1 (23)
Fakta om tarmcancer
Samma sjukdom – flera namn
• Kolorektalcancer är den medicinska termen
• Tjock- och ändtarmscancer är den vanliga svenska termen, ibland
används även grovtarmscancer
• Tarmcancer säger de flesta svenskar och skriver många medier
Tarmcancer är den tredje vanligaste cancerformen i Sverige. Varje år får
närmare 5 600 personer diagnosen och omkring 2 500 avlider årligen.
Därmed är det den cancerform som skördar flest liv efter lungcancer.
Samtidigt är kolorektalcancer en av de cancerformer där behandlings-
resultaten starkt förbättrats. Antalet patienter som avlider i sjukdomen har
minskat med i snitt en procent om året de senaste 20 åren. I början på 1960-
talet överlevde 40 procent av dem som fick tjocktarmscancer och 37 procent
av dem som fick ändtarmscancer i fem år eller mer.
I dag är femårsöverlevnaden runt 56 procent för män och 58 procent för
kvinnor i båda cancerformerna.
Av dem som fått sin diagnos i början av 2000-talet beräknas
femårsöverlevnaden vara 58 procent för män och 59 procent för kvinnor.
Efter fem år minskar riskerna för återfall betydligt. Varje år är det omkring
3 000 patienter som passerar denna kritiska gräns och därmed statistiskt
betraktas som botade. Tioårsöverlevnaden har ökat från omkring 27 procent
i början på 1960-taletprocent till 50 procent i dag.
Forskare vid Karolinska universitetssjukhuset i Solna beräknar att
femårsöverlevnaden om tio år kan ligga runt 60 procent för
tjocktarmscancer och 65 procent för ändtarmscancer tack vare förbättrad
behandling.
2 (23)
Samma sjukdom
Tjock- och ändtarmscancer är en och samma sjukdom. Men av anatomiska
skäl brukar man vanligtvis diskutera behandling och behandlingsresultat av
tjock- och ändtarmscancer var och en för sig. Ungefär 3 500 personer får
tjocktarmscancer och ungefär 2 000 personer får ändtarmscancer varje år.
Båda sjukdomarna har ökat något de senaste årtiondena.
2004 levde 10 400 personer i Sverige med tjocktarmscancer och 6 200
personer med ändtarmscancer.
Orsaker och riskfaktorer
Den främsta riskfaktorn för att utveckla kolorektalcancer är ålder,
medianåldern för att insjukna är omkring 70 år. Därför kan antalet fall av
denna cancerform väntas öka eftersom allt fler lever allt längre.
Ungefär fem procent av all tjock- och ändtarmscancer anses bero på
ärftlighet. Personer som lider av inflammatoriska tarmsjukdomar, till
exempel Crohns sjukdom eller ulcerös colit, löper också ökad risk att
drabbas av tjock- och ändtarmscancer. Tillsammans med ärftligt betingad
cancer finns omkring 15 procent av dem som drabbas inom dessa grupper.
Övervikt, hög alkoholkonsumtion, litet motion, lågt intag av folsyra och
högt intag av rökt kött verkar också öka risken.
Förekomst i världen
Tarmcancer är vanligare i Nordeuropa och Nordamerika än i Latinamerika,
Asien och Afrika, men det skiljer sig åt även inom Norden. Risken för att en
dansk man ska drabbas av tarmcancer är dubbelt så stor som för en man
från Finland. Skillnaden kan sannolikt förklaras med olika levnadsvanor, till
exempel olika kosthållning.
Tarmcancer är ovanligt i Japan. Studier av japaner som invandrat till USA
visar att efter 20-30 år drabbas de av tjock- och ändtarmscancer i samma
utsträckning som den övriga befolkningen vilket också det pekar på att
levnadsvanorna har betydelse.
3 (23)
Även religiösa personer som mormoner och sjundedagsadventister i USA
löper mindre risk för tarmcancer. Orsaken anses vara att de inte röker, inte
dricker alkohol och äter mer fibrer och mindre fett än amerikaner i gemen.
Symtom vid kolorektalcancer
Det är vanligt att symtomen kommer smygande. Typiska symtom är:
• blod i avföringen
• buksmärta
• vitt slem vid avföring
• förändrade avföringsvanor, som diarré eller förstoppning
Andra symtom som trötthet, försämrad aptit, viktminskning och
”uppkördhet” bör alltid utredas, men kan bero på andra saker.
Hemorrojder är visserligen en vanligare orsak till blödning från ändtarmen,
men sådana blödningar ska alltid utredas av läkare.
Diagnos
Ju tidigare diagnos desto bättre blir prognosen för patienten. Om läkaren
misstänker tarmcancer görs följande undersökningar:
• Läkaren känner på buken om det finns förhårdnader
• Rektalpalpation – läkaren undersöker nedre delen av ändtarmen med
hjälp av ett finger
• Rektoskopi – ändtarmens inre undersöks med hjälp av ett instrument
med belysning (rektoskop) som förs in i tarmen
• Kolonröntgen – tjocktarmen röntgas
• Koloskopi – med hjälp av ett mjukt optiskt instrument (koloskop) kan
läkaren via ändtarmen undersöka hela tjocktarmen, ta prover och
dessutom ta bort polyper, utväxter, som kan vara förstadium till cancer
• Ultraljud och datortomografi – används för att studera eventuella
tumörers utbredning.
Uppskattningsvis 20 procent av patienterna har en spridd sjukdom när
diagnosen ställs – sjukdomen har då redan hunnit sprida sig till andra organ
och prognosen är sämre. Hälften av alla patienter med tarmcancer utvecklar
4 (23)
till slut metastaser, dottersvulster. Vanligaste platsen för metastaser är lever
och lungor.
Missad diagnos
Ibland missas eller fördröjs diagnosen kolorektalcancer trots att
undersökande läkare borde ha misstänkt detta eller inte gjort relevanta,
undersökningar, enligt Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN). För
perioden 2006 till och med 18 december 2007 redovisas sex sådana
felbedömningar (Läkartidningen nr 4 och 42 år 2006, nr 14, 20 och 36 år
2007, HSAN december 2007).
Olika tumörer
Tumören uppstår i tarmslemhinnans celler. De flesta tumörer uppstår i en
polyp. Det finns olika typer av tjocktarmscancer:
• tumören buktar in i tarmen
• tumören förtränger tarmen
• tumören liknar ett sår
En cancercell är en cell som delar sig ohämmat. Vid cancer har de normala
signalerna att starta och stoppa celldelningen slutat att fungera. De cancer-
celler som bildas respekterar inte heller omgivningen utan växer rakt igenom
andra vävnader. När celler från en malign, elakartad, tumör lossnar kan de
ge upphov till metastaser. Cancercellerna transporteras till andra ställen i
kroppen med hjälp av blodomloppet eller lymfkärlen.
Prognos och överlevnad
Möjligheterna till överlevnad för en patient med tarmcancer är i hög grad
beroende av i vilket stadium tumören befinner sig när den opereras.
Indelningen kallas Dukes klassifikation efter en brittisk patolog.
Nedanstående siffror redovisar relativ överlevnad. Med det avses hur många
patienter med kolorektalcancer som lever fem år eller mer efter diagnos
jämfört med friska personer i samma ålder. Patienterna kan också avlida av
andra skäl än sin cancersjukdom (det statistiska begreppet är då total
överlevnad).
5 (23)
Stadium A innebär att tumören är begränsad till tarmens slemhinna.
Femårsöverlevnaden för dessa patienter beräknas till 95 procent.
Stadium B innebär att tumören växt igenom tarmens muskelvävnad men
inte spritt sig till lymfkörtlarna. Femårsöverlevnaden beräknas till 75-80
procent.
Stadium C innebär att tumören spritt sig till närliggande lymfkörtlar.
Femårsöverlevnaden beräknas till 55-60 procent.
Stadium D innebär att tumören bildat metastaser (i till exempel lever eller
lungor) vilket innebör att bot är sällsynt, mindre än 5 procent.
• Som helhet är den relativa 5-årsöverlevnaden vid kolorektalcancer drygt
56 procent för män och 58 procent för kvinnor, oavsett om det är
tjocktarmscancer eller ändtarmscancer.
Källa: Cancer i siffror, Socialstyrelsen och Cancerfonden 2005
6 (23)
Femårsöverlevnad – regionala skillnader
I Socialstyrelsens nationella riktlinjer för behandling av kolorektalcancer
som lades fram våren 2006 slås fast att alla har rätt till god vård på lika
villkor oavsett var i landet de bor.
Så har det hittills inte varit – hur många som överlever fem år eller längre
efter cancerdiagnos skiljer beroende på var i landet patienterna får vård. Det
visar en jämförelse som Socialstyrelsen och Sveriges kommuner och
landsting gjort av den femåriga överlevnaden för olika tumörsjukdomar i
Sveriges landsting och regioner. Patienterna diagnostiserades 1998-2004
med uppföljning till och med 2005.
Ändtarmscancer
Andelen diagnostiserade tumörer i ändtarmen 2004 av samtliga
cancerdiagnoser var 4 procent för både män och kvinnor. Längst
femårsöverlevnad hade männen i Sörmland (63,4) och kortast i Jämtland
(51,3). För kvinnorna var den längsta överlevnaden i Blekinge (72,5) och
kortast på Gotland (48).
Tjocktarmscancer
År 2004 var andelen diagnostiserad tjocktarmscancer av samtliga
cancerdiagnoser 7 procent för män och 8 procent för kvinnor.
Männen i Dalarna hade längst överlevnad (64,5) och kortast var den i
Sörmland (42,6). Kvinnorna i Dalarna och Kronoberg hade längst
överlevnad (68,2 och 66,7). Västerbotten och Gotland hade relativt kort
överlevnad för både män (45,3 och 49,5) och kvinnor (52,4 och 51,7).
Källa: Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet.
Jämförelser mellan landsting 2006. Socialstyrelsen/Sveriges kommuner och
landsting.
7 (23)
Behandling
Kolorektalcancer leder utan behandling till döden. Men samtidigt är det en
av de cancerformer där prognosen stadigt förbättrats, i synnerhet för
ändtarmscancer.
Bakgrunden till den gynnsamma utvecklingen för ändtarmscancer är främst
tillägg av strålbehandling före operation samt förfinade kirurgiska metoder. I
mitten av 1980-talet introducerades en effektivare operationsteknik i
Storbritannien som togs upp av svenska kirurger.
Detta har sammantaget ökat överlevnaden och minskat risken för återfall.
För 20 år sedan fick var tredje patient med rektalcancer återfall, nu är man
nere i under 10 procent.
För tjocktarmscancer har den positiva kurvan inte varit lika påtaglig men
inom fem, tio år kan utbildning och förbättrat operationsteknik förväntas få
genomslag även där, menar biträdande överläkare Anna Martling, forskare
vid Karolinska universitetssjukhuset i Solna. Enligt Martling beräknar man
att femårsöverlevnaden om tio år kan ligga runt 60 procent för
tjocktarmscancer och 65 procent för ändtarmscancer.
Kirurgi
Kolorektalcancer behandlas i första hand med operation. Då tar kirurgen
bort tumören, men också vävnad och ibland även lymfkörtlar runt omkring
tumören för att minska risken för spridning av cancerceller. När tumören
endast finns i tarmväggen blir nästan alla patienter botade av operation.
Strålbehandling
Före operation får patienter med tumör i ändtarmen vanligen
strålbehandling under en vecka för att minska risken för att tumören ska
komma tillbaka. Enligt svenska studier minskar risken för ett lokalt återfall i
sjukdomen med ungefär hälften jämfört med enbart kirurgi.
Cytostatikabehandling
Cytostatika används ibland efter operation för att hindra återfall hos
patienter där mikroskopiskt spridd sjukdom misstänks. Denna form av
8 (23)
förebyggande behandling kallas adjuvant behandling. Det har visat sig kunna
förlänga överlevnaden hos patienterna. Patienterna får antingen cytostatika
som intravenös injektion på sjukhus varannan vecka, eller cytostatika i
tablettform (Xeloda) som tas av patienten hemma (nytt sedan 2005).
Ibland kan cytostatika även ges före en operation för att om möjligt krympa
tumören.
Antikropp – angiogeneshämning
En ny behandlingsprincip som röner stort intresse inom cancervården är så
kallad angiogeneshämning – där man med hjälp av en speciell antikropp
hämmar bildandet av nya blodkärl (angiogenes) till cancertumören och
”svälter ut” tumören.
Ett läkemedel som verkar på detta sätt är bevacizumab (Avastin).
Komplikationer
Risken för komplikationer som kan påverka livskvaliteten beräknas till 15
procent efter kirurgi i tjocktarmen och 35 procent för kirurgi i ändtarmen.
Risken för svåra och bestående komplikationer är liten men omkring 10
procent av patienter som opererats för rektalcancer måste förr eller senare
opereras om på grund av komplikationer.
(Källa: Socialstyrelsens nationella riktlinjer)
Stomi
Om slutmuskeln skadas vid operation eller måste tas bort, eller om hela
tjock- och ändtarmen måste avlägsnas, får patienten genomgå kolostomi. Det
innebär att tarmen läggs fram så att avföringen töms i en påse utanpå
magen, stomi. Men tack vare att kirurgin har förfinats blir det allt ovanligare.
Återfall
Tjocktarm- och ändtarmscancer ger ibland bara begränsade metastaser. Det
innebär att operation eller annan behandling kan vara botande även vid
spridd sjukdom.
I sina nationella riktlinjer för behandling av kolorektalcancer
rekommenderar därför Socialstyrelsen att patienter med lokalt återfall i sin
sjukdom eller metastaser i lever och lunga opereras i syfte att bota när det
bedöms möjligt att operera bort all tumörvävnad.
9 (23)
Angiogenes – en sjuklig process
Tumörer behöver syre och näring för att växa och sprida sig. För att fylla
behovet stimulerar de nybildning av blodkärl från redan existerande kärl i
närheten, en process som kallas angiogenes. En nyckelroll i den onormala
aktiviteten har proteinet vaskulär endotel tillväxtfaktor (VEGF).
Normalt har VEGF betydelse för moderkakans och fostrets utveckling,
under menstruationscykeln och vid sårläkning. Processen har också
betydelse vid många sjukdomstillstånd.
Avastin – svälter ut tumören
Avastin, en humaniserad monoklonal antikropp, är det första
cancerläkemedlet i sitt slag som verkar enligt en ny behandlingsprincip –
angiogeneshämning. Antikroppar kan liknas vi målsökande robotar som
känner igen och binder till ett specifikt mål (antigen) i kroppen. Avastin
blockerar effekten av VEGF. Den sjukliga nybildningen av blodkärl hämmas
och onormala kärl tillbakabildas. Genom att Avastin stryper
näringstillförseln krymper tumören.
Samtidigt stimuleras kroppens immunförsvar till att angripa tumörcellerna.
Monoklonala antikroppar kan också göra cancerceller mer mottagliga för
cytostatika.
Läkemedelsverkets värdering
Avastin, verksam substans bevacizumab, är sedan i januari 2005 godkänt av
Läkemedelsverket som första linjens behandling av patienter med spridd
kolorektalcancer i kombination med standardbehandlingen 5FU eller med
sådan behandling plus irinotekan.
I januari 2008 fick Avastin även EU:s godkännande för breddad användning
vid spridd kolorektalcancer. Det innebär att läkemedlet kan ges tillsammans
med samtliga kombinationer av cytostatika, inklusive capecitabin (Xeloda).
Därmed kan nästan alla dessa patienter nu få tillgång till en behandling som
visat sig kunna bromsa sjukdomens utveckling.
10 (23)
Läkemedelsverket bedömer Avastin som ett värdefullt tillskott eftersom
behandlingens överlevnadsvinst är den största som rapporterats i någon
randomiserad studie vid kolorektalcancer. Det är också första gången
antiangiogenes som behandlingskoncept har visat sig kliniskt betydelsefullt i
en sådan jämförelse.
Studier
Avastins effekt vid kolorektalcancer har visats i en rad studier. År 2003
visade data från en fas III-studie med över 800 patienter med metastaserad
kolorektalcancer att medianöverlevnaden vid behandling med Avastin i
kombination med cytostatika förlängdes till 20,3 månader mot 15,6
månader för de patienter som enbart fick cytostatika. Medianöverlevnad
innebär att hälften av patienterna lever vid den tidpunkten – och kan leva
länge därefter.
Den progressionsfria överlevnaden – den tid under vilken sjukdomen inte
förvärrades – förlängdes från 6,2 till 10,6 månader.
Källa: Hurwitz et al. Bevaizumab plus irinotecan, fluorouracil and leucovorin
for metastatic colorectal cancer. NEJM 2004; 350:2335-42.
Brite-studien
Våren 2007 presenterades resultat från den så kallade BRITE-studien vid
cancerkongressen WCGIC i Barcelona – en observationsstudie med 1 953
patienter mellan 22 och 95 år gamla med spridd kolorektalcancer som
behandlades med Avastin i kombination med cytostatika.
Medianöverlevnaden för alla patienter i studien var drygt 25 månader. Det
innebär att hälften av patienterna levde efter drygt två år. Det är den längsta
överlevnad som hittills rapporterats i en studie på patienter med spridd
kolorektalcancer.
För de patienter som fick Avastin även efter att sjukdomen börjat försämras
(progression) var medianöverlevnaden 31,8 månader. Det visar att det är
meningsfullt att fortsätta strypa näringstillförseln till tumören genom
angiogeneshämning även efter första progression.
11 (23)
Källor: M. Kozloff et al. Survival of Patients with mCRC Treated with
Bevacizumab in Combination with Chemotherapy: Resulys from the BRITE-
registry. Abstract No 4036, ASCO, 2 June 2007.
A. Grothey et al. Association between exposure to Bevacizumab beyond first
progression and Overall Survival in Patients with mCRC. Results from a large
observational study (BRITE). Abstract No 4036, ASCO June 2007.
Ges tillsammans med samtliga kombinationer av cytostatika
EU:s godkännande i januari 2008 av utvidgad indikation för Avastin vid
spridd kolorektalcancer tillsammans med samtliga kombinationer av
cytostatika, inklusive Xeloda, bygger på två fas III studier.
I den ena deltog drygt 2 000 patienter med spridd kolorektalcancer. De
behandlades antingen med två cytostatikakombinationer
(FOLFOX/XELOX) plus placebo, eller samma kombination plus Avastin.
Resultaten visar att tillägg av Avastin signifikant förlängde den tid under
vilken sjukdomen inte förvärrades med 20 procent jämfört med enbart
cytostatika. (NO16966 study).
I den andra studien deltog 829 patienter med avancerad eller spridd
kolorektalcancer. De behandlades med antingen cytostatika-
kombinationenFOLFOX4 plus Avastin, eller enbart FOLFOX4.
Resultaten visar en medianöverlevnad för dem som fick kombinationen plus
Avastin på 12,9 månader mot 10,8 månader för dem som enbart fick
cytostatika (E3200 study).
Studier sammanfattat
En sammanfattning av kliniska data med deltagande av 4 102 patienter med
avancerad kolorektalcancer i tre randomiserade fas III studier och två
randomiserade fas II-studier visar att både den totala och progressionsfria
överlevnad förlängs med behandling baserad på Avastin.
Data från ytterligare 4 419 patienter i flera studier där Avastin getts till
bredare patientgrupper tillsammans med olika typer av cytostatika styrker
säkerhets- och effektdata från randomiserade fas III studier.
12 (23)
I sammanfattningen från symposiet The treatment of colon cancer vid
European Society for Medical Oncologys (ESMO) möte 2006
rekommenderades Avastin på grund av effekt och säkerhetsdata som grund
för i princip all första linjens behandling av kolorektalcancer.
National Cancer Comprehensive Network (NCCN), en sammanslutning av
de tjugo främsta cancercentra i USA rekommenderar behandling baserad
på Avastin till alla patienter i första linjen.
Historik
Angiogeneshämmaren Avastin har sitt ursprung i ett antagande som Judah
Folkman, professor i såväl kirurgi som cellbiologi vid Harvard Medical
School i Boston, gjorde för 36 år sedan, nämligen att cancertumör för att
kunna växa är beroende av att det skapas ett nätverk av blodkärl som
försörjer tumörcellerna med syre och näring. Processen kallas angiogenes.
När teorin publicerades 1971 möttes den först av skepsis, men fyra år senare
hade Folkman och hans kollega Henry Brem upptäckt den första så kallade
angiogeneshämmaren, en substans med förmåga att blockera nybildningen
av blodkärl. Folkman är ofta nämnd som en möjlig Nobelpristagare i
medicin.
År 1989 kunde Napoleon Ferrara, forskare vid Genentech, slå fast att
proteinet VEGF (vaskulär endoteltillväxtfaktor) spelar en nyckelroll vid
nybildning av blodkärl. Senare kunde man visa att en specifik antikropp mot
VEGF kunde hämma tumörtillväxt i djurförsök. Utvecklingen tog fart och
resultatet blev bevacizumab, med produktnamnet Avastin.
13 (23)
Kan patienten välja behandling?
Vilka möjligheter har en patient att påverka sin behandling? I Hälso- och
sjukvårdslagen (&3a HSL) sägs att när det finns behandlingsalternativ som
överensstämmer med vetenskap och beprövad erfarenhet ska landstinget ge
patienten möjlighet att välja det alternativ som han eller hon föredrar.
Vidare att patienten ska få tillgång till den valda behandlingen:
”om det med hänsyn till den aktuella sjukdomen eller skadan och till
kostnaderna för behandlingen framstår som befogat”.
14 (23)
Avastin – frågor och svar Avastin (bevacizumab) är en monoklonal antikropp – det första
cancerläkemedlet som bygger på en helt ny behandlingsprincip
(angiogeneshämning). Läkemedlet hindrar cancertumörer från att bilda nya
blodkärl (angiogenes) genom att blockera effekten av tillväxtproteinet
vaskulär endotel tillväxtfaktor (VEGF). Därmed får tumören inte den näring
och syre den behöver för att växa och sprida sig. Avastin svälter ut och
krymper tumörerna.
Vad är Avastin godkänt för?
Avastin är sedan i januari 2005 godkänt av Läkemedelsverket som första
linjens behandling av metastaserad tjock- och ändtarmscancer i
kombination med cytostatika. Avastin är även godkänt för behandling av
spridd bröstcancer i kombination med cytostatika. De senaste godkända
indikationerna är spridd icke småcellig lungcancer – den vanligaste formen –
och spridd njurcellscancer.
Vad är en monoklonal antikropp?
Monoklonala antikroppar kan liknas vid målsökande robotar som känner
igen och binder till ett specifikt mål (antigen) i kroppen. Om antigenet, som
VEGF, stimulerar celldelning förhindras detta effektivt om det binds till en
antikropp.
Hur effektivt är Avastin?
I en fas III-studie var medianöverlevnaden i den grupp patienter som fick
Avastin i kombination med cytostatika 20,3 månader, nästan fem månader
längre än i den patientgrupp som enbart fick cytostatika. Det är den största
förbättring av överlevnadstid som hittills rapporterats i en klinisk fas III-
studie för kolorektalcancer.
I BRITE-studien som presenterades våren 2007 deltog 1 953 patienter med
spridd kolorektalcancer som alla behandlades med Avastin i kombination
med cytostatika. Medianöverlevnaden för samtliga var drygt 25 månader.
Det innebär att hälften av patienterna levde efter drygt två år. Det är den
längst överlevnad som hittills rapporterats i en studie på patienter med
spridd kolorektalcancer.
15 (23)
För dem som fick Avastin även efter att sjukdomen börjat försämras
(progression) var medianöverlevnaden 31,8 månader.
Vilka biverkningar har Avastin?
Eftersom Avastin inte är cytostatika utan en antikropp är biverkningarna
oftast lindrigare. Patienterna slipper till exempel håravfall och illamående.
De vanligaste biverkningarna är högt blodtryck (hypertoni), näsblod, och
utsöndring av protein i urinen (proteinuri). Ovanliga men potentiellt
allvarliga biverkningar av Avastin är sår i mage och tarmar, blodproppar i
artärerna och större blödningar.
Kan Avastin användas i kombination med annan cancerbehandlingar?
De kliniska studier som har utförts inom kolorektalcancer har visat positiva
resultat med Avastin i kombination med 5-flourouracilbaserad cytostatika.
Studier inom andra indikationer visar att tillägg med Avastin förbättrar
effekten av andra cancerbehandlingar.
Hur ges Avastin?
Avastin ges intravenöst en gång varannan eller var tredje vecka.
Hur länge behandlas en patient med Avastin?
Rekommendationen är att Avastin bör ges tills sjukdomen förvärras – i
genomsnitt drygt 10 månader vid kolorektalcancer.
Hur många patienter har behandlats med Avastin
Hittills har mer än 200 000 cancerpatienter behandlats med Avastin för de
indikationer läkemedlet är godkänt för.
16 (23)
VEGF – protein som stimulerar tillväxt
Vaskulär endoteltillväxtfaktor (VEGF) är ett protein som stimulerar tillväxt,
överlevnad och spridning av blodkärlsceller och därmed bildandet av nya
blodkärl (angiogenes). Proteinet påverkar också kärlsystemet så att omogna
blodceller kan överleva. Proteinet gör det lättare för cellerna att förflytta sig
och förhindrar den naturliga processen programmerad celldöd (apoptos).
Vad har VEGF för roll vid cancer?
För mycket VEGF förekommer vid flera typer av cancertumörer. Proteinet
bidrar till tumörtillväxt på följande sätt:
• VEGF stimulerar angiogenes hos tumörer
VEGF initierar tillväxt av nya blodkärl som förser tumören med syre
och näring så att den kan växa. Metastasering (bildandet av nya
tumörer) inträffar också, när tumörceller via dessa nya blodkärl kan ta
sig till andra delar av kroppen.
• VEGF skapar ett abnormt nätverk av blodkärl
VEGF ger signaler till blodkärlen att förhindra normal programmerad
celldöd, vilket leder till att nätverket av blodkärl till tumören överlever.
Dessutom stimulerar VEGF blodkärlen att läcka vilket medför att
trycket i tumören ökar. Detta kan utgöra hinder för cytostatika-
behandling.
• VEGF kan förhindra ett normalt immunförsvar mot tumörer
In vitro-studier (laboratoriestudier) har visat att VEGF kan hämma
utvecklandet av celler involverade i immunförsvaret. Man tror att
utsöndring av VEGF från tumörer kan bidra till att försämra kroppens
normala immunförsvar mot tumörer.
• Vilka kliniska följder får överuttryck av VEGF?
Det finns ett samband mellan överuttryck av proteinet VEGF och dålig
prognos vid cancer i bland annat tjocktarm, bröst, njurar,
livmoderhals, prostata och hjärna.
17 (23)
Xeloda – cellgift i tablettform Ännu ett behandlingsalternativ vid kolorektalcancer är Xeloda (capecitabin)
– ett cellgift i tablettform. Det aktiveras via ett enzym i tumörvävnad och blir
huvudsakligen verksamt först i tumören där effekten behövs. Detta har stor
betydelse för såväl behandlingsresultat som biverkningsprofil.
Xeloda verkar genom att reagera med enzymet tymidinfosforylas, ett enzym
som förekommer i högre halter i tumörvävnad jämfört med i normal, frisk,
vävnad. Med hjälp av enzymet omvandlas Xeloda till den cancerbekämp-
ande substansen 5-fluorouracil (5-FU) företrädesvis i tumören. Det innebär
att friska celler inte attackeras i samma utsträckning av cellgiftet. Denna
verkningsmekanism är viktig när det gäller effekt och säkerheten hos Xeloda.
Behandling i tablettform innebär att patienten slipper de besvär som följer
med intravenös behandling som smärta, risk för blodpropp och infektioner.
Behandlingen blir också bekvämare. Patienten kan klara medicineringen
hemma på egen hand och sjuhusbesöken blir färre. Tabletterna ska tas två
gånger dagligen i två veckor följt av en veckas vila.
Lindrigare biverkningar
De ”klassiska” biverkningarna vid cellgiftsbehandling, som håravfall och
minskad mängd vita blodkroppar, förekommer sällan vid behandling med
Xeloda. De vanligaste biverkningarna är diarré, illamående, kräkningar, sår i
mun och strupe (stomatit), trötthet och hand-fotsyndrom (stickningar i
handflator och fotsulor vilka även kan rodna, svullna eller göra ont).
Biverkningarna är i allmänhet hanterbara och minskar när doseringen
justeras.
Xeloda – effektivt alternativ till intravenös behandling
Det finns flera studier som visar på Xelodas effektivitet, ensamt eller i
kombination med andra cytostatika.
I en fas III-studie vars första resultat presenterades i oktober 2006 med nya
data från januari 2007 slumpades drygt 2 000 patienter till behandling med
antingen Xeloda och intravenös oxaliplatin (cytostatika) – kombinationen
18 (23)
kallas Xelox – eller traditionell behandling med intravenöst 5-FU/leucovorin
plus oxaliplatin, kallat Folfox-4.
Xelox visade sig vara minst lika effektivt för att förlänga överlevnaden som
Folfox.
Xelox är lika effektivt som Folfox-4 vad gäller progressionsfri överlevnad,
den tid under vilken patientens sjukdom inte förvärras.
När 700 av patienterna som fick antingen Xelox eller Folfox-4 dessutom fick
tillägg av Avastin förbättrades den progressionsfria överlevnaden med 20
procent jämfört med de patienter som inte fick Avastin i tillägg. (1) Avastin
är en så kallad angiogeneshämmare som förhindrar bildandet av de blodkärl
(angiogenes) som tumörer bildar för att få näring och syre och växa. Följden
blir att tumören krymper.
Minskad risk för återfall
I Sverige finns cirka 1 000 personer med tarmcancer som behandlas med
cytostatika efter operation för att förhindra att sjukdomen sprider sig.
I en öppen randomiserad fas III-studie jämfördes den förebyggande
behandlingen hos 1 987 patienter som opererats för tjocktarmscancer. De
fick antingen Xeloda eller 5-FU/LV – standardbehandling med en
kombination av cellgifter som ges intravenöst på sjukhus.
Resultaten visade att risken för återfall var 14 procent mindre med Xeloda
jämfört med standardbehandling. Det innebär att fler patienter kan botas.
I studien deltog sex svenska sjukhus. (2)
Xeloda har visat lovande resultat även i andra studier i kombination med
olika cytostatika, liksom med strålbehandling och kan sannolikt ersätta den
intravenösa 5-FU/LV-behandlingen.
Xeloda är godkänt som första behandlingsalternativ för spridd tjock- och
ändtarmscancer och för att förebygga återfall efter operation. Xeloda är
också godkänd för behandling av magsäckscancer och bröstcancer.
19 (23)
(1) Xelox-studien, presenterad vid European Society for Medical Oncology’s
möte, Istanbul, 2 oktober 2006.
(2) X-ACT-studien, New England Journal of Medicine, juni 2005.
Referenser Xeloda och i kombination med annan kemoterapi vid mag-
tarmcancer:
Borner MM., et al. Ann Oncol. 2005 Feb;16(2):282 8. (irinotekankombination
kolorektalcancer)
Cunningham D., et al. N Engl J Med. 2008 Jan 3;358(1):36-46 (ventrikelcancer)
Kang et al., Xeloda + cisplatin vs 5-FU + cisplatin vid ventrikelcancer presenterad
vid ASCO 2006
Referens Xeloda och strålning:
Das P., et al. Radiat Oncol. 2006 Oct 24;1(1):41 (övre GI)
Krishnan S., et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006 Nov 1;66(3):762-71. (nedre
GI)
20 (23)
Screening
Massundersökning (screening) av personer i riskzonen för tjock- och
ändtarmscancer har diskuterats länge och förekommer ibland annat
Finland. Det främsta argumentet är att om tarmcancer upptäcks i ett tidigt
skede är chansen att bli botad bättre än för de flesta cancerformer.
Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) har utifrån en dansk
studie beräknat att sådan screening skulle minska antalet dödsfall i Sverige
med omkring 400 per år. Det är ungefär dubbelt så många som undviks
genom mammografi för bröstcancer1.
Vid screening får de som ska testas skicka in ett avföringsprov (Hemoccult-
test) för analys vid ett laboratorium. Finns där blod görs ytterligare en
undersökning, vanligen koloskopi, vilket innebär att läkaren med hjälp av ett
böjligt instrument kan studera tarmen inne i kroppen.
Minskad dödlighet
SBU har granskat flera internationella studier och konstaterar att screening
minskar dödligheten. Samtidigt framhålls att nyttan bör vägas mot risker
med koloskopi, obehag för patienten och samhällskostnader. Ett problem
ligger i den höga andelen falskt positiva resultat som Hemoccult-test ger,
anser SBU. Det kan skapa oro hos personer som inte alls har cancer.
Även Socialstyrelsen konstaterar att dödligheten i kolorektalcancer minskar
med screening. Men i de nationella riktlinjer för kolorektalcancervård sägs
att metoderna bör studeras ytterligare innan de kan införas som rutin.
Motiveringen är dels att frågan om genomförbarheten av screening och
förhållandet kostnad/nytta inte är tillräckligt studerat, dels att det är
önskvärt med metoder som är känsligare än vad Hemoccult-test är.
Stockholms läns landsting har dock som första landsting i landet beslutat att
införa screening gradvis från årsskiftet 2007/08. Man börjar med
åldergruppen 60 till 65 år men avsikten är att det ska omfatta alla mellan 60
och 74 år.
21 (23)
Nationella riktlinjer
Syftet med Socialstyrelsens nationella riktlinjer för behandling av
kolorektalcancer som lades fram våren 2006 är att alla ska få god vård på lika
villkor oavsett var i landet de bor.
För att kunna erbjuda god vård och effektivast möjliga behandling måste
vårdpersonal och beslutsfattare ha gemensamma kunskaper om vad som gör
mest nytta både för individen och samhället.
Riktlinjerna bygger på den samlade medicinska kunskapen och beprövade
erfarenheten inom behandlingen av kolorektalcancer. I riktlinjerna har man
också rangordnat olika typer av verksamhet, behandlingar och åtgärder.
I rapporten har man identifierat 155 kombinationer av sjukdomstillstånd
och åtgärder vi kolorektalcancer. Varje par av tillstånd och åtgärd har
rangordnats i en skala från1 till 10 där 1 står för hög medicinsk nytta ner till
10 som innebär liten medicinsk nytta.
Rangordningen ska bidra till att hälso- och sjukvårdens resurser används så
effektivt som möjligt och fördelas efter behov.
Riktlinjerna finns i sin helhet på Socialstyrelsen hemsida www.sos.se.
Motsvarande nationella riktlinjer finns även för bröstcancer och
prostatacancer
22 (23)
En nationell cancerplan De nationella riktlinjerna är rekommendationer med syfte att alla patienter
ska få likvärdig vård och att de medicinska och ekonomiska resurserna tas
tillvara på effektivast möjliga sätt.
Däremot saknas i Sverige ännu en nationell cancerplan eller strategi som tar
ett helhetsgrepp på den framtida cancervården med strategier för hela
vårdkedjan. Det handlar bland annat om prevention, samordning av
resurser, planering inför kommande behov och att sätta upp tydliga mål för
cancervården.
Regeringen utsåg i februari 2007 Kerstin Wigzell, generaldirektör i
socialdepartementet, för att dra upp riktlinjerna för hur en sådan nationell
cancerplan kan tänkas se ut.
Cancerplanen ska redovisas den 15 januari 2009.
23 (23)
Kontaktuppgifter Roche
Kontaktpersoner
Daniel Bergström, medicinsk terapiområdeschef, 08-726 11 12
Fakta om företaget
Roche, med huvudkontor i Basel, är ett av världens främsta forsknings- och
utvecklingsföretag inom läkemedel och diagnostik. Med produkter och
tjänster inriktade på att diagnosticera, förebygga och behandla sjukdomar
bidrar Roche till bättre hälsa och livskvalitet.
Roche är världsledande inom diagnostik och onkologi. Företaget har även en
framträdande position inom virologi och transplantation. Företaget har ett
flertal allianser inom forskning och utveckling, och är bland annat
majoritetsägare i Genentech och Chugai.
Roche AB (läkemedel) har 130 anställda i Sverige.
Besökadress Liljeholmsstranden 5
Postadress Box 47327, 100 74 Stockholm
Telefon 08-726 12 00
Telefax 08-744 06 81
Hemsida www.roche.se
Recommended