Fisiopatología y Propedéutica Quirúrgica- 3º
Lección 17
Sepsis II: Clínica: Respuesta de fase aguda, MODS, MOF. Diagnóstico.
Tratamiento.
Prof. Juan C Montejo González Curso 2012-2013
Sepsis. Definiciones
• Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS, SIRS): presencia de dos o más de los siguientes: – Fiebre mayor de 38º C o hipotermia menor de 36º C
(temperatura central)
– Taquicardia (frecuencia cardiaca superior a 90 lpm)
– Taquipnea (más de 20 rpm, o PaCO2 menor de 32 mmHg), o necesidad de ventilación mecánica
– Alteración del recuento de leucocitos (más de 12.000 o menos de 4.000 leucocitos por mm3, o más del 10% de cayados)
Conferencia de consenso. 1991. Bone RC et al. Chest, 1992
Sepsis. Definiciones
• Sepsis: – SRIS debido a infección documentada, clínica y/o microbiológicamente
• Sepsis grave: – sepsis con disfunción de órganos asociada a la sepsis, hipotensión o
hipoperfusión.
• Sepsis grave de alto riesgo: – Sepsis con fallo de dos o más órganos, o con puntuación APACHE-II en las
últimas 24 horas de más de 24 puntos
• Shock séptico: – Hipotensión debida a la sepsis*, que persiste a pesar de la administración de
líquidos, acompañada de alteraciones de la perfusión (acidosis metabólica o hiperlactacidemia), o disfunción de órganos. O necesidad de fármacos vasoactivos para mantener la presión arterial
Conferencia de consenso. 1991. Bone RC et al. Chest, 1992
Sepsis. Definiciones
• Shock séptico: – Hipotensión debida a la sepsis*, que persiste a pesar de la
administración de líquidos, acompañada de alteraciones de la perfusión (acidosis metabólica o hiperlactacidemia), o disfunción de órganos. O necesidad de fármacos vasoactivos para mantener la presión arterial
* Hipotensión debida a la sepsis: presión arterial sistólica menor de 90 mmHg, o disminución de la presión arterial sistólica en 40 mmHg o más con respecto a los valores basales, en ausencia de otras causas de hipotensión
Conferencia de consenso. 1991. Bone RC et al. Chest, 1992
Sepsis: Defining a Disease Continuum
• A clinical response arising from a nonspecific insult, including 2 of the following: – Temperature ≥38oC or ≤36oC – HR ≥90 beats/min – Respirations ≥20/min – WBC count ≥12,000/mm3 or
≤4,000/mm3 or >10% immature neutrophils
SIRS = systemic inflammatory response syndrome.
Bone et al. Chest. 1992;101:1644.
• SIRS with a presumed or confirmed infectious process
Sepsis SIRS Infection/ Trauma Severe Sepsis
Sepsis: Defining a Disease Continuum
Bone et al. Chest. 1992;101:1644; Wheeler and Bernard. N Engl J Med. 1999;340:207.
Sepsis SIRS Infection/ Trauma Severe Sepsis
• Sepsis with ≥1 sign of organ failure – Cardiovascular (refractory
hypotension) – Renal – Respiratory – Hepatic – Hematologic – CNS – Unexplained metabolic acidosis
Shock
INFECCIÓN
SEPSIS GRAVE
SCHOCK SÉPTICO
SDMO
FRECUENCIA SÍNDROMES SÉPTICOS
45%
20%
15%
DISFUNCIÓN MULTIORGÁNICA
SHOCK SÉPTICO
INFECCIÓN
SEPSIS
SEPSIS GRAVE
GRAVEDAD SÍNDROMES SÉPTICOS
>60%
Prognosis by Sepsis Type
Shapiro N. Ann Emerg Med. 2006;48:583-90.
Syndrome Mortality OR
Blood Cx 2.1% 0.8
Sepsis (SIRS) 1.3% 0.8
Severe Sepsis 9.2% 4.0
Septic Shock 27.8% 13.8
Conferencia internacional para las definiciones de SEPSIS:
SCCM/ESICM/ACCP/SIS 2001
Las definiciones son sólidas, pero demasiado amplias, poco
específicas y no valen para precisar el estadio de respuesta del
huésped o el pronóstico.
Los signos y síntomas de Sepsis son más variados que los
criterios estrictos establecidos en 1991.
Se propone:
Ampliar el listado de signos y síntomas para el diagnóstico de la
Sepsis
Un nuevo sistema de valoración, PIRO: Predisposición,
Infección, Respuesta y Disfunción de Órganos:
Crit Care Med 2003; 31:1250-1256
Manifestaciones
clínicas
I. Signos y síntomas del cuadro inflamatorio
II. Signos y síntomas de la Infección
III.Signos y síntomas de la disfunción orgánica
Afectación del estado general
Fiebre, escalofríos
Taquipnea, disnea (ALI / SDRA)
Náuseas, vómitos
Taquicardia
Hipotensión
Alteración del estado de conciencia
Oliguria, anuria
Petequias, equimosis (CID) etc…
I.- Signos y síntomas generales
dependientes de la respuesta inflamatoria:
II.- Signos y síntomas de la Infección
Son dependientes de:
Localización
Germen causal
Intensidad
Co-morbilidades
III.- Signos y síntomas secundarios a la
disfunción de los distintos órganos:
Cardiocirculatorio
Respiratorio
Renal
Hepático
Metabólico
Hematológico
Otros
Cardiovascular ● PA sistólica ≤ 90mmHg o PA media ≤ 65 mmHg durante una hora,
pese a la reposición de volumen
● Necesidad de vasotensores
Respiratorio ● PaO2/FiO2 < 300
● Ventilación mecánica
Renal ● Diuresis <0,5ml/Kg/hora durante 1 hora pese a reanimación con líquidos, o
● Duplicación de niveles de Cr basal, o Cr basal > 2mg/dl
Hematológico ● Trombocitopenia <100.000, o reducción a la mitad del nº de
plaquetas
● Cociente internacional (INR) normalizado >1,5, TPP > 60seg
Metabólico ● pH <7,30
● Lactato plasmático >2mmol/l
Hepático ● Bilirrubina >2mg/ml, o duplicación de la Bilirrubina basal
Bone RC y col. Chest 1992
Disfunción de órganos
HIPOTENSIÓN: TAM< 90mmHg, o 40 mmHg de TAS
HIPOPERFUSIÓN / HIPOXIA TISULAR:
• Alteración del nivel de conciencia • Enlentecimiento del relleno capilar • Piel fría y sudorosa • Oliguria < 0,5 ml/K/h • pH < 7,30, Bicarbonato arterial<20 mEq/l • Hiperlactacidemia > 2-4 mmol/l • Aumento de la SVcO2 > 70%
Manifestaciones clínicas del fallo
circulatorio
Patrón hemodinámico del shock séptico
PRECOZ TARDÍO
PRESIÓN ARTERIAL
GASTO CARDÍACO
RESISTENCIAS PERIFÉRICAS
SHOCK HIPERDINÁMICO
PA = GC X RP
Manifestaciones Respiratorias
● Lesión alveolar aguda (ALI):
PaO2/FiO2 <300
● Síndrome de distres respiratorio del adulto:
PaO2/FiO2 <200
TAQUIPNEA: Fr>30rpm, HIPOXIA PO2<80mmHg
• OLIGURIA: diuresis < 0,5 ml/Kg/h -Secundaria a hipotensión
• FRACASO RENAL AGUDO: Cr basal x 2 (AKI, RIFLE) - Necrosis tubular - Glomerulonefritis - Nefritis intersticial - Glomerulonefritis focal prolif.
Manifestaciones Renales
Manifestaciones Hepáticas
Colestatis intrahepática: Bilirrubina >3mg/dL
Hepatitis: Hipertransaminasemia moderada
Fracaso hepático: En casos graves, CID
Manifestaciones Neurológicas
Alteraciones de conducta Alteraciones del sensorio Polineuropatía periférica
Diagnóstico de la Sepsis
• Clínico:
– Diagnostica el estado de sepsis y su fase evolutiva
– La monitorización hemodinámica y bioquímica ayudan al diagnóstico de la sepsis y de su fase evolutiva
• Microbiológico
– Identifica el probable agente causal de la sepsis.
Diagnóstico microbiológico
Toma de muestras para Gram y cultivo ANTES de iniciar el tratamiento antibiótico: HEMOCULTIVO, ORINA, ESPUTO, HECES, LCR, LIQUIDO PLEURAL, LIQUIDO ASCÍTICO, DRENAJES QUIRÚRGICOS, HERIDAS, Repetir la toma de muestras si los cultivos iniciales han sido negativos, aunque se haya iniciado tratamiento antimicrobiano.
Síndrome de disfunción multiorgánica:
SDMO
“ Alteración progresiva de la función de los órganos de un paciente, con enfermedad aguda grave, incapaz de mantener su homeostasis sin ayudas”
Conferencia de Consenso ACCP/SCCM, 1991
Biomarcadores en sepsis: deben ser sensibles y específicos.
Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55. Opal SM et al. Crit Care Med. 2000;28:S81-2.
Infection
Sepsis
SIRS
Other
Pancreatitis
Trauma
Burns
Severe Sepsis
Sensibilidad: probabilidad de que para un sujeto enfermo se obtenga en la prueba un resultado positivo. Especificidad: probabilidad de que para un sujeto sano se obtenga un resultado negativo
Biomarcadores: deben distinguir sepsis de SRIS de otra causa o de infección.
ACCP/SCCM Crit. Care Med. 1992;20:864-74.
Infection
Sepsis
SIRS
Microorganismos en sangre
Other
Trauma
Pancreatitis
Burns
Fungemia
Parasitemia
Viremia
Other
Bacteremia
Biomarcadores en la sepsis
Biomarcadores. Diagnóstico de sepsis?
Biomarcadores. ¿Gravedad de la sepsis?
Time Course of Cytokine, Acute-Phase Reactant (C-Reactive Protein) and Procalcitonin
After Bacterial Challenge
• Relatively to measure in serum and plasma - stable in vivo and in vitro
Time (Hours)
Pla
sma
Co
nce
ntr
atio
n
1 2 6 12 24 48 72
IL-6
IL-10
TNF-a
PCT
CRP
Tratamiento
de la sepsis
Bases actuales del tratamiento de la Sepsis
Grave
I- Tratamiento etiológico:
Farmacológico: antimicrobianos
Quirúrgico: drenaje de focos
II- Tratamiento de soporte de funciones:
Restablecer la perfusión tisular
Mantener funciones vitales
III- Tratamiento fisiopatológico:
Inactivación de mediadores
Corticoides ?
Control de la glucemia basal?
I.-TRATAMIENTO
ETIOLÓGICO
Tratamiento del foco infeccioso
* Antimicrobianos * Drenaje Quirúrgico * Recambio de dispositivos: catéteres, sondas, etc
Tratamiento antimicrobiano
Precoz, Empírico y Correcto
La terapia antimicrobiana empírica inicial
inapropiada se asocia a una mayor mortalidad a
los 28 y 60 días y al incremento del riesgo de
progresión de la respuesta inflamatoria del 74%
Garnacho Montero y col. Crit Care Med 2003; 3(12):2742-2751
Precoz Correcto Empírico
En la 1ª hora de diagnóstico
Desconocemos patógeno
De acertar depende la supervivencia
Cobertura amplia dependiendo de: •Origen, foco, factores de riesgo del paciente etc. •Grampositivos y Gramnegativos, incluso anaerobios, hongos y virus
II.-SOPORTE DE
FUNCIONES
El objetivo de la reanimación del paciente
en shock es alcanzar y mantener el aporte
adecuado de O2 (DO2) a los tejidos.
ACCM / SCCM. Crit Care Med1999
Shock = aporte insuficiente de O2 a los tejidos
(desequilibrio oferta / demanda)
Tratamiento de la hipoperfusión tisular en la
Sepsis Grave
Reposición del volumen circulatorio
Aporte de fármacos vasotensores
y/o inótropos
* PVC 8 -12 mmHg * TAM > 65 mmHg
* Gasto urinario > 0,5 ml/Kg/h * SVO2 > 70%
Rivers EP. Chest 2006; 129: 217-218
Reposición de volumen
500-1000cc en 30 min, 20 ml/Kg en la 1ª h, 500-1000
ml/h en las siguientes (de cristaloides o su equivalente en coloides)
El tipo de fluidos a utilizar : CRISTALOIDES COLOIDES ALBÚMINA ???
Se administrará concentrado de hematíes cuando la Hb < 7 g/dl o 9 g/dl (depediendo de la presencia de coronariopatía,
signos de hipoperfusión tisular o hemorragia)
Se administrará bicarbonato si pH<7,20
Aminas vasoactivas
NORADRENALINA ( norepinefrina):
•Es fundamentalmente un alfa agonista •Se utiliza a dosis de 0,03-0,3μg/Kg/min
DOPAMINA:
•Entre 3-5 μg/K/min acción dopaminérgica •Hasta 15 μg/K/min acción beta agonista •Por encima de esta cifra acción alfa
INÓTROPAS: DOBUTAMINA:
•Es fundamentalmente un beta agonista •Se utiliza cuando el GC es bajo
PRESORAS:
Soporte de funciones orgánicas
RESPIRATORIA: Oxigenoterapia
Ventilación mecánica: VENTILACIÓN PROTECTORA RENAL: Diuréticos Técnicas de depuración extrarrenal COAGULACIÓN: Aporte de factores de coagulación
Plasma fresco, plaquetas. NUTRICIÓN: Enteral, parenteral o mixta: GLUTAMINA
III.-TRATAMIENTO
FISIOPATOLÓGICO
Inactivación de mediadores
Ninguno de los fármacos investigados ha mostrado mejorar la mortalidad en la sepsis. No se utilizan en la clínica actualmente Continúa la investigación…
Mantener la glucemia por encima del límite inferior de lo
normal y por debajo de 150 mg/dl después de iniciada la
estabilización. (Van den Berghe G y col, 2001, 2003)
Administrar esteroides a dosis de stress sólo en el Shock
Séptico cuando la hipotensión no responde al aporte de
volumen y a las vasopresores: Hidrocortisona 100 mg c/ 8h durante 5
días. (Bollaert 1998, Annane, 2002)
¿Dónde deben ingresar los pacientes que sufren una sepsis grave/shock séptico?
Todos los paciente con sepsis grave /shock séptico deben ingresar lo antes posible en UCI, pero sin que esto suponga retrasos en el inicio del tratamiento.
“Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008.” R. P. Dellinger, et al.: Crit Care Med 2008; 36:296–327.
Objetivos de la campaña:
DISMINUIR EL 25% LA
MORTALIDAD POR SEPSIS
“Surviving Sepsis Campaign guidelines for
management of severe sepsis and septic shock”
Paquete de medidas a implantar en las primeras 6 horas
Paquete de medidas a implantar en las primeras 24 horas
Cumplimiento del paquete de medidas para las seis
horas y mortalidad. (Gao et al. Crit Care Med 2005)
n Mortalidad a los 28
días
Cumplieron todas las
medidas
52 23%
No cumplieron todas las
medidas
49 49%
Mortalidad hospitalaria en pacientes con shock séptico
antes y después de la implantación de un protocolo de
RGPO* (Trzeciak S, et al. Chest 2006)
n Mortalidad hospitalaria
Protocolo RGPO 22 18%
Controles históricos 16 44%
* RGPO: Resucitación guiada por objetivos
Improvement in Process of Care and Outcome After a Multicenter Severe Sepsis Educational Program in Spain R Ferrer, A Artigas, M M. Levy, J Blanco, G González-Díaz, JGarnacho-Montero, J Ibañez, E Palencia, M Quintana, MD, María Victoria de laTorre-Prados, for the Edusepsis Study Group JAMA. 2008;299(19):2294-2303
Es un estudio, realizado en Inglaterra, prospectivo observacional que evalúa el cumplimiento de estos “paquetes de medidas” y su impacto sobre la mortalidad en pacientes con sepsis grave / shock séptico. Los resultados fueron:
Sistema para estratificar los pacientes con sepsis por: *el riesgo basal para tener una mala evolución *potencial respuesta a la terapia
Sistema PIRO
Presente Futuro
Predisposición Edad, sexo, patología
previa, estado
inmunológico, etc
Polimorfismos
genéticos
Infección Virulencia, sensibilidad
de los microorganismos,
localización
Ensayos sobre
productos bacterianos,
genes transcriptores
Respuesta SIRS, otros signos de
sepsis, PCR, PCT
Terapias contra
mediadores especíicos
Disfunción
Orgánica
MODS, SOFA, etc Terapias anticipadas
sobre mediadores
precoces, germenes,
Tratamiento de la sepsis. Bibliografía
• Guías de Tratamiento Internacional,
– Surviving Sepsis Campaign: Crit Care Med 2008; 36:296–327.
• Guías de Tratamiento Españolas,
– Documento de consenso SEMES-SEMICYUC: Med Intensiva. 2007;31(7):375-87