EXPLORACION SENSORIAL
“EXPLORACIÓN DEL DOLOR”
Mayra Jesenia Lopez Esparza
FISIOPATOLOGíA DEL DOLOR
DOLOR. Sara Bistre Cohén. Ed. Trillas FUNDAMENTOS DEL DOLOR
GENERALIDADES
ASOCIACIÓN INTERNACIONAL PARA EL ESTUDIO DEL DOLOR.
“Experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a daño real o potencial de un tejido que se describe en términos de su daño.”
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Alerta cuando algo atenta con nuestra integridad.
Capacidad para responder
Supervivencia
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Componente afectivo-motivacional
Aspecto Sensorial-
discriminativo
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VÍAS DE TRANSMISIÓN DEL DOLOR
PERIFÉRICOSActivación
nociceptores.
Terminaciones nerviosas
libres, somas en raíces dorsales de médula espinal.
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FIBRAS AFERENTES
Fibras Ad: ligeramente mielinizadas, conducen 4-32 m/s. Nociceptores mecánicos de alto umbral y mecanotérmicos.
Fibras C: amielínicas conducen a 0.5-2 m/s. Nociceptores polimodales (estímulos térmicos, eléctricos, mecánicos y/o químicos.)
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PRIMER DOLOR. • Inmediato y bien localizado.• Fibras Ad
SEGUNDO DOLOR. • Quemante y difuso• Fibras C
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SOPA INFLAMATORIA.
Sustancia P Bradicinina Opiáceos Histamina Serotonina Prostanglandinas Capsaicina ATP Hidrogeniones Citoquinas Factores
neurotróficos
NOCICEPTOR
Fisiologia del Dolor
Se describen varios tipos:
1. Mecanonociceptores
responden al pellizco o piquete
2. Nociceptores silenciosos responden a la presencia de inflamación
3. Nociceptores polimodales mecanotérmicos
son los más numerosos responden a presión excesiva, extremos térmicos
Bradicininas, histamina, serotonina, H+, K+ Y ATP
Mediadores quimicos del Dolor Varios neuropéptidos y
aminoácidos funcionan como neurotransmisores de las neuronas aferentes en relación con el dolor
Los más importantes: Sustancia P (sP) Péptido con relación genética con la
calcitonina
Mediadores quimicos del Dolor “sP”
Péptido con 11 aminoácidos, sintetizado y liberado por neuronas de 1er orden, tanto en la periferia como en el cuerno posterior
Facilita la transmisión en las vías del dolor a través de la activación del receptor NK-1
Mediadores quimicos del Dolor
La sP sensibiliza a los nociceptores, libera histamina y serotonina
Potente vasodilatador y quimiotáctico para los leucocitos
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DOLOR NOCICEPTIVO
VÍAS ESPINORETICULAR, ESPINOMESENCEFÁL
ICO ESPINOTALÁMICO
LAT. S-DMED. AF-EM
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Neuronas nociceptivas especiales: Zona marginal (lámina I) Sustancia gelatinosa (Lámina II)Lámina V… mecanoreceptores no nociceptivos
NEURONAS DE AMPLIO RANGO DINÁMICOAGUDO
CRÓNICO
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áreas somatosensoriales primarias de la corteza cerebral
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LA COMPUERTA ESPINAL DEL DOLOR
ESTíMULOS PARALELOS.
Fibras gruesas de conducción más
rápida.
Neuronas de relevoDolor/analgesia
analgesia
dolor
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VIDEO
Phases of Nociceptive Pain
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SISTEMA DE MODULACIÓN ENDÓGENA DEL DOLOR
PEPTIDOS OPIOIDES ENDÓGENOS con sustancia gris periacueductal
del mesencéfalo y región rostro-ventromedial del bulbo raquídeo
1960ANALGESIA AL
ESTIMULAR MESENCÉFALO
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SISTEMA DE MODULACIÓN DEL
DOLOR Interconexiones
entre algunas de las principales estructuras que contribuyen al control nociceptivo de las neuronas de relevo de la medula espinal
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CÉLULAS ON Y OFF EN RVMB
Transmision nociceptiva a nivel espinal
ON. Facilitan OFF inhiben
MORFINADIPIRONA
LISINA ACETILSALICÍLICO
ON
OFF
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VIDEOCentral Nervous System
Mechanisms of Pain Modulation
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DOLOR AGUDO VS. DOLOR CRÓNICO
• Síntoma• Duración limitada• Función biológica (Reposo,
Posición antiálgica, Recuperación)AGUDO
• Posterior a daño original• Estímulos, respuesta anormal• Enfermedad
CRÓNICO
EVALUACIÓN INTEGRAL DEL PACIENTE CON
DOLOR
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EXP SOMATO-PSIQUICA COMPLEJAMANIFESTACIÓN SUBJETIVA DE DEFENSA
DOLOR TOTAL
PSICOLÓGICOS
SOCIALES ECONÓMICOS
FÍSICO
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MEDICIÓN DEL DOLOR
SUBJETIVO. Hipo/hiperreactivos.
Escalas analógicas• Escala de clasificación verbal-ECV• Escala de clasificación numérica-ECN• Escala visual análoga-EVA
Escala frutal• Escala frutal análoga• Escala visual análoga
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Escalas analógicas
ligero
moderado
severo
Del 1-100
Horizontal. HussinsonVertical. Sriwatanakut
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Escala frutal
Poca escolaridad
Uva, Fresa, Limón, Durazno,Manzana, Naranja, Melón, Papaya, Piña Sandia
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VALORACIÓN DE HABILIDAD FUNCIONAL
DISCAPACIDAD QUE PROVOCA EN LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA, AL ADOPTAR POSTURAS.
CUESTIONARIO DEL DOLOR EN ESPAÑOL. (Mc Gill Pain Questionnaire-MPQ-; Melzack, 1975).
Cuestionario McGill de dolor
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Valoracion psicoafectiva En pacientes con dolor crónico se utilizan pruebas psicométricas
con 566 preguntas. Dos opciones FALSO & VERDADERO.
Hipocondriasis
Depresió
Histeria
Psicopatía Masculinidad-Feminidad
Paranoia
Psicastenia
Esquizofrenia Manía
Introversión-Extroversión
Triada Neurótica
Hipocondriasis
HisteriaDepresión
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MÉTODO DE EVALUACIÓN DE CARAS
2-8 años
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HISTORIA CLÍNICA DEL PACIENTE CON DOLOR
HISTORIA
CLINICA
•FI•SEMIOLOGIA•ANTECEDENTES MÉDICOS•AP. Y SISTEMAS•ANT. FAMILIARES•ANT. PERSONALES•ANT. SOCIOECONÓMICOS•PRUEBAS PSICOLÓGICOS•EXP. FÍSICA•PLAN DIAGNÓSTICO
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SEMIOLOGíA DEL DOLOR
MOLESTIA INICIO NATURALEZA FACTORES ASOCIADOS TRATAMIENTOS
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TIPO DE DOLOR EVOLUCIÓN DOLOR ESIMADO ESTADO ACTUAL DE DOLOR TIEMPO LIBRE DE DOLOR MÁXIMA INTENSIDAD DE DOLOR FACTORES QUE ALIVIA
Dimensiones del dolor
Aspecto topografic
o
Aspectos cuantitativ
os
Aspectos cualitativo
s
Aspectos temporale
s
Aspectos fisiológicos
Aspectos de
conducta y
psicologicos
Mc bryde, Cyril Mitchel. Signos y sintomas: fisiopatologia aplicada e interpretacion clinica
Localización
Intensidad
Cronología
Lenguaje descriptiv
o
Agravantes y
atenuantes
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CLASIFICACIÓN DEL DOLOR
TIEMPO DE EVOLUCIóN3-6 semanas
AGUDO CRÓNICO
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DOLOR AGUDO
ASOCIACION DEL ESTUDIO DEL DOLOR
“ Desagradable y compleja constelación de experiencias sensoriales, perceptuales y
emocionales relacionadas con respuestas autonómicas producidas
por daño a estructuras somáticas y/o viscerales”
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CAUSAS MÁS FRECUENTES DE DOLOR
AGUDO.
Dolor postraumático
Dolor postoperatorio
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OPCIONES DE MANEJO:Intervención cognoscitiva
ADM sistematica. AINE/Opioides
Analgesia controlada por el paciente
Analgesia espinal
Bloqueos
Agentes fisicos
TENS
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INTERVENCIÓN COGNOSCITIVA
Distracción, imaginación, relajación, musicoterapia.
DOLOR LIGERO & ANSIEDAD
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ADM. AINE/OPIOIDES
HORARIO
ANALGESIA CONTROLADA POR PACIENTE
MEDIOS FÍSICOS
TENS
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MANEJO FARMACOLÓGICO
OPIOIDES & AINES
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AINES CONTRAINDICACIONES.
TROMBOCITOPENIAS COAGULOPATIAS HEMORRAGIAS ULCERAS
ORAL INTRAVENOSO
OPIOIDES
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OPIOIDES
Facilitan actividad posoperatoria:
ToserResp
profundas
Ejercicio resp
Terapia fisica
Morfina
BuprenorfinaNalbufinaHidromorfona
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VIDEO
Pain & Opiates 3D Animation
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DOLOR CRÓNICO
Dolor crónico no maligno
Dolor crónico oncológico
Dolor crónico agudizado
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Dolor crónico no maligno
Osteoartritis 20-25 millones Artritis reumatoide 2.1 millones Fibromialgia >2 millones Dolor lumbar NeuropatiasCefaleas 40 millones
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Dolor crónico oncológico
Estadio de enfermedad y tipo tumoral
Afecta 50% 70% en estadios avanzados
MAS DOLORTumores oseos
PancreasEstomago
LinfomasLeucemias
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Dolor crónico agudizado
Crecimiento tumoral
Invasión a órganos
Líquido (ascitis, edema)
Terapéutica• Quimioterapia• Radioterapia• Biopsias• Catéteres• Cirugías
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Causas de dolor crónicoTRAUMA
• Neuromusculares, osteotendinosas, fracturas
MUSCULOESQUELÉTICOS• Lumbalgia,espondilitis
NEUROLÓGICAS• Hernias de disco, dolor facial dental, migrañas,
EN SNA• Sindrome de miembro fantasma, sindromes dolorosos
POR NEOPLASIAS• Ca próstata, mama, pulmón pancreas, metastasis a nervios y plexos
PSICOSOMÁTICAS• Ventaja familiar o laboral
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Manejo de dolor crónico
Adyuvantes:CorticoesteroidesAnticonvulsivosAntidepresivosAnestesicos
localesAntihistaminicosPsicoestimulante
s
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Manejo intervencionista:
1. Opioides y anestésicos por via espinal
2. Neurolíticos1. Térmica o radiofrecuencia2. Crioneurólisis3. Química
3. Técnicas neuroquirúrgicas1. Cordotomía percutánea (tracto espinotalamico)2. Hipofisectomía en metástasis por Ca
hormonodependiente
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CLASIFICACIÓN REGIONAL
CEFALEAS
CERVICOBRAQUIALALGIA
DORSALGIA
LUMBALGIA
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CLASIFICACIÓN POR FISIOPATOLOGíA
SOMÁTICO
VISCERAL
NOCICEPTIVA
NEUROPÁTICO
PSICÓGENO
NO NOCICEPTIVA
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DOLOR SOMÁTICO
Consecuencia de daño estructural
Músculos Ligamentos Tendones Huesos Articulaciones
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POR NOCICEPCIÓN. <10o
>450
Sensibilización periférica
ATP & K Citoquinas Quimiosinas
Factor crecimient
o
ACTIVAN Y SENSIBILIZA
N NOCICEPTOR
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VIDEO
The Mechanisms of Musculoskeletal Pain
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UMBRALES
MÚSCULOS
FACIAS
TENDONES
LIGAMENTOS
PERIOSTIO
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DOLOR SOMÁTICO
SORDO INTENSIDAD M BIEN LOCALIZADO
INMOVILIZACIóN
HIPERALGESIA CUTÁNEA
ESPASMO MUSCULAR
HIPERSENSIBILIDAD
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CUADROS CLINICOS FRECUENTES
Síndrome miofascial
Fibromialgia
Dolor musculoesquelético en el adulto mayor
Lumbalgia
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DOLOR VISCERALDOLOR VISCERAL
DIFUSO PARED ABDOMINAL
NO IMPLICA DAÑO
REFLEJOS MOTORES Y AUTONOMO
S
En SNC razón 1:10
Convergencia somatoviscer
al
Corte ID-vejiga
Nausea, vómito,
contracturas
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DOLOR REFERIDO
A IRRITACIÓN DE VISCERA OCASIONA DOLOR EN ESTRUCTURA SOMÁTICA
PATOLOGIA DE VESICULA BILIAR
PATOLOGIA DE APENDICE
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REGLA DEL DERMATOMA
Dolor referido en el mismo segmento embrionario.
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NOCICEPCIÓN VISCERAL
3 receptores> Mecano-receptores viscerales 75% Mecano-receptores de alto umbral Receptores silentes
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Vias ascendentes viscerales
CONVERGENCIA DE AFERENTES PRIMARIOS SOMATICOS Y VISCERALES
Inervación visceral doble
Reciben inervación simpática y parasimpática.
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Hiperalgesia 1ria
La sensibilización de los nociceptores resulta en ↓ del umbral ↑ en la frecuencia de la respuesta ↓ en la latencia de la respuesta Disparo espontáneo aun después de
la suspensión del estímulo.
Tal sensibilización ocurre sobre todo por lesión o aplicación de calor.
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Procesos inflamatorios Expresion canales de Na Receptor vaniloide▪ 42-53 Celsius
Hiperalgesia 2ria
Inflamación neurógena
Se manifiesta por la “respuesta triple” Rubor alrededor del sitio de la lesión Edema tisular local 5-HT al estímulo doloroso
La hiperalgesia 2ria se debe a liberación de sP en axones colaterales de neuronas aferentes primarias.
La sP libera histamina y Serotonina vasodilatación, edema tisular y formación de leucotrienos
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Hiperalgesia visceral primaria y secundaria
1. Estomago2. Af. 1rios3. Snc Dolor
(hiperalgesia 1ria)
4. Cronica nuevas conexiones en asta dorsal
5. Inf no nociceptiva Tactil
6. Con fibras nociceptivas
7. Convergencia hiperalgesia visceral referida
PLASTICIDAD
NEURONAL
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Dolor neuropático
GRUPO ESPECIAL DE INVESTIGACIÓN DE DOLOR
NEUROPÁTICO DE LA ASOCIACIÓN INTERNACIONAL PARA EL ESTUDIO DEL DOLOR.
“surge como consecuencia directa de una lesión o
enfermedad que afecta al Sistema Nervioso somatosensorial”
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TIPOS DE DOLOR NEUROPATICO
SISTEMA NERVIOSO
PERIFERICO
NERVIO NEUROPATIA DIABETICANEURALGIA DEL TRIGÉMINOPLEXOPATÍA LUMBOSACRA
RAIZ DORSAL NEURALGIA POSTHERPÉTICALESIÓN POR AVULSIÓN DEL PLEXO BRAQUIAL
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
MEDULA ESPINAL LESIÓN DE MÉDULA ESPINALISQUEMIA DE MÉDULA ESPINALESPINA BÍFIDA
ENCEFALO EVCSIDAPARKINSON
SISTEMA NERVIOSO
AUTÓNOMO
SíNDROME DE DOLOR REGIONAL COMPLEJO I Y II
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MECANISMOS DE DOLOR
SITIO DE LESIÓN.
Tejido cicatrizal , irritación de células y fibras nerviosas de
vías sensoriales
Sobrereaccionan a estímulos
Perdida de vias descendentes
inhibitorias
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Waxman y Hains (2006)
Expresión anormal de canales de Na
amplifica y genera
Hiperexatibilidad de neuronas dolor
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Características del dolor neuropático
Alodinia• Dolor ocasionado por estímulos que no provocan sensaciones
dolorosasDisestesia
• Sensación anormal desagradable
Hiperalgesia• Respuesta incrementada a un estímulo doloroso
Hiperestesia• Sensibilidad incrementada a un estímulo
Parestesia• Sensación anormal
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VIDEO
Dolor neuropático / Neuropathic pain
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POR QUE ES TAN IMPORTANTE EL MANEJO DEL DOLOR?
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MECANISMOS DE ACCIÓN DE LOS AINES
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PROSTAGLANDINAS Y TROMBOXANOS
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FUNCIONES DE PROSTAGLANDINAS
INFLAMACIÓN
PROTEGE MUCOSA
GÁSTRICA
CONTRACCIÓN MÚSCULO
LISO
TEMPERATURA CORPORAL TA EN RIÑÓN
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PROSTAGLANDINAS Y TROMBOXANOS
AINESUnion rápida y
reversible:IBUPROFENO
Rápida reversible- lenta reversible: FLURBIPROFENO
Union rápida reversible-covalente:
ASPIRINA
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CLASIFICACIÓN DE AINES
CLASIFICACIÓNINHIBIDORES NO SELECTIVOS DE LA COX•Derivados del ácido salicílico: ASPIRINA•Derivados de paraaminofenol: PARACETAMOL•Derivados de las pirazolonas: METAMIZOL•Derivados del ácido pripiónico: IBUPROFENO, NAPROXENO, KETOPROFENO•Derivados del ácido acético:KETOROLACO, SULINDACO, DICLOFENACO•Derivados del ácido enólico: PIROXICAM
INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA COX-2•Oxicam: MELOXICAM•Sulfoanilina: NIMESULIDA•Coxib: CELECOXIB
AINES LIBERADORES DE ÓXIDO NÍTRICO•Nitroxibutilésteres: KETOPROFENO, DICLOFENACO
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Sitio activo cox-1 pequeño…
PLAQUETAS COX-1 ANTIINFLAMATORIO COX-2
ASPIRINA Dosis 50mg/dia Dosis 3-4g/dia
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EFECTOS DE AINES
ANTIINFLAMATORIO
ANALGESICO
ANTIPIRETICO ( patológico) PGE2
ANTIPLAQUETARIO.
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PARACETAMOL
Antipirético/analgésico CENTRAL/PERIFERICO
DOSIS 10mg/kg < 4000 mg <10 dias analg / <3
antipi < 5 dosis /24 hr
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METAMIZOL PEDIATRICO10-17 mg kg/diaTabletas 500mg/ supositorios 1 g
ADULTOSCada 6-8 horas
Dosis máxima JARABE: 20 ml 4/24 SUPOSITORIO: 1g 4/24 AMPULA: 10 ml IV TABLETAS: 2 4/24
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ACETILSALICILATO DE LISINA
Antipirético, analgésico, antiinflamatorio, antiplaquetario
SOLUBLE NIñOS:1.5 g/m2 sup corporal2-3 años 100 mg 1-4/244-6 años 160 mg 1-4/24 ADULTOS:300 mg 1-4/24
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NIMESULIDA
Analgésico, aintiinflamatorio,
antipirético
Adultos: 100 mg c/12 h
niños 5 mg/kg/dia
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SULINDACO
Analgésico, antiinflamatorio,
antipirético
DOSIS 4.5-6 mg/kg/dia c
12 horas Dosis diaria 400 mg
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DICLOFENACO
Analgésico, antiinflamatorio,
antipirético
DOSIS NIÑOS: 0.5-2 mg/ kg2-3 tomas separadas14 años 50-100 mgADULTOS: 100-150 mg
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NAPROXENO
Dosis inicial: 1000 mg dia c/ 24- 12 horas
mantenimiento: 500-1000 mg dia c/24-12 hr
NIÑOS: Inicia 10 mg/kg 2.5-5 mg/ kg c/ 8 hr
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PIROXICAM
INICIAL. 20 mg diarios
Niños 31-45 kg 10 mg
c/2446-55 kg 15 mg
c/24 >56 kg 20 mg c/24
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