FARMACOLOGIA FARMACOLOGIA DA DA
INSUFICIÊNCIA INSUFICIÊNCIA CARDCARDÍÍACA ACA
CONGESTIVACONGESTIVA
Universidade Federal FluminenseUniversidade Federal Fluminense
Profa. Elisabeth MarProfa. Elisabeth Maróósticastica
Causas: • dificuldade no enchimento ventricular (ex: HVE) • deficiência na função contrátil
(ex: cardiopatia dilatada)
• dificuldade
no esvaziamento da cavidade ventricular (ex: estenose aórtica).
INSUFICIÊNCIA CARDINSUFICIÊNCIA CARDÍÍACA CONGESTIVAACA CONGESTIVA
Incapacidade do coração em manter o débito cardíaco necessário ao metabolismo
disfundisfunçção ventricular e da regulaão ventricular e da regulaçção ão neuroneuro--humoralhumoral
cansacansaçço aos esforo aos esforçços os retenretençção hão híídrica drica
redureduçção da expectativa de vida ão da expectativa de vida
OBJETIVOSOBJETIVOS::
⇓⇓ estresse na parede ventricularestresse na parede ventricular
inibir SNS e SRA inibir SNS e SRA ( ⇓
remodelagem, progressão
da
doença
e mortalidade
)
⇓⇓ prpréé--cargacarga
⇓⇓ ppóóss--cargacarga
⇑⇑ inotropismoinotropismo
TRATAMENTO FARMACOLTRATAMENTO FARMACOLÓÓGICO DA ICCGICO DA ICC
Terapêutica atual
→
Dinâmica circulatória desordenadaRemodelagem cardíaca patológica
FFÁÁMACOS UTILIZADOSMACOS UTILIZADOS::
1. 1. DIURDIURÉÉTICOSTICOS
2. INIBIDORES DO SRA2. INIBIDORES DO SRA
3. ANTAGONISTAS ADREN3. ANTAGONISTAS ADRENÉÉRGICOSRGICOS
4. CARDIOTÔNICOS4. CARDIOTÔNICOS
5. VASODILATADORES5. VASODILATADORES
TRATAMENTO FARMACOLTRATAMENTO FARMACOLÓÓGICO DA ICCGICO DA ICC
1. DIUR1. DIURÉÉTICOSTICOS
Papel central nos sintomas Papel central nos sintomas ““congestivoscongestivos””
ICC: retenção de Na+ e H2Oexpansão do volume extracelularelevação da pressão diastólica
final
CONGESTÃO VENOSA PULMONAR / EDEMA PERIFCONGESTÃO VENOSA PULMONAR / EDEMA PERIFÉÉRICORICO
Utilizar doses mínimas e evitar em assintomáticosNão diminui a mortalidade na IC
DiurDiurééticos de Alticos de Alççaa
FUROSEMIDAFUROSEMIDABUMETANIDABUMETANIDATORSEMIDATORSEMIDA
Mecanismo: inibe transp. Na+/K+/2Cl-Principal classe utilizadaEfeitos dependentes do FSRReversão de edema pulmonar(↓
volemia, promove vasodilatação)
Biodisponibilidade:-
Furosemida: 40-
70% (ação curta)
-
Bumetanida, Torsemida: > 80% (absorção mais cte, ↑
custo)
DIURDIURÉÉTICOSTICOS
DiurDiurééticos ticos TiazTiazíídicosdicos
HIDROCLORTIAZIDAHIDROCLORTIAZIDACLORTALIDONA CLORTALIDONA INDAPAMIDAINDAPAMIDA
+ utilizados na HAMecanismo: inibe transporte Na+/ Cl-Ajuste rápido da reabsorção, limitação de uso em ICCIneficazes com TFG < 30 mL/minPodem ser utilizados em associação Diuréticos de Alçaem refratários
DIURDIURÉÉTICOSTICOS
DiurDiurééticos de alticos de alçça p/ manter a p/ manter euvolemiaeuvolemia::• Pacientes c/ retenção hídrica: Furosemida
40mg 1 ou 2 x/dia
↑
a dose até
atingir a diurese desejada• Pacientes c/ ICC avançada: dose inicial + alta• Monitorar eletrólitos séricos
e função renal
• Reduzir a dose após resolução da retenção• Corrigir hipocalemia
DescompensaDescompensaççãoão::• Início c/ diurético de alça IV
(40 mg
)
em bolos repetidos
ou infusão contínua (10 mg
/ hora)• Resistência : + tiazídico• hipoperfusão
renal : simpatomimético
ou iPDE
(⇑
DC)
PRPRÁÁTICA CLTICA CLÍÍNICA COM DIURNICA COM DIURÉÉTICOS NA ICCTICOS NA ICC
DIURDIURÉÉTICOSTICOS
DiurDiurééticos Poupadores de Potticos Poupadores de PotáássiossioInibidores de canais de Na+ epiteliaisAMILORIDAAMILORIDATRIANTERENOTRIANTERENO
Antagonistas de receptores de aldosteronaESPIRONOLACTONAESPIRONOLACTONAEPLERONA EPLERONA (não tem no Brasil)
- Pacientes c/ ICC : aldosterona
20 X > q/ normal
Estudo RALES/ EPHESUS: ↓
30% de mortalidade e hospitalizações
Efeitos benéficos associados aos iECAPacientes classe III ou IV
10% ginecomastia (homens)
2% hipercalemia (insignificante)
Cautela c/disfunção renal
Dose preconizada (baixa): 12,5 ou 25 mg/dia
DIURDIURÉÉTICOS NA ICCTICOS NA ICC
Antagonistas de Antagonistas de aldosteronaaldosterona
Inibidores da ECAInibidores da ECAIndicados em todos os estIndicados em todos os estáágios dagios da ICIC
↓ RVP ↓ pré- e pós-carga ↓ aldosterona↓ remodelamento cardíaco (uso crônico)
2. INIBIDORES DO SRA2. INIBIDORES DO SRA
DrogaDroga
Dose alvoDose alvoBenazepril
10 mg
/ dia
*Captopril
50 mg
/ 3x diaEnalapril
20 mg
/ dia
*Lisinopril
20 mg
/ diaRamipril
10 mg
/ dia
Inibidores da ECA (IECA)Inibidores da ECA (IECA)
INIBIDORES DO SRAINIBIDORES DO SRA
InteraInteraçções medicamentosas:ões medicamentosas:
•• IECA + diuréticos
→
hipotensão• IECA + diuréticos poupadores de K+
→
hipercalemia
• IECA + alopurinol
→
↑
risco de rç
cutâneas graves e síndrome de Stevens-Johnson
• IECA + lítio
→
↑
[Li+] -
distúrbios neurológicos• captopril
+ clorpromazina
→
hipotensão severa e síncope
• captopril
+ digoxina
→ ↓ "clearance" de digoxina• captopril
+ antiácidos
→ ↓ 45% absorção do captopril
Antagonistas de Receptores AT1 (Antagonistas de Receptores AT1 (ARAsARAs))eficácia semelhantemenos efeitos colaterais (tosse)drogas de escolha p/ substituir os IECAdoses plenas são fundamentaisAssociações: ARAs + β-bloq ou ARAs + IECA
INIBIDORES DO SRAINIBIDORES DO SRA
mais prescritas para os pacientes com IC:mais prescritas para os pacientes com IC:
LosartanaLosartana
100 100 mgmg/dia /dia ValsartanaValsartana
160 160 mgmg/dia /dia
CandesartanaCandesartana
24 24 mgmg/dia /dia IrbesartanaIrbesartana
300 300 mgmg/dia./dia.
-- US Trial: CARVEDILOLCARVEDILOL
( β
e α1 ) -
50 mg
2x/dia
-
MERIT-HF: METOPROLOL METOPROLOL (seletivo β1) -
200 mg/dia
-- CIBIS-II: BISPROLOLBISPROLOL
(seletivo β1) -
10 mg/dia
↓ mortalidade (30% + que os IECA)
Benefício: ↓ atividade de catecolaminas
↓
trabalho cardíaco
↓
renina, remodelamento
Iniciar em doses baixas no 1o. Mês (dobra cada 10 dias)
Mais cautela em pacientes III e IV (compensado)
“up-regulation” dos receptores β
contra-indicações: asma, DPOC, bloqueio AV, bradicárdicos
3. ANTAGONISTAS ADREN3. ANTAGONISTAS ADRENÉÉRGICOSRGICOS
4. CARDIOTÔNICOS4. CARDIOTÔNICOS
FFÁÁRMACOS CARDIOTÔNICOSRMACOS CARDIOTÔNICOS::
•• DIGITDIGITÁÁLICOSLICOS
•• INIBIDORES DA FOSFODIESTERASEINIBIDORES DA FOSFODIESTERASE
•• SIMPATOMIMSIMPATOMIMÉÉTICOSTICOS
CardiotônicosCardiotônicos::
aumentam a força de contração e o débito cardíaco, indicados no tratamento da
Insuficiência Cardíaca.
DIGITDIGITÁÁLICOSLICOS
DedaleiraDedaleira ((DigitalisDigitalis spsp.).)
DIGOXINADIGITOXINAOUABAINA
MECANISMO DE AÇÃO:
- Inibição da Na+/K+ATPase
= ↑↑
[Na+] i- Inibição da troca Na+/Ca++
→
acúmulo de [Ca++] i
↑
da liberação de Ca++
pelo retículo
-
↑
atividade do nervo vago: reduz a frequência
cardíaca,↑
o fluxo sanguíneo
CARDIOTÔNICOSCARDIOTÔNICOS
AAçção dos DIGITão dos DIGITÁÁLICOSLICOS: : ↑↑
FCFC
; ; ↓↓
fcfc, , ↑↑
fluxofluxo
CARDIOTÔNICOSCARDIOTÔNICOS
DIGOXINADIGOXINA DIGITOXINADIGITOXINABiodispBiodisp. . VOVO
(%)(%) 7575 > 90> 90
Lig. a proteLig. a proteíína na plasmplasmáática (%)tica (%)
20 20 --
4040 > 90> 90
MetabolizaMetabolizaçção ão (%)(%)
< 20< 20 > 80> 80
ExcreExcreççãoão 2/3 urina 2/3 urina BileBileVdVd
(L/Kg)(L/Kg) 6,36,3 0,60,6
T 1/2 (h)T 1/2 (h) 4040 168168Dose (Dose (mgmg/dia)/dia) 0,125 0,125 ––
0,50,5 0,07 0,07 ––
0,1 0,1
DigitalizaDigitalizaçção ão rráápidapida
0,5 0,5 ––
0,75 mg 8/8h 0,75 mg 8/8h ––
3 doses3 doses
0,3 0,3 mgmg/dia/dia3 dias3 dias
[ ] plasm[ ] plasmááticatica 0,5 0,5 ––
1,5 1,5 ngng/mL/mL 10 10 ––
25 25 ngng/mL/mL
CARDIOTÔNICOS CARDIOTÔNICOS --
DigitDigitáálicoslicos
INTERAINTERAÇÇÕES MEDICAMENTOSAS:ÕES MEDICAMENTOSAS:
Colestiramina - ↓ absorçãoantiácidos - ↓ [ ] plasmáticapropafenona, quinidina, verapamil - ↓ eliminaçãoTiroxina - ↑ eliminaçãoeritromicina, omerprazol, tetraciclina - ↑ absorçãocaptopril, diltiazem, nifedipina - ↓ eliminaçãoantagonista β, verapamil, diltiazem - ↓ condução,
automaticidade
e contratilidadediuréticos espoliadores de potássio - ↑ ação digoxina
DIGITDIGITÁÁLICOSLICOS
CARDIOTÔNICOSCARDIOTÔNICOS
EFEITOS COLATERAIS:EFEITOS COLATERAIS:
Arritmias: foco ectópico atrial e ventriculardistúrbios da conduçãodistúrbios visuaisdesorientaçãoalucinaçãoagitação e convulsãoginecomastianáusea e vômitodiarréia
DIGITDIGITÁÁLICOSLICOS
CARDIOTÔNICOSCARDIOTÔNICOS
Tratamento:
KCl,
lidocaína,
Ac anti-digital
INIBIDORES DA FOSFODIESTERASEINIBIDORES DA FOSFODIESTERASEAMRINONA (Inanrinona)MILRINONA
•
Inibe a fosfodiesterase
III
→ ↑
AMPc
→
InotropismoInotropismo
++ vasodilatavasodilataççãoão
• Adm. via parenteral
• T 1/2 = 2 –
3 hs• 10–40 % excretados na urina
• Efeitos colaterais:náusea, vômito, trombocitopenia PDEPDE
5’-AMP
CARDIOTÔNICOSCARDIOTÔNICOS
SIMPATOMIMSIMPATOMIMÉÉTICOSTICOS
• DOBUTAMINA
• DOPAMINA(<2 μg/Kg/min-
Dopaminégicos;
2-5 μg/Kg/min –
β cardíaco e vv.5-15 μg/Kg/min –
α vv.)
IC aguda ou refratária aos medicamentos orais
Choque cardiogênico
CARDIOTÔNICOSCARDIOTÔNICOS
HIDRALAZINA (300mg) + DINITRATO DE ISOSSORBIDA (160mg) ↑
sobrevida em pacientes; alternativa p/ IECA antes dos ARAs
VASODILATADORES PARENTERAIS:VASODILATADORES PARENTERAIS:
Nitroprussiato de sódio descompensação (p/ ↑ PA)Nitroglicerina I.V. (> efeito venoso, ↓ pré-carga)
Nesiritida : Peptídeo Natriurético Cerebral Humano(BNP) recombinante
-
Para dispnéia decorrente da ICC- BNP ↓
efeitos da angiotensina
II e da Noradrenalina
-
Vasodilatação; natriurese
e diurese
Mecanismo:
estimula a guanilato
ciclase
A-
Dose de ataque: 2 μg/kg
- Infusão de 0,01 μg/kg/min- Incrementos de 0,005 μg/kg/min até
0,03 μg/kg/min
6. VASODILATADORES6. VASODILATADORES
Conduta terapêutica: (Classe I)
1. Oxigenioterapia2. Nitroglicerina
sublingual ou EV
3. Diurético
EV (furosemida)4. Sulfato de Morfina
(vasodilatação,↓
SNS, ↓
sens. dispnéia)
5. Adm
de drogas de suporte cardiovascular, (infusão EV : nitroprussiato, dobutamina, dopamina)
6. Terapia trombolítica ou revascularização
de urgência (angioplastia ou revascularização) para os casos de IAM
7. Intubação
e ventilação mecânica para hipoxia
severa e acidose respiratória.
8. Correção definitiva de causa básica (reparo valvar ou prótese na insuficiência mitral aguda severa) .
TRATAMENTO DO EDEMA AGUDO DE PULMÃOTRATAMENTO DO EDEMA AGUDO DE PULMÃO
TRATAMENTO DO CHOQUE CARDIOGÊNICOTRATAMENTO DO CHOQUE CARDIOGÊNICOConduta terapêutica no Choque Cardiogênico
/ Pré
choque
Classe I1. Oxigênio2. Na ausência de sobrecarga volumétrica, adm
rápida de fluidos IV
3. Na presença de sobrecarga de volume ou após terapia de infusão de fluidos, adm
IV de drogas de suporte cardiovascular
(dopamina, dobutamina, noradrenalina)
4. Revascularização
coronária de urgência para o IAM, se disponível
Classe II1. Terapia trombolítica para o IAM se não houver procedimentos 2. Assistência circulatória em candidatos a transplante cardíaco.
Classe IIIIntervenção maior em paciente com doença terminal concomitante ou sem indicação para intervenção cardiovascular curativa ou
transplante cardíaco.