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UNIDAD PSICOEDUCATIVA NACIONAL “OESTE”
EDUCACIÓN ESPECIAL
Cuadro Estadístico: _______________
Plantel: ____________________________ Año escolar: __________ Días hábiles: ____
Docente Educación Especial: _________________________________ Turno: _________
Acción Cooperativa Varones Hebras TotalAula !e"ular Mes anterior
IngresosEgresos
Total
!elación en #unción de edad $ se%oEda
dVH
T
Acción Cooperativa Varones Hebras TotalAula Especial Mes anterior
IngresosEgresos
Total
!elación en #unción de edad $ se%oEda
d
VHT
Acción Cooperativa Varones Hebras TotalAula
CounitariaMes anterior
IngresosEgresos
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Total
Acción Cooperativa Varones Hebras Total&tros Especialistas
ACC'&( C&&PE!AT'VA E( E) A*)A E+PEC'A)
(ivelesEscolares
TotalV HEducación 'nicial
,-.-/-0-1-2-
ACC'&( C&&PE!AT'VA E( E) A*)A !E3*)A!
(ivelesEscolares
TotalV HEducación 'nicial
,-.-/-0-1-
2-
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UNIDAD PSICOEDUCATIVA NACIONAL “OESTE”EDUCACIÓN ESPECIAL
ENTREVISTAS CON EL REPRESENTANTE
Fecha: _____________________________
I.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL ESCOLAR:
Nombre:____________________________________________ C.I____________________________Fecha de Nacimie!o:______________________L.N: _________________Edad:_______Se"o:______ A#o $ Secci%:________ T&ro ________I'!i!&ci%: ________________ (e)i!ie!e:___
II.- DATOS DEL REPRESENTANTE:Nombre' $ A)e**ido' de *a +adre:__________________________________ F.N.______________Edad: ______ Oc&)aci%: ______________ ,rado de I'!r&cci%: ___________________________Te*-oo:________________ Direcci%:___________________________________________________
__________________________________________________________________________________Nombre' $ A)e**ido' de* Padre: ___________________________________ F.N._____________Edad: ______ Oc&)aci%: ______________ ,rado de I'!r&cci%: ___________________________Te*-oo: ________________ Direcci%:__________________________________________________ __________________________________________________________________________________E'!ado Ci/i* de *o' Padre': ___________________________ 0O!ra' Per'oa' 1&e Co/i/e co e* E'co*ar2
Nombre y Apellio Se!o E" P"re#$e%&o O&'p"&i(#
L&3ar 1&e oc&)a e e* c&adro ami*iar: __________________ 04&i- 'e oc&)a de -*5 c&ado o e'!e *a i'!i!&ci%2 ___________________________________________________________________ 0C%mo e' '& re*aci% co e* 3r&)o ami*iar2______________________________________________ Ti)o de Vi/ieda: _____________________ 0Pre'e!a !odo' *o' Ser/icio'2 ______ 0E' Pro)ia2 ____I3re'o +e'&a* A)ro"imado: _____________ 0A'i'!e e* E'co*ar a a*3&a ac!i/idad E"!rae'co*ar
_______0C&6*2 _______________________ 04&i- *o a$&da co *a' !area' e'co*are' __________________________________________________________________________________(e*i3i% o Fe e')iri!&a*: _______________________________________________________________
III.- ANTECEDENTES FA)ILIARES:MADRE ( X ) PADRE ( X X )
Dro3a' 7 8 A*coho*i'mo 7 8 Ce3&era 7 8 Diabe!e' 7 8Prob*ema' re')ira!orio' 7 8 Sordera 7 8 Cardio)a!9a' Co3-i!a' 7 8E)i*e)'ia 7 8 Tra'!oro' +e!a*e' 7 8 O!ro' 7 8
IV.- DESARROLLO E *ISTORIA DEL ESCOLAR:
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Embarazo: Co!ro*ado___ De'eado___ Tra&ma!i'mo'___ (a$o' ___ Ca9da'___ EermedadeEr&)!i/a'___ Coa!o' de Abor!o___ Parto: A !-rmio___ Prema!&ro___ ;o')i!a*ario___ F%rce)'__Ce'6rea___ Ao"ia___ Ic&badora____
Estado del niño al nacer:Pe'o_____ Ta**a_____ L*or% a* acer_____ Po'ici%_______ 0Naci% +orado2_____ Ic!ericia_____ Desarrollo Psicomotor:
Le/a!% *a cabe<a_____ Se 'e!%_____ ,a!e%______ Cami%_____ Co!ro* de E'9!ere' _________0De'arro**o de* Le3&a=e2 ________________0;6bi!o' de Ide)edecia2 _____________________
Antecedentes Personales:Saram)i%___ Lechia___ (&b-o*a___ ;e)a!i!i'___ O!ro'___________ Accide!e'______________I!er/ecioe' 4&ir>r3ica' _____ A*er3ia'_____ E'!&dio' +-dico' o P'ico*%3ico' Pre/io' __________
Área Sensorial:Visión: 0Ve bie2___ 0U'a *e!e'2____ Audición: 0o$e co diic&*!ad2 __________ 0Le ha o)erad*o' o9do'2____ 0;a '&rido eermedade' de *o' o9do'2______________________________ Salud:Vacunas: Tiee !oda' SI___ NO___ 0Padece a*3&a aecci% 1&e re1&iere de e')ecia* a!eci%2_________________________________
__________________________________________________________________________________Sueño :0A 1&- hora 'e ac&e'!a2 _______ 0A 1&- hora 'e *e/a!a2 ________ 0C%mo e' e* '&e#o de* e'co*ar2Tra1&i*o A3o!ad
oI'omio
0Se de')ier!a co'!a!eme!e2_________________________________________________________0Co 1&i- d&erme2So*o Co
)adre';ermao'
Parie!e' O!ro'
E")*i1&e _______________________________________________________________
Historia Familiar:0+&er!e de a*3> ami*iar cercao2 _____________________0Se ha m&dado recie!eme!e2 ______0Por 1&-2 _________________________________________________________________________
Historia Escolar:0A 1&- edad come<% *a e'c&e*a2______ Pree'co*ar:_____ Cambio de E'c&e*a:______ 0A 1&- edadcome<% a *eer2_____ Pa!r% de a!eci%_____________________ De'criba *a cod&c!a e *ai'!i!&ci%___________________________________ E e* ho3ar______________________________
Intereses personales:
Leer:Libro' C&e!o
'S&)*eme!o'
(e/i'!a' O!ro'
Luar:So*o ;ermao
'Vecio'
Ami3o' +>'ica
T.V. Dib&=ar Via=e' De)or!e' Cie
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+&'eo Tea!ro ?ai*ar O!ro'
!"SE#VA$I!%ES:&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
UNIDAD PSICOEDUCATIVA NACIONAL “OESTE”EDUCACIÓN ESPECIAL
FECHA:_________________________HORA DE INICIO:____________________________
TEMA DE REUNION: _________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________
ASISTENCIA
(- (obre $ Apellido del Aluno 4a5 3rado +ección6ira del
!epresentante(- de C7dula
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UNIDAD PSICOEDUCATIVA NACIONAL “OESTE”
EDUCACIÓN ESPECIAL
Fecha: ______ de ______________ de ___
H&8A DE !E9'+'(
';< DAT&+ DE) A)*9(&:
Nombres y Apellidos: __________________________________________________________
Fecha y Lugar de Nacimiento: _______________________________ E! _______________
"rado: _______ #ecci$n: _______ Ha repetido grado: #I ___ N% ___ !u&l _______________
'!u&ntas (eces) _____ Asiste regularmente a clases #I ___ N% ___
Nombre del *ocente: ___________________________________________________________
Nombre del +epresentante: ______________________________________________________
'';< 9otivo de !e#erencia: ______________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________ _______________________________________________
'';< Acciones eprendidas en bene#icio del aluno: _________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
_______________________________________________
'V;< +u"erencias: ______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
V;< Presenta 'n#ores anteriores de otros especialistas 4Psicólo"os= (eurólo"os= Terapista de )en"ua>e5:
________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
*ocente de Aula *ocente Educaci$n Especial
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UNIDAD PSICOEDUCATIVA NACIONAL “OESTE”e# Li&eo N"&io#"l “+o%, L'% R"mo%”
!E6E!E(C'A
Fecha: _________________________________
Nombres y Apellidos: _________________________________________________________________________
Fecha y Lugar de Nacimiento: __________________________________________________________________
Edad:________ A,o y #ecci$n -ue cursa:__________________ Ha repetido grado: #I ______ N% ________
'!u&l)____________ '!u&ntas (eces) ____________________________________________________________
Tiene in.ormes anteriores /especi.i-ue0____________________________________________________________
Instituci$n Educati(a: _________________________________________________________________________
Nombre del +epresentante: _____________________________________________________________________
!I: _________________________ *irecci$n: _____________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
______________________________________ Tel1.ono: _____________________________________________
+e.erido por: ___________________________________________________________
+e.erido a: _____________________________________________________________
Moti(o de +e.erencia: _________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
__ _________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
_________________________ ________________________ *irector *EE
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UNIDAD PSICOEDUCATIVA NACIONAL “OESTE”EDUCACIÓN ESPECIAL
!E6E!E(C'A
Nombres y Apellidos: ___________________________________________________________ Edad: _________ Fecha de Nac: ___________________ "rado: ________________________
#ecci$n: _________ *ocente: ___________________________________________________
Nombre de la Instituci$n: ________________________________________________________
Tiene in.ormes anteriores /especi.i-ue0_____________________________________________
*ocente Especialista: ___________________________________________________________
Nombre del +epresentante: ______________________________________________________
*irecci$n de Habitaci$n: ________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Moti(o de +e.erencia: __________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
__________________________
%bser(aciones: ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________ +ecomendaciones:______________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________
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Docente Educación
EspecialTraba>adora +ocial
+ub<Directora *PE( &este
UNIDAD PSICOEDUCATIVA NACIONAL “OESTE”EDUCACIÓN ESPECIAL
Carta de Coproiso
Fecha: _____________________________________
2o3 ________________________________________
Me responsabili4o de cumplir con: ________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________ _______________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
_______________________________________________
_____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
_________________
______________________________________________________________________
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+epresentante *ocente Educaci$n Especial
UNIDAD PSICOEDUCATIVA NACIONAL “OESTE”EDUCACIÓN ESPECIAL
V'+'TA A) A*)A
Fecha: _______________
*ocente: _______________________________ "rado y #ecci$n: _________________
Tema: _________________________________________________________________
Estrategias: ____________________________________________________________
*esarrollo de la acti(idad: ________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________ #ugerencias:____________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
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______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
____________________________ _____________________________ *ocente de Educaci$n Especial *ocente de Aula
UNIDAD PSICOEDUCATIVA NACIONAL “OESTE”EDUCACIÓN ESPECIAL
FECHA:_________________________HORA DE INICIO:_____________________
TEMA DE REUNION:___________________________________________________
_______________________________________________________________________
ASISTENCIA
N5 N%M6+E 2 A7ELLI*% N5 *E !8*9LA !A+"% FI+MA
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UNIDAD PSICOEDUCATIVA NACIONAL “OESTE”EDUCACIÓN ESPECIAL
REEVALUACIÓN
FECHA: ________________
IDENTIFICACIÓN DEL ESCOLAR Nombre y Apellido: _________________________________________ Edad: _______
Instituci$n: ___________________________________________ "rado: ___________
+epitencia: ___________ *ocente: _________________________________________
LE!T9+A:__________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
________________________________
E#!+IT9+A:________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
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___________________________________________________________________________________________
________________________________
!L!9L%:__________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
________________________________
#%!I%EM%!I%NAL__________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
________________________________
______________________________
*ocente Educaci$n Especialista
UNIDAD PSICOEDUCATIVA NACIONAL “OESTE”EDUCACIÓN ESPECIAL
EVALUACIÓN INICIAL
Nombre y Apellido: _________________________________________ Edad: _______ Instituci$n: ___________________________________________ "rado: ___________
+epitencia: ___________ *ocente: _________________________________________
+EA FI#I!A: _______________________________________________________________
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___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
________________________________
+EA !%"NITIVA: ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
________________________________
+EA 7#I!%M%T%+A:
M%T+I!I*A* FINA: __________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________
_______________________________________________
M%T+I!I*A* "+9E#A: ______________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
_______________________________________________
E#;9EMA !%+7%+AL: _______________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
________________________________
+EA LEN"9A<E ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
________________________________
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+EA EM%!I%NAL=#%!IAL __________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
________________________________
+EA A!A*8MI!A:
LE!T9+A: ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
_______________________________________________
E#!+IT9+A:________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________ ________________________________
!L!9L%:__________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
________________________________
%6#E+VA!I%NE#: ___________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
______________________________
*ocente Educaci$n Especial
UNIDAD PSICOEDUCATIVA NACIONAL “OESTE”EDUCACIÓN ESPECIAL
E(T!EV'+TA
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Fecha: ___________
Nombre y Apellido: __________________________7arentesco _________________________
Nombre y Apellido del escolar: ___________________________________________________
"rado y secci$n: _________ Turno: _________ *ocente: ______________________________
Moti(o de la Entre(ista: _________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
_______________________________________________
*esarrollo: ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
________________________________
#ugerencias: __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
_______________________________________________
___________________________ _________________________
*ocente Especialista +epresentante
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UNIDAD PSICOEDUCATIVA NACIONAL “OESTE”EDUCACIÓN ESPECIAL
Maracay3 _______ de ________________de _____
!iudadana
_______________________
#ub=*irectora 97EN %este
7or medio de la presente me diri>o a usted3 en la oportunidad de solicitar un permiso para ausentarme de m
>ornada laboral3 el d?a _________________3 moti(ado
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
desde ________ hasta ________
7ermiso No: _______
________________________ ___________________________ *ocente Educaci$n Especial #ub= *irectora
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UNIDAD PSICOEDUCATIVA NACIONAL “OESTE”EDUCACIÓN ESPECIAL
Maracay3 _______ de ________________de _____
C&(+TA(C'A DE A+'+TE(C'A
#e hace constar por medio de la presente -ue el ciudadano /a0 _____________________
__________________________________ portador de la !I _____________________
representante del escolar ___________________________________________________
cursante del grado _____________3 asisti$ a __________________________________
moti(ado a _____________________________________________________________
en el horario ____________________________________________________________
!onstancia -ue se e@pide a petici$n de la parte interesada a los ______ d?as del m ____________________ del a,o _________________
_____________________________________
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UNIDAD PSICOEDUCATIVA NACIONAL “OESTE”EDUCACIÓN ESPECIAL
ACTA
Hoy3 ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
_____________________
Atentamente