ZAHTJEV ZA DODJELU STIPENDIJE U ŠKOLSKOJ/AKADEMSKOJ 2015./2016. GODINI

A. Opšti podaci:

1. Prezime (ime jednog roditelja) ime __________________________________________________

2. Adresa prebivališta _________________________________________________________________

Opština____________________________________________________________________________

3. JMBG____________________________________________________________________________

4. Mjesto i opština rođenja_____________________________________________________________

5. Roditelji/Staratelji__________________________________________________________________

6. Socijalni status roditelja (Ucenisnik rata, Invalidet, nezaposlenost)____________________________

7. Invaliditet Kandidata (DA ili NE, %)_____________________________________________________

8. Naziv i sjedište škole/fakulteta/akademije________________________________________________

9. Odsjek____________________________________Smjer__________________________________

Ciklus____________________________________Godina studija_____________________________

10. Dosadašnje stipendije_______________________________________________________________

11. Društveni angažman________________________________________________________________

12. Kontakt telefon_____________________________e-mail__________________________________

Pod punom moralnom, materijalnom i krivičnom odgovornošću izjavljujem da sam pravilno naveo/navela svoje podatke i dokumentaciju.

Mjesto i datum podnošenja zahtjeva: ____________________________________________________

Svojeručni potpis podnosioca zahtjeva: ____________________________________________________

U slučaju da je podnosilac zahtjeva maloljetan:

Svojeručni potpis roditelja/staratelja: ____________________________________________________