I. RANCANGAN FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MENURUT SISTER CALISTA ROY:
FORMAT PENGKAJIAN MENURUT SR CALISTA ROY:
A. PENGKAJIAN TAHAP I ( Pengkajian Behavior )
1. Pengkajian Fungsi FISIOLOGI
a. OksigenasiHipoksia/shockKerusakan ventilasiKetidakadequat pertukaran gasPerubahan perfusi jaringanKetidakmampuan dlm proses kompensasi pada perubahan kebutuhan oksigen
b. NutrisiNutrisi kurang / lebih dari kebutuhan tubuhAnoreksiaNausea / VomitingKetidak efektifan strategi koping thd penurunan ingestik
c. EliminasiD i a r eInkontinensiaKonstipasiRetensi urineKetidakefektifan strategi koping thp penurunan fungsi eliminasi.
d. Aktifitas dan istirahatKetidak adequate aktifitas & istirahatKeterbatasan mobilitas & KoordinasiIntoleransi aktifitasImmobilisasiSleep deprivationResiko gangguan pola tidurKelelahan (Fatigue)
e. ProteksiGatal-gatalInfeksiKetidak efektifan koping thd perubahan status imunKulit Kering
f. SenseResiko injuri
Kehilangan kemampuan self-careResiko distorsi komunikasiStigmaSensori monoton / distorsiNyeri akutGangg. PersepsiKoping tak efektif thd perubahan sensori
g. Cairan dan elektrolitDehidrasiUdemRetensi cairan intra selHyper/Hypo Kalsemia, kalemia, NatriumKetidakseimbngan asam-basaKetidakefektifan regulasi system Bufer pada perubahan . pH.
h. Fungsi neurologiPenurunan tingkat kesadaranPengurangan fungsi memori (daya ingat)Konpensasi tak efektif pd penurunan fgs. kognitifResiko terjadi kerusakan otak sekunder
i. Fungsi endokrinKetidakefektifan regulasi/pengaturan hormon yg direfleksikan dlm fatigue, iritabilitas dan intoleransi pd panasKtdk efektifan perkembangan reproduksiKtdk stabilan system hormonKtdk stabilan siklus internal stress.
2. Pengkajian Fungsi PERAN Transisi Peran Konflik Peran Gangguan / Kehilangan Peran
3. Pengkajian Fungsi KONSEP DIRI a. Physical Self Gangguan body image Disfungsi seksual Kehilangan Rape Trauma syndrome
b.Personal self Ansietas Ketidak berdayaan Perasaan bersalah
Harga diri rendah
4. Pengkajian Fungsi INTERDEPENDENSI Kesepian Cemas karena perpisahan
PENGKAJIAN TAHAP II ( Pengkajian Stimuli )
1. Pengkajian FOKUS STIMULI
2. Pengkajian CONTEXTUAL STIMULI
3. Pengkajian RESIDUAL STIMULI
4. CONCLUSION
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
C. RENCANA KEPERAWATAN
D. INTERVENSI KEPERAWATAN
E. EVALUASI KEPERAWATAN
II. CONTOH APLIKASI PROSES KEPERAWATAN ROY:
Kasus:
DATA DEMOGRAFI KLIEN:
NAMA Mr.NRUMUR 53 TAHUNJENIS KELAMIN LAKI-LAKIPENDIDIKAN SARJANAPEKERJAAN KARYAWAN BANKSTATUS PERKAWINAN KAWINAGAMA HINDUINFORMAN KLIEN DAN ISTRITANGGAL MASUK 21 AGUSTUS 2008
PENGKAJIAN TAHAP I:
1. Pengkajian Fungsi FISIOLOGI
a. Oksigenasi Fungsi ventilasi dan pertukaran gas stabil, Pernafasan 18 kali
permenit
Bentuk dada normal, ekspansi dada simetris di tiap sisi
Apex beat felt on left 5th inter-costal space mid-clavicular line.
Pemasukan udara simetris kiri dan kanan, tidak ada bunyi ronchi
dan Crepitus, bunyi jantung 1 dan 2
Tidak ada bunyi jantung abnormal atau tambahan
Capilary refill > 3 detik,
Detakan jantung yang ada di apex, normal, teratur dan dalam.
Detakan nadi di dorsalis pedis tidak teraba untuk
Nadi di semua tempat pengukuran kecepatannya normal, dalam,
dan teratur.
b. Nutrisi Klien menjalani diet diabetes (1500kcal). Non vegetarian.
Berat badan berkurang nyata (10 kg / 6 bulan).
Klien memiliki proses pencernaan stabil.
Klien memiliki keluhan anoreksia dan tidak bisa makan makanan
yang memadai.
Tidak ada distensi abdomen, palpasi abdomen lunak
Tidak ada gerakan peristaltik terlihat.
Bising usus terdengar.
Perkusi hepar
Mukosa oral normal. Tidak ada kesulitan untuk menelan makanan
c. Eliminasi Tidak ada tanda-tanda infeksi, tidak ada rasa sakit selama
micturation atau buang air besar.
Pola normal kandung kemih. Menggunakan urinoir untuk
micturation.
Feces keras dan klien mengeluh sembelit.
d. Aktifitas dan istirahat Mengambil istirahat yang cukup.
Pola Tidur terganggu pada malam hari karena sekitarnya asing.
Tidak mengikuti setiap tindakan relaksasi,
Menonton film dan membaca.
Tidak ada pola teratur dari latihan.
Berjalan dari rumah ke kantor selama pagi dan sore.
Sekarang, aktivitas berkurang akibat luka diamputasi. Gangguan
mobilitas.
Berjalan dengan kruk.
Nyeri dari sendi, Tidak ada kelumpuhan.
ROM terbatas di kaki kirinya akibat luka amputasi
Tidak ada kontraktur .
Tidak ada pembengkakan di atas sendi.
Pasien membutuhkan bantuan untuk melakukan kegiatan.
e. Proteksi Kaki ke depan Kiri bawah diamputasi.
Timbul perubahan warna Hitam hadir atas wilayah tersebut.
Tidak ada kemerahan, keluarnya cairan atau tanda-tanda lain
infeksi.
Nomothermic.
Penyembuhan luka belum terjadi
Berjalan dengan menggunakan kaki kiri tidak mungkin.
Menggunakan kruk.
Nyeri lutut dan menyajikan bentuk sendi pinggul saat berjalan.
Dorsalis pedis berdenyut, tidak hadir di atas kaki kiri. Kaki kanan,
panjang dan ukurannya normal.
Beberapa papula hadir di kaki.
Semua pulsa perifer yang hadir dengan tingkat yang normal, irama
dan kedalaman lebih dari kaki kanan.
f. Sense Tidak ada sensasi rasa sakit dari situs luka. Relatif, mengurangi
sentuhan dan sensasi nyeri di pinggiran lebih rendah, karena dari
neuropati.
Menggunakan kacamata untuk membaca.
Gustatory, penciuman, dan indra pendengaran normal.
g. Cairan dan elektrolit Sekitar 2000ml air minuman. Asupan Stabil out put rasio.
Serum elektrolit dengan nilai-nilai dalam batas normal.
Tidak ada tanda-tanda asidosis atau alkalosis.
Glukosa darah tinggi >500 gr/dl.
h. Fungsi neurologi Dia sadar dan orientasi penuh.
Dia cemas tentang kondisi penyakit.
Menyatakan ingin pulang sedini mungkin.
Menampilkan tanda-tanda stres.
Sentuhan dan sensasi nyeri menurun pada ekstremitas bawah
Berpikir dan memori utuh.
i. Fungsi endokrin Tidak ada tanda-tanda dan gejala gangguan endokrin, misal ada
kelenjar membesar.
Gula darah tinggi >500 gr/dl
2. Pengkajian Fungsi PERANa. Dia sebagai penopang dalam penghasilan keluarga.
b. Pergeseran Perannya tidak dikompensasi.
c. Putranya tidak memiliki pekerjaan apapun.
d. Kejelasan Perannya tidak tercapai.
3. Pengkajian Fungsi KONSEP DIRI a. Physical Self
Dia cemas tentang perubahan citra tubuh, tapi menerima
pengobatan dan mengatasi situasi. Dia kehilangan aktivitas seksual setelah
amputasi, keluarga klien merupakan keluarga inti dengan. 5 anggota.
Tetap bersama dengan istri dan tiga anak. hubungan dengan tetangga baik.
Klien dapat interaksi dengan teman-teman. Cukup aktif dalam kegiatan
sosial setempat
b.Personal self
Self esteem terganggu karena beban keuangan dan rawat inap. Dia
percaya pada Tuhan dan menyembah kebudayaan Hindu.
4. Pengkajian Fungsi INTERDEPENDENSIDia memiliki hubungan baik dengan para tetangga. Baik interaksi
dengan kerabat teman-teman. Tapi ia percaya, tidak ada yang mampu
membantu dia saat ini. Dia mengatakan "semua berada di bawah kendala
keuangan". Dia cukup aktif dalam kegiatan sosial setempat
PENGKAJIAN TAHAP II
1. Fokal STIMULI ( STIMULUS UTAMA ):
Tidak baiknya penyembuhan luka setelah amputasi jari kaki yang besar
dan kedua kaki-4 kiri minggu. Luka pertama yang ditemukan di persimpangan
antara pertama dan kedua kaki-4 bulan kembali. Luka tidak baik
penyembuhannya serta luka semakin membesar dan bernanah .
Dia pertama kali berobat di sebuah rumah sakit lokal. Dari sana, di rawat 1
bulan dan 4 hari. Selama tinggal di rumah sakit besar dan kaki kedua
diamputasi., selama dirawat luka tidak kunjung sembuh dan timbul nanah dan
berwarna hitam, sehingga dokter menganjurkan amputasi kaki di bawah lutut
2. Contextual STIMULI ( STIMULUS RANGSANGAN ):
Klien menyandang penyakit DM sejak 10 tahun terakhir Klien
mengkonsumsi obat untuk menurunkan kadar gula dengan obat oral dalam 2
tahun awal tetapi beralih ke insulisn 8 tahun terakhir ini.
3. Residual STIMULI ( STIMULUS SISA ):
Klien menderita TB dalam 10 tahun dan sudah menjalani pengobatan dan
mendapat pendidikan tentang penyakitnya dengan lengkap, tetapi sekitar 4
tahun terakhir TB kambuh kembali, Ibu klien juga menderita DM, klien dalah
lulusan sarjana humaniora dan tidak memiliki pengetahuan yang banyak
tentang kesehatan.
.
4. Conclusion ( KESIMPULAN ):
Mr.NR sudah menderita diabetes mellitus selama 10 tahun yang lalu.
Ulkus kaki diabetik dan amputasi terakhir membuat hidupnya lebih stress.
Asuhan keperawatan ini pasien berdasarkan model adaptasi Roy memberikan
mengalami perubahan dramatis dalam kondisinya. Ia belajar bagaimana
menggunakan kruk dan memobilisasi setidaknya dua kali dalam sehari.
Kecemasan pasien dikurangi dengan mendapat penjelasan yang tepat dan
meyakinkan. Ia memperoleh pengetahuan yang baik tentang berbagai aspek
ulkus kaki diabetik untuk kegiatan perawatan diri di masa depan.
NURSING CARE PLAN = NCP
1. NCP MASALAH PERTAMA
PENGKAJIAN Pertama: PERILAKU = Assesment of Behavior
Ineffective protection and sense in physical-physiological mode (No
pain sensation from the wound site.)
Ketidakefektifan system perlindungan/proteksi berhubungan dengan
berkurangnya sensasi nyeri dari luka di kaki.
PENGKAJIAN Kedua: STIMULUS = Assesment of Stimuli
Focal stimuli: Non-healing wound after amputation of great and second
toe of left leg- 4 week
Stimulus Fokal: tidak adanya proses penyembuhan luka setelah amputasi
pada ibu jari dan jari kedua dalam 4 minggu.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Impaired skin integrity related to fragility of the skin secondary to
vascular insufficiency
Gangguan Integritas Kulit berhubungan dengan kerapuhan kulit akibat
insufisiensi pembuluh darah.
TUJUAN
- Tujuan Jangka Panjang
Luka amputasi akan sembuh total pada 20/5/08 , Kulit akan utuh dan
tidak ada ulserasi.
- Tujuan Jangka Pendek
Ukuran luka menurun hingga 1x1 cm dalam 24/4/08., Tidak ada
tanda-tanda infeksi pada luka dalam 1-minggu, WBC normal nilai-
nilai dalam 1-minggu, Kehadiran jaringan granular sehat dalam situs
luka dalam 1-minggu
INTERVENSI
- Menjaga daerah luka yang bersih sebagai kontaminasi mempengaruhi
proses penyembuhan.
- Ikuti teknik steril sambil memberikan peduli untuk mencegah infeksi
dan keterlambatan dalam penyembuhan.
- Lakukan dressing luka dengan Betadine yang mempromosikan
penyembuhan dan pertumbuhan jaringan baru.
- Jangan memindahkan daerah yang terkena sering karena
mempengaruhi pembentukan jaringan granulasi.
- Monitor tanda dan gejala infeksi atau keterlambatan dalam
penyembuhan.
- Kolaborasi untuk pemberian antibiotik dan vitamin C yang akan
mempromosikan proses penyembuhan.
EVALUASI
- Tujuan Jangka Panjang
ukuran luka menurun sampai kurang dari 1x1 cm., Nilai WBC
menjadi normal pada 24/4/08
- Tujuan Jangka Pendek
Tercapai Sebagian: sebagian kulit utuh tanpa ulserasi.
Tujuan: Menilai kembali melanjutkan rencananya dan intervensi
Tidak Terpenuhi: tidak mencapai kesembuhan total daerah
diamputasi.
Tujuan: Menilai kembali melanjutkan rencananya dan intervensi
2. NCP MASALAH KEDUA
PENGKAJIAN Pertama: PERILAKU = Assesment of Behavior
Gangguan kegiatan fisik-fisiologis
PENGKAJIAN Kedua: STIMULUS = Assesment of Stimulus
Selama tinggal di rumah sakit besar dan kaki kedua diamputasi. Tapi
luka bedah tidak mengalami penyembuhan dengan nanah dan warna
hitam.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan amputasi kaki depan kiri
dan kehadiran luka sembuh
TUJUAN
- Tujuan Jangka Panjang
Pasien akan mencapai mobilitas fisik maksimum mungkin dengan
dalam 6 bulan
- Tujuan Jangka Pendek
Benar penggunaan kruk dengan dalam 22/4/08, berjalan dengan
minimal support-22/4/08, Dia akan termotivasi diri dalam kegiatan-
20/4/08.
INTERVENSI
- Menilai tingkat pembatasan gerakan
- Menyediakan latihan aktif dan pasif untuk semua ekstremitas untuk
meningkatkan otot dan kekuatan
- Membuat pasien untuk melakukan latihan ROM untuk ekstremitas
bawah yang akan memperkuat otot.
- Pijat ekstremitas atas dan bawah yang membantu untuk
meningkatkan sirkulasi.
- Menyediakan artikel dekat pasien dan mendorong melakukan
kegiatan dalam batas-batas yang mempromosikan perasaan
kesejahteraan.
- Menyediakan penguatan positif bahkan untuk perbaikan kecil untuk
meningkatkan frekuensi aktivitas yang diinginkan.
- Tindakan untuk menghilangkan rasa sakit harus dilakukan sebelum
kegiatan dimulai sebagai nyeri dapat menghalangi dengan aktivitas.
EVALUASI
- Tujuan Jangka Panjang
Tercapai: digunakan kruk benar pada 22/4/08. ia termotivasi diri
dalam melakukan ekses kecil
Tercapai Sebagian : berjalan dengan dukungan minimal.
- Tujuan Jangka Pendek
Terpenuhi: tidak tercapai maksimal mobilitas fisik-Lanjutkan rencana
Menilai kembali tujuan dan intervensi
3. NCP MASALAH KETIGA
PENGKAJIAN Pertama: PERILAKU = Assesement of Behavior
Perubahan dalam diri Fisik Konsep diri modus
(Dia cemas tentang perubahan citra tubuh)
Perubahan modus Peran kinerja. (Dia adalah anggota penghasilan dalam
keluarga. Pergeseran Perannya tidak mengimbangi)
PENGKAJIAN Kedua: STIMULUS = Assesment of Stimuli
Dikenal kasus DM untuk masa 10 tahun dan pada pengobatan dengan
insulin selama 8 tahun. Sisa rangsangan: tidak ada pengetahuan khusus
dalam masalah kesehatan
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Kecemasan berhubungan dengan masuk rumah sakit dan Hasil tidak
diketahui penyakit dan kendala keuangan.
TUJUAN
- Tujuan Jangka Panjang:
Klien akan tetap bebas dari kecemasan
- Tujuan Jangka Pendek:
menunjukkan kisaran yang tepat mengatasi efektif dalam
pengobatan, Mampu untuk beristirahat dan Mengajukan pertanyaan
yang lebih sedikit
INTERVENSI
- Memungkinkan dan mendorong klien dan keluarga untuk
mengajukan pertanyaan. Memunculkan keprihatinan umum.
- Memungkinkan klien dan keluarga untuk verbalisasi kecemasan.
- Tekankan bahwa penilaian sering adalah rutin dan tidak selalu berarti
kondisi memburuk.
- Ulangi informasi yang diperlukan karena rentang perhatian berkurang
dari klien dan keluarga
- Menyediakan lingkungan yang tenang nyaman untuk klien dan
keluarga
EVALUASI
- Tujuan Jangka Panjang
menunjukkan kisaran yang tepat efektif mengatasi dengan
pengobatan Dia mampu beristirahat dengan tenang.
- Tujuan Jangka Pendek
Terpenuhi: klien tidak sepenuhnya tetap bebas dari kecemasan
karena kendala keuangan-Lanjutkan tujuan Menilai kembali rencana
dan intervensi
4. NCP MASALAH KEEMPAT
o PENGKAJIAN Pertama: PERILAKU = Assesment of Behavior
o PENGKAJIAN Kedua: STIMULUS = Assesment of Stimuli
Dikenal kasus DM untuk masa 10 tahun dan pada pengobatan dengan
insulin selama 8 tahun., Sisa rangsangan: tidak ada pengetahuan khusus
dalam masalah kesehatan
o DIAGNOSA KEPERAWATAN
kekurangan pengetahuan tentang perawatan kaki, perawatan luka, diet
diabetes, dan perlu tindak lanjut perawatan.
o TUJUAN
Tujuan Jangka Panjang
Pasien akan memperoleh pengetahuan yang memadai mengenai
perawatan kaki t, perawatan luka, diet diabetes, dan perlu tindak lanjut
perawatan dan praktek di hari mereka untuk kehidupan sehari-hari.
Tujuan Jangka Pendek
Verbalisasi dan demonstrasi perawatan kaki, Rencana ketat mengikuti diet
diabetes, Demonstrasi perawatan luka.
o INTERVENSI
- Jelaskan langkah-langkah perawatan untuk pasien dan manfaat mereka
dalam bahasa yang sederhana dimengerti.
- Jelaskan tentang perawatan di rumah. Sertakan poin seperti perawatan
luka, gizi, dll kegiatan
- Hapus keraguan pasien sebagai pasien mungkin hadir dengan beberapa
hal penting.
- Ulangi informasi kapan pun diperlukan untuk memperkuat
pembelajaran.
o EVALUASI
Tujuan Jangka Panjang
Klien mempelihatkan verbalisasi dan demonstrasi dalam perawatan kaki.
klein menyatakan berencana ketat mengikuti diet diabetes
Terpenuhi: Demonstrasi perawatan luka.
Tujuan Jangka Pendek
Terpenuhi: klien tidak sepenuhnya mempraktekkan pengetahuan yang
diperlukan.
Tujuan Menilai kembali serta melanjutkan rencananya dan intervensi
III. PENDAPAT KELOMPOK TERHADAP PENERAPAN TEORI ROY
DALAM PROSES KEPERAWATAN:
A. KELEBIHAN
Format pengkajian menurut Roy ini sangat lengkap dan banyak hal
yang perlu di kaji dari berbagai system tubuh, sehingga dalam pengkajian
pasien amat komprehensif dan pengkajian menjadi lebih detail dan jika
format pengkajian model Roy akan di aplikasikan, mau tidak mau perawat
akan belajar dan berusaha untuk memahami sehingga setiap perawat
memiliki kemampuan untuk mengkaji kliennya.
B. KEKURANGAN
Format pengkajian menurut Roy ini karena dikaji dari berbagai system,
maka dalam penerapannya mungkin agak susah bagi perawat untuk dapat
melakukan pengkajian ini dengan baik, selengkap dan sesuai dengan apa
yang diharapkan dan dari segi keterbatasan kemampuan untuk memahami,
menghafal maupun dari segi waktu yang akan digunakan untuk mengisi
format ini.karena kesibukan perawat untuk mengerjakan tugas-tugas yang
lain.
IV. LAMPIRAN CONTOH FORMAT PENGKAJIAN MENURUT ROY
( Melampirkan contoh format pengkajian menurut roy yang sudah disusun
oleh orang lain tentu dengan versi yang berbeda tetapi isinya sama dan sesuai
teori Roy ).