FORMAT PEMANTAUAN PHBS RUMAH TANGGA ( RT )WILAYAH KERJA PUSKESMAS ………………………………….
TAHUN 20….A. PENDATAAN PHBS
NO NAMA KK
INDIKATOR PHBSRT BER PHBS
PERSALINAN NAKES ASI EKSKLUSIF SAB CTPS JAGA BJTK SAYUR & BUAH Aktifitas Fisik T.Rokok
Persal Ya Tdk Bayi Ya Tdk Bayi Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk1 LAHANG 1 1 YA YA YA YA YA YA YA YA YA TDK YA YA √2 MINA 1 YA YA YA YA YA YA YA √3 JAMALUDDIN 1 YA YA YA YA YA YA YA √4 KANDACONG 2 YA YA YA YA YA YA TDK √5 TAERE 1 1 TDK YA YA YA TDK YA YA YA YA YA YA YA √6 NASIR 1 YA YA YA YA YA YA YA √7 MUSTAKIM 1 YA YA YA YA TDK YA YA √8 MUSTAFA 1 1 YA YA TDK YA YA YA YA YA YA YA YA YA √9 ASMAR 2 1 YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA TDK √
10 MARDIANTO 2 1 YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA √11 MUSTARIN 1 YA YA YA YA YA YA YA √12 UMAR 1 YA YA YA YA YA YA TDK √13 BASWANG 1 YA YA YA YA TDK YA YA √14 MAHANI 1 1 TDK YA TDK YA YA YA YA YA YA YA YA YA √15 HASBI 1 YA YA YA YA YA YA YA √16 ABD.AZIS 1 YA YA YA YA YA YA TDK √17 ARIS 2 YA YA YA YA TDK YA YA √18 EKO PURNOMO 1 YA YA YA YA YA YA YA √19 CEGE 1 1 YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA TDK √20 ANDRI 1 YA YA YA YA YA YA TDK √
JUMLAH 7 5 2 7 5 2 7 6 1 20 0 20 0 20 0 20 0 16 4 20 0 14 6 7 13PERSENTASE
URUTAN MASALAH
JML KK
TMBNG BAYI & BALITA DI POSY
REKAPAN PEMANTAUAN PHBS RUMAH TANGGA ( RT )PUSKESMAS………………..
TAHUN 20….
NO DESA/KEL
INDIKATOR PHBSRT BER PHBS
PERSALINAN NAKES ASI EKSKLUSIF TMBNG DI POSY SAB CTPS JAGA BJTK SAYUR & BUAH AKTIFITAS FISIK T.ROKOK
Jml Pers Ya Tdk Jml Bayi Ya Tdk Jml Bayi Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
JUMLAHPERSENTASE
URUTAN MASALAH
JML RT YG
DI PANT
AU
√√
Recommended
