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Page 1: Ficha inscripcion-taller

FICHA INSCRIPCION TALLER PERUEDUCA

Código Modular del participante  1010246537    Apellido Paterno Alca    Apellido Materno  Huacho    Nombres  Miguel    DNI  10246537  F Fecha de Nacimiento  16/07/1958  

 Domicilio del Participante (Calle, Jr., Av. / Nº /)  

 Lima               Lima               Ate         Las Palmeras Región Provincia Distrito Centro Poblado

 

Teléfono del Participante  (Código – Número)  7923279  

  Correo Electrónico  [email protected]  

 Especialidad en la que se formó el participante  Matemática-Física  

 

Situación Laboral (CONTRATADO, NOMBRADO, NOMBRADO-DESTACADO)  Nombrado  

 Cargo  en la IE (Docente de aula / Director)  Encargado del C.R.T  

 

Nivel en que trabaja (INICIAL - PRIMARIA - SECUNDARIA - SUPERIOR)  Primaria  

 Institución Educativa donde trabaja 0035 Nuestra Señora de la Visitación  

 

Dirección de la Institución Educativa o Institución Laboral del Participante

Lima          Lima                    Cercado de Lima

 Región Provincia Distrito  

 

UGEL / DRE a la que pertenece la Institución Educativa o Institución Laboral del participante

DRE : Lima Metropolitana

 UGEL : 03

 

Teléfono de la Institución Educativa o Institución Laboral del Participante    

 Responsable del aula de innovación pedagógica(CRT)  Miguel Alca Huacho  

    FIRMA:  

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