COMUNICAREA EVENIMENTELOR

COMUNICAREA EVENIMENTELOR

FIA Nr. JUDEUL Denumirea angajatorului la care Adresa

s-a produs evenimentul:

Telefon

Cod CAEN LOCALITATEA

Data/Ora Denumirea angajatorului la care Adresa

producerii este /a fost angajat

accidentatul Telefon

Data Locul VICTIME

comunicriiproducerii

evenimen-

tului

Numele/ Nume Nume Nume

funcia Unitatea Prenume Prenume Prenume

persoanei medical la

care care a fost Ocupaie: Ocupaie: Ocupaie:

comunica: internat Vechime n ocupaie: Vechime n ocupaie: Vechime n ocupaie:

accidentatulVechime la locul Vechime la locul Vechime la locul

de munca: de munca: de munca:

Varsta: Varsta: Varsta:

Starea civil: Starea civil: Starea civil:

Copii n ntreinere:Copii n ntreinere:Copii n ntreinere:

Alte persoane n Alte persoane n Alte persoane n

ntreinere: ntreinere: ntreinere:

ACCIDENT INCIDENT PERICULOS: Decizia de ncadrare

INV

Colectiv Individual Nr/Data Gr.

Nr.de Din careInvaliditateInvalidi- Deces

victimedecedatievidenta tate

Descrierea mprejurrilor care se cunosc i cauze prezumtive n care s-a

produs evenimentul:

Consecinele accidentului (n cazul decesului se va mentiona data Starea civil:

i ora decesului): C - cstorit

D - divorat

N - necasatorit

*ST*