FORM LAPORAN KEJADIAN BENCANA

MELALUI SHORT MESSAGE SERVICE (SMS) (FORM B4)

A. Tanggal/Bulan/Tahun (TBT) :

B. Jenis Bencana (JB) :

C. Lokasi Bencana (LOK) :

1. Desa :

2. Nagari/Kel :

3. Kecamatan :

4. Kabupaten/Kota :

5. Provinsi : Sumatera Barat

D. Waktu Kejadian :

E. Jumlah Penduduk Terancam (PAR):

F. Jumlah Korban : orang : Meninggal : Orang

: selamat : Orang

: Hilang/Belum ditemukan : Orang

: Luka Berat : orang

: Luka Ringan : orang

: Dirawat : orang

- Puskesmas (RWP) : Orang

- RS : Orang

UPDATE: 08.00 WIB

Padang, 2014

Diketahui

Kabid. P2 Bencana Kasi. Penanggulangan

Dinkes Prov. Sumbar Masalah Akibat Bencana

DR. dr. Irene Susilo. MKM INDRA VERI,S.Sos,M.Kes

NIP. 197206032002122008 NIP. 19661121 198803 1 0