REGISTRO ESTUDIANTILRgimen Costa 2015-2016
Nombre de la Institucin Educativa:
Ao Escolar:
Paralelo:
Jornada:
A. DATOS DEL ESTUDIANTE
Solo se escoge UNA opcin de las 4. Marque con una X la respuesta correcta de UNA de las opciones:
1. Tiene cdula:Si No 2. Tiene pasaporte:Si No 3. Tiene carn derefugiado:Si No 4. No tiene un nmero de identificacin:No
A1. Nmero de identificacin (no llenar si marc la opcin 4): A2. Apellidos:
A3. Nombres:
A4. Fecha de nacimiento (da, mes, ao): __ //A5. Sexo: Masculino_ Femenino
B. DOMICILIO DEL ESTUDIANTE
B1. Provincia:B2. Cantn:_B3. Parroquia:
B4. Direccin de la vivienda (Escribir la direccin de manera detallada y exacta. Sealar un lugar de referencia si fuera necesario):
C. REPRESENTANTE LEGAL
C1. Es usted (estudiante) su propio representante legal? (Recuerde que debe ser mayor de 16 aos para autorepresentarse).
***** Marcar con una X la respuesta correcta: SINO
Si la respuesta es NO seguir al literal C2, si la respuesta es SI se termina el censo. C2. Nmero de Cdula:
C3. Apellidos:
C4. Nombres:
C5. Parentesco: (Marcar con una X la respuesta correcta)
Otro:
B5. Telfono convencional: (cdigo de provincia + nmero): B6. Celular: