Investigar un síndrome adquirido/genético
de la función del eje tiroideo
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2015
Caso Clínico
• Paciente de 35 años en analítica de rutina de Atención Primaria
presenta los siguientes resultados
– TSH 3.6 mU/mL VN(0,38-4,84)
– FT4 2.5 ng/ml VN(0,8-2,0)
– FT3 9.1 pg/ml VN(1,8-4,6)
• Ante resultados discordantes se realiza un nuevo análisis y se
confirma el mismo patrón hormonal
• Clinica: temblor, nerviosismo
• Laboratorio: se descartan interferencias en TSH y hormonas libres
TSH ½ 5.11 TSH 1/5 5.6 TSH 1/10 5.9
Se procesa hormonas tiroideas por métodos de dos pasos
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2015
Caso Clínico
• Se miden marcadores de actividad tiroidea tisular:
• Ratio molar subunidad alfa/TSH= 11 (VN>1)
• Confirmación con RMN
SHBG 189 nmol/l VN (11-124)
Osteocalcina 11.5 ng/ml VN(2.4-10)
Subunidad alfa 10.4 mU/mL VN(<0.8)
TSHoma o tirotropinoma
hipertiroidismo
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2015
Caso clínico
• Niño de 5 años y 10 meses.
• Clínica: hiperactividad, nerviosismo, insomnio, palpitaciones, anorexia, retraso pondero-estatural
• Datos hormonales:
TSH: 3.6 mU/l VN (0,38-4,84)
FT4: 3.9 ng/dl VN (0,8-2,0)
FT3: 12.1 pg/ml VN (1,8-4,6)
• Se descartan interferencias en TSH y en hormonas tiroideas libres
• Estudio de actividad tisular tiroidea – SHBG: 80nmol/l (VN (11-124) No hipertiroidismo
• Estudio familiar
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2015
Historia familiar
Abuela. 63 años (M)
FT4 1,5 ng/ml
FT3 3,2 pg /ml
TSH 1,5 mU/L
SHBG 60 nmol/L
Madre: 36 años (M)
FT4 3,1 ng/ml
FT3 9,8 pg/ml
TSH 2,6 mU/L
SHBG 217 nmol/L
Hermana 9 años (M)
FT4 4,1 ng/ml
FT3 12,2 pg/ml
TSH 2,7 mU/L
SHBG 58 nmol/L
CASO : 6 años (V)
FT4 3,92 ng/ml
FT3 12,0 pg/ml
TSH 3,2 mU/L
SHBG 70 nmol/L
Tio 41 años (V)
FT4 1,1 ng/ml
FT3 2,9 pg/ml
TSH 4,7 mU/L
SHBG 40 nmol/L
Primo: 14 años (M)
FT4 1,2 ng/dl
FT3 2,0 pg/ml
TSH mU/L
SHBG 69 nmol/L
Prima 9 años (M)
FT4 1,1 ng/ml
FT3 1,7 pg/ml
TSH 4,2 mU/L
SHBG 114 nmol/l
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2015
Historia familiar
Abuela. 63 años (M)
FT4 1,5 ng/ml
FT3 3,2 pg /ml
TSH 1,5 mU/L
SHBG 60 nmol/L
Madre: 36 años (M)
FT4 3,1 ng/ml
FT3 9,8 pg/ml
TSH 2,6 mU/L
SHBG 217 nmol/L
Hermana 9 años (M)
FT4 4,1 ng/ml
FT3 12,2 pg/ml
TSH 2,7 mU/L
SHBG 58 nmol/L
CASO : 6 años (V)
FT4 3,9 ng/ml
FT3 12,0 pg/ml
TSH 3,2 mU/L
SHBG 70 nmol/L
Tio 41 años
FT4 1,1 ng/ml
FT3 2,9 pg/ml
TSH 4,7 mU/L
SHBG 40 nmol/L
Primo: 14 años (M)
FT4 1,2 ng/dl
FT3 2,0 pg/ml
TSH mU/L
SHBG 69 nmol/L
Prima 9 años
FT4 1,1 ng/ml
FT3 1,7 pg/ml
TSH 4,2 mU/L
SHBG 114 nmol/l
Resistencia a
hormonas
tiroideas
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2015
Estudio genético:
Mutación V336L: sustitución de Valina por Leucina en el codón 336.
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Trastornos genéticos relacionados con las
hormonas tiroideas
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2015
Resumen
Resultados tiroideos discordantes
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2015
Conclusión
Ante concentraciones de hormonas
tiroideas discordantes
descartar en primer lugar problemas
metodológicos
posponer estudios y exploraciones de mayor
coste económico, como las pruebas de
imagen y los estudios moleculares
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2015
Muchas gracias Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2015