2017
Y0020_CompForm17S_FINAL_5_Accepted_09042016
FORMULARIO (LISTA DE MEDICAMENTOS CUBIERTOS)Sunshine Health Medicare Advantage
Condado de Miami-Dade
FAVOR DE LEER: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN.
00017364, version 20
o No se han realizado cambios desde 11/01/2017. Para obtener informacion mas reciente o si tiene otras preguntas, llame a Servicios para Afiliados de Sunshine Health Medicare Advantage al 1-877-935-8022 o, para usuarios de TTY, al 711. 1 de octubre al 14 de febrero, siete días a la semana, 8 a.m. a 8 p.m; 15 de febrero al 30 de septiembre, lunes a viernes, 8 a.m. a 8 p.m., o visite http://advantage.sunshinehealth.com.
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Nota a los afiliados existentes: Este formulario ha cambiado desde el año pasado. Examine este documento para asegurarse de que aún contiene lo medicamentos que usted toma. Cuando esta lista de medicamentos (formulario) se refiere a “nosotros,” “nos,” o “nuestro,” quiere decir Sunshine Health Medicare Advantage. Cuando se refiere a “plan” o “nuestro plan,” quiere decir Sunshine Health Medicare Advantage (HMO SNP).
Este documento incluye una lista parcial de medicamentos (formulario) para nuestro plan que está al día el 1 de noviembre, 2017. Para el formulario completo actualizado, póngase en contacto con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última vez que actualizamos el formulario, aparece en las cubiertas delantera y trasera.
Generalmente, debe utilizar farmacias de red para utilizar su beneficio de medicamentos de receta. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, y/o los copagos/el coseguro pueden cambiar el 1 de enero de 2018, y de vez en cuando durante el año.
¿Qué es el Formulario abreviado de Sunshine Health Medicare Advantage?
Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por Sunshine Health Medicare Advantage consultando con un equipo de proveedores de atención médica, que representa las terapias de receta que se cree son parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Generalmente, Sunshine Health Medicare Advantage cubrirá los medicamentos enumerados en nuestro formulario siempre que el medicamento sea necesario por motivos médicos, la receta se surta en una farmacia de la red de Sunshine Health Medicare Advantage y se sigan otras reglas del plan. Para mayor información acerca de cómo surtir sus recetas, examine su Evidencia de Cobertura.
Este documento es un formulario parcial e incluye solamente algunos de los medicamentos cubiertos por Sunshine Health Medicare Advantage. Para pedir una lista completa de todos los medicamentos de receta cubiertos por Sunshine Health Medicare Advantage, visite nuestro sitio web o llámenos. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, aparece en las cubiertas delantera y trasera.
¿Puede cambiar el Formulario (lista
de medicamentos)?
Generalmente, si está tomando un medicamento de nuestro formulario de 2017 que estaba cubierto al principio del año, no eliminaremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el año de cobertura 2017 excepto cuando un medicamento genérico nuevo y menos caro esté disponible o cuando se divulgue nueva información adversa acerca de la seguridad o eficacia de un medicamento. Otros tipos de cambios al formulario, tales como quitar un medicamento del mismo, no afectarán a los afiliados que estén tomando el medicamento actualmente. Seguirá estando disponible al mismo costo compartido para los afiliados que lo tomen durante el resto del año de cobertura. Creemos que es importante que tenga acceso continuo durante el resto del año de cobertura a los medicamentos del formulario que estaban disponibles cuando eligió nuestro plan, excepto en los casos en que pueda ahorrar más dinero o podamos garantizar su seguridad.
Si quitamos medicamentos de nuestro formulario o añadimos autorización previa, límites decantidades y/o restricciones de terapia en pasosque afecten a un medicamento o trasladamos unmedicamento a un nivel más alto de costocompartido, debemos notificar a los afiliadosafectados del cambio al menos 60 días antes deque entre en vigor, o en el momento en que el afiliado solicite que se le repita la receta del medicamento, cuando el afiliado recibirá unsuministro de 60 días del medicamento. Si laAdministración de Alimentos y Medicamentos
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considera que uno de los medicamentos de nuestro formulario no es seguro o el fabricante del medicamento lo retira del mercado, retiraremos inmediatamente el medicamento de nuestro formulario y notificaremos a los afiliados que toman el medicamento. El formulario adjunto está al día el 1 de noviembre, 2017. Para obtener información actualizada acerca de los medicamentos cubiertos por Sunshine Health Medicare Advantage, póngase en contacto con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en las cubiertas delantera y trasera. Si hacemos algún otro cambio de formulario negativo a un medicamento, les notificaremos por correo a los afiliados afectados. El formulario se actualiza mensualmente en nuestro sitio web.
¿Cómo se utiliza el Formulario?
Hay dos maneras de encontrar su medicamento en el formulario:
Condición médica
El formulario empieza en la página 1. Los medicamentos de este formulario están agrupados en categorías según el tipo de condición médica para el tratamiento de la cual se utilizan. Por ejemplo, los medicamentos que se utilizan para tratar una condición cardiaca se enumeran bajo la categoría, “Agentes cardiovasculares”. Si sabe para qué se utiliza su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que empieza en página 1. Después, busque su medicamento bajo el nombre de la categoría.
Lista Alfabética
Si no está seguro de la categoría bajo la cual buscar, debe buscar su medicamento en el Índice que empieza en la página 58. El Índice da una lista alfabética de todos los medicamentos incluidos en este documento. Tanto los medicamentos de marca como los genéricos se enumeran en el Índice. Mire en el Índice para encontrar su medicamento. Al lado de su medicamento verá el número de la página donde puede encontrar información de
cobertura. Vaya a la página indicada en el Índice y busque el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista.
¿Qué son medicamentos genéricos?
Sunshine Health Medicare Advantage cubre tanto medicamentos de marca como los medicamentos genéricos. Un medicamento genérico está aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) indicando que tiene el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. Generalmente, los medicamentos genéricos cuestan menos que los medicamentos de marca.
¿Hay restricciones en mi cobertura?
Es posible que algunos medicamentos cubiertos tengan requisitos adicionales o límites de cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir:
Autorización Previa: Sunshine HealthMedicare Advantage requiere que usted osu médico obtenga autorización previapara ciertos medicamentos. Esto quieredecir que necesitará obtener la aprobaciónde Sunshine Health Medicare Advantageantes de surtir sus recetas. Si no obtieneaprobación, es posible que SunshineHealth Medicare Advantage no cubrael medicamento.
Límites de Cantidad: Para ciertosmedicamentos, Sunshine Health MedicareAdvantage limita la cantidad demedicamento que cubrirá Sunshine HealthMedicare Advantage. Por ejemplo,Sunshine Health Medicare Advantageproporciona 30 tabletas por receta paraJanuvia. Esto puede ser además de unsuministro estándar de un mes otres meses.
Terapia en Pasos: En algunos casos,Sunshine Health Medicare Advantagerequiere que pruebe primero ciertosmedicamentos para tratar su condiciónmédica antes de que cubramos otro
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medicamento para esa condición. Por ejemplo, si el Medicamento A y el Medicamento B tratan su condición médica, es posible que Sunshine Health Medicare Advantage no cubra el Medicamento B a menos que pruebe primero el Medicamento A. Si el Medicamento A no le va bien, Sunshine Health Medicare Advantage cubrirá entonces el Medicamento B.
Puede averiguar si su medicamento tiene requisitos o límites adicionales mirando en el formulario que empieza en la página 1. También puede obtener más información acerca de las restricciones aplicadas a medicamentos específicos cubiertos visitando nuestro sitio Web. Hemos publicado documentos en línea que explican nuestras restricciones de autorización previa y terapia en pasos. También puede pedirnos que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, aparece en las cubiertas delantera y trasera.
Puede pedirle a Sunshine Health Medicare Advantage que haga una excepción a estas restricciones a límites, o pedirle una lista de otros medicamentos parecidos que puedan tratar su condición médica. Vea la sección, “¿Cómo se solicita una excepción al Formulario de Sunshine Health Medicare Advantage?” en la página iii para ver información acerca de la manera de solicitar una excepción.
¿Qué pasa si mi medicamento no está en el Formulario?
Si su medicamento no está incluido en este formulario (lista de medicamentos cubiertos), lo primero que debe hacer es ponerse en contacto con Servicios para Afiliados y preguntar si está cubierto su medicamento. Este documento incluye solamente una lista parcial de los medicamentos cubiertos, así que es posible que Sunshine Health Medicare Advantage cubra su medicamento. Para obtener información adicional, llámenos. Nuestra
información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, aparece en las cubiertas delantera y trasera.
Si averigua que Sunshine Health Medicare Advantage no cubre su medicamento, tiene dos opciones:
Puede pedirle a Servicios para Afiliadosuna lista de medicamentos parecidos queestén cubiertos por Sunshine HealthMedicare Advantage. Cuando reciba lalista, enséñesela a su médico y pídale quele recete un medicamento parecido queesté cubierto por Sunshine HealthMedicare Advantage.
Le puede pedir a Sunshine HealthMedicare Advantage que haga unaexcepción y cubra su medicamento. Vea lainformación que aparece a continuaciónpara ver cómo solicitar una excepción.
¿Cómo se solicita una excepción al Formulario de Sunshine Health
Medicare Advantage?
Le puede pedir a Sunshine Health Medicare Advantage que haga una excepción a nuestras reglas de cobertura. Hay varios tipos de excepciones que puede pedirnos que hagamos.
Puede pedirnos que cubramos unmedicamento aún si no está en nuestroformulario. Si se aprueba, estemedicamento se cubrirá a un nivel predeterminado de costo compartido, yusted no podría pedirnos queproporcionemos el medicamento a un nivel más bajo de costo compartido.
Puede pedirnos que cubramos unmedicamento del formulario a un nivel más bajo de costo compartido si estemedicamento no está en el nivel deespecialidad. Si se aprueba, esto reduciríala cantidad que debe pagar usted porsu medicamento.
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Puede pedirnos que demos una exención para las restricciones o límites de cobertura de su medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, Sunshine Health Medicare Advantage limita la cantidad de medicamento que cubrimos. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, pude pedirnos que otorguemos una exención para el límite y que cubramos una cantidad mayor.
Generalmente, Sunshine Health Medicare Advantage solamente aprobará su solicitud de excepción si los medicamentos de alternativa incluidos en el formulario del plan, el medicamento de costo compartido más bajo o las restricciones de utilización adicionales no serían tan efectivas en el tratamiento de su condición y/o harían que usted tuviera efectos médicos adversos.
Debe ponerse en contacto con nosotros para pedirnos una decisión de cobertura inicial para una excepción al formulario, de nivel o de las restricciones de utilización. Cuando solicite una
excepción al formulario, de nivel o de
restricciones de utilización, debe presentar una
declaración de su recetador o médico apoyando
su solicitud. Generalmente, tenemos que tomar una decisión dentro de las 72 horas siguientes a recibir la declaración de apoyo de su recetador. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico cree que su salud podría verse severamente dañada si espera 72 horas para recibir una decisión. Si su solicitud de acelerar se concede, debemos darle una decisión no más de 24 horas después de recibir una declaración de apoyo de su médico u otro recetador.
¿Qué hago antes de poder hablar con mi
médico acerca de cambiar mis medicamentos o solicitar una excepción?
Como afiliado nuevo de o si continua en nuestro plan, puede que esté tomando medicamentos que no estén en nuestro formulario. O puede que esté tomando un medicamento que esté en el formulario pero su habilidad de obtenerlo sea limitada. Por ejemplo, puede que necesite
autorización previa nuestra antes de poder surtir su receta. Debe hablar con su médico para decidir si debería cambiar a un medicamento apropiado que cubramos o solicitar una excepción al formulario para que cubramos el medicamento que toma. Mientras habla con su médico para determinar el rumbo correcto que seguir, puede que cubramos su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días que sea afiliado de nuestro plan. Para cada uno de sus medicamentos que no esté en nuestro formulario o si su habilidad de obtener sus medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal de 30 días (a menos que tenga una receta que indique un número de días menor) cuando vaya a una farmacia de la red. Después de su primer suministro de 30 días, no pagaremos por estos medicamentos, aún si ha sido afiliado del plan menos de 90 días.
Si es residente de una clínica de cuidado de largo plazo, permitiremos que repita su receta hasta que le hayamos provisto un suministro de transición de 91 a 98 días, consistente con el incremento de suministro (a menos que tenga una receta que indique un número menor de días). Cubriremos más de una repetición de estos medicamentos durante los primeros 90 días que sea afiliado de nuestro plan. Si necesita un medicamento que no esté en nuestro formulario o si su habilidad de obtener sus medicamentos es limitada, pero ya han pasado los primeros 90 días de membresía en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia de 31 días de ese medicamento (a menos que tenga una receta que indique un número menor de días) mientras tramita una excepción al formulario.
Cambios al nivel de cuidado
Durante el año del plan, es posible que tenga un cambio en el ambiente de su tratamiento (el lugar en el cual obtiene y toma su medicamento) debido al nivel de cuidado que usted requiere. Tales transiciones pueden incluir, y sin limitarse:
Afiliados que son dados de alta de un hospital o institución de enfermería especializada a un ambiente de hogar
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Afiliados que son ingresados a un hospital o institución de enfermería especializadade un ambiente de hogar
Afiliados que se transfieren desde unainstitución de enfermería especializada aotra y son servidos por unafarmacia distinta
Afiliados que terminan su Parte A en unainstitución de enfermería especializada(donde los pagos incluyen todos los cargosde farmacia) y que necesitan ahora usar subeneficio Parte D del plan
Afiliados que dejan su Estatus de Hospicioy regresan a la cobertura estándar Parte Ay B de Medicare
Afiliados dados de alta de hospitalespsiquiátricos con un régimen demedicamentos altamente individualizado
Para estos cambios en ambientes de tratamiento, Sunshine Health Medicare Advantage cubrirá un suministro temporal de hasta 31 días de un medicamento cubierto de la Parte D cuando presenta su receta en una farmacia de la red. Si usted cambia de ambientes de tratamiento varias veces dentro del mismo mes, es posible que tenga que solicitar una excepción o autorización previa y obtener aprobación para una cobertura continua de su medicamento. Revisaremos estas solicitudes para la continuación de terapias caso por caso cuando se encuentre en un régimen de medicamentos estabilizado, el cual es conocido por presentar riesgos si fuese cambiado. Si no solicita una excepción o autorización previa con nosotros, no calificará para un plazo adicional para un surtido de transición de nivel de cuidado a menos que sea una emergencia que pone en peligro la vida.
Para mayor información
Para obtener información más detallada acerca de su cobertura de medicamentos de receta de Sunshine Health Medicare Advantage, examine su Evidencia de Cobertura y otros materiales del plan.
Si tiene preguntas acerca de Sunshine Health Medicare Advantage, póngase en contacto con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, aparece en las cubiertas delantera y trasera.
Si tiene preguntas generales acerca de la cobertura de medicamentos de receta de Medicare, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 24 horas al día / 7 días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. O visite http://www.medicare.gov.
Formulario de Sunshine Health
Medicare Advantage
El formulario abreviado que comienza en la próxima página proporciona información de cobertura acerca de algunos de los medicamentos cubiertos por Sunshine Health Medicare Advantage. Si tiene dificultades para encontrar su medicamento en la lista, vaya al Índice que empieza en la página 58. Recuerde: Este documento presenta solamente una lista de los medicamentos cubiertos por Sunshine Health Medicare Advantage. Si su receta no aparece en este formulario abreviado, llámenos. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, aparece en las cubiertas delantera y trasera.
La primera columna de la tabla indica el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están en letras mayúsculas (por ejemplo, HUMALOG) y los medicamentos genéricos aparecen en cursiva minúscula (por ejemplo, amoxicillin). La información de la columna de Requisitos/Límites le dice si Sunshine Health Medicare Advantage tiene algún requisito especial para la cobertura de su medicamento.
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Lista de abreviaciones
B/D: Este medicamento recetado tiene unrequisito administrativo de autorizaciónprevia Parte B contra Parte D. Estemedicamento podría ser cubierto bajo laParte B o D, dependiendo de lascircunstancias. Es posible que se tenga queenviar información describiendo el uso yambiente del medicamento para tomarla determinación.
LA: Disponibilidad limitada. Es posibleque esta receta se encuentre disponiblesolo en ciertas farmacias. Para obtenermayor información, llame a Servicios paraAfiliados al 1-877-935-8022. Del 1 deoctubre al 14 de febrero, puede llamarnos 7días a la semana de 8:00 AM a 8:00 PM.Del 15 de febrero al 30 de septiembre,puede llamarnos de lunes a viernes de 8:00a.m. a 8:00 p.m. Los fines de semana yferiados federales, un sistemaautomatizado atenderá su llamada.Usuarios de TTY deben llamar al 711.
PA: Autorización previa (Aprobaciónprevia). El plan requiere que usted o sumédico obtenga autorización previa paraciertos medicamentos. Esto significa quetendrá que obtener aprobación de SunshineHealth Medicare Advantage antes de surtirsus recetas médicas. Si no obtieneaprobación, Sunshine Health MedicareAdvantage podría no cubrirel medicamento.
ST: Terapia en pasos. En algunos casos,Sunshine Health Medicare Advantagerequiere que pruebe primero ciertosmedicamentos para tratar su condiciónmédica antes de que cubramos otromedicamento para esa condición. Porejemplo, si el Medicamento A y el Medicamento B tratan su condiciónmédica, es posible que Sunshine HealthMedicare Advantage no cubra el Medicamento B a menos que pruebeprimero el Medicamento A. Si el Medicamento A no le va bien, Sunshine
Health Medicare Advantage cubrirá entonces el Medicamento B.
QL: Límite de cantidad. Para ciertosmedicamentos, Sunshine Health MedicareAdvantage limita la cantidad del medicamento que Sunshine HealthMedicare Advantage cubrirá. Por ejemplo,Sunshine Health Medicare Advantageproporciona 30 tabletas por receta deJanuvia. Esto podría ser en suma a unsuministro estándar de uno o tres meses.
MO: Pedido por correo. Este medicamentorecetado es elegible para un suministro de90 días a través de nuestro servicio depedido por correo, así como a través deciertas farmacias de venta al detalle de lared. Considere el uso de pedidos por correopara sus medicamentos a largo plazo(mantenimiento), tales comomedicamentos para la presión alta. Lasfarmacias minoristas de la red podrían sermás apropiadas para recetas a corto plazo(como antibióticos).
NDS: Suministro de días no extendido.Este medicamento recetado no estádisponible para un suministro dedías extendido.
*: Cobertura adicional durante el periodosin cobertura. Proporcionamos coberturaadicional de este medicamento recetadodurante el periodo sin cobertura. Consultesu Evidencia de Cobertura para obtenerinformación adicional sobre esta cobertura.
Los medicamentos recetados se agrupan en uno de cinco niveles: Nivel 1, Nivel 2, Nivel 3, Nivel 4 y Nivel 5. Sunshine Health Medicare Advantage cubre tanto los medicamentos de marca como los genéricos. Generalmente, los medicamentos genéricos cuestan menos que los medicamentos de marca.
• Nivel 1 – Genéricos preferidos: Medicamentos genéricos que estándisponibles por el costo compartido másbajo de este plan
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• Nivel 2 – Genéricos: Medicamentosgenéricos que el plan le ofrece por un costomayor al de Nivel 1
• Nivel 3 – Marcas preferidas: Medicamentos de marca que el plan leofrece por un costo menor al de Nivel 4
• Nivel 4 – Marcas no preferidas: Medicamentos de marca que el plan leofrece por un costo mayor al de Nivel 3
• Nivel 5 – Medicamentos deespecialidad: Medicamentos que el plan leofrece por el costo más alto
Costo compartido
Nivel de medicamento
Descripción del nivel
Copago y/o coseguro±
1 Genéricos preferidos
$0 copago El plan ofrece
cobertura adicional durante el periodo sin cobertura para medicamentos en
este nivel. 2 Genéricos $18 copago
- O -$0, $1.20, $3.30
copago ó 15% del costo total
(dependiendo de su nivel de Ayuda
adicional) 3 Marcas
preferidas $44 copago
- O -$0, $3.70, $8.25
copago ó 15% del costo total
(dependiendo de su nivel de Ayuda
adicional) 4 Marcas no
preferidas $90 copago
- O -$0, $3.70, $8.25
copago ó 15% del costo total
(dependiendo de su nivel de Ayuda
adicional) 5 Especialidad 25% del costo total
- O -$0, $1.20, $3.30
copago ó 15% del costo total por medicamentos
genéricos $0, $3.70, $8.25
copago ó 15% del costo total por
medicamentos de marca (dependiendo de su nivel de Ayuda
adicional) ±Para obtener información adicional sobre sus costos del bolsillo por recetas, consulte su Evidencia de Cobertura y otros materiales del plan.
Sunshine Health Medicare Advantage tiene contrato con Medicare para un plan HMO y HMO SNP, y con el programa Medicaid de Florida. La inscripción en Sunshine Health Medicare Advantage depende de la renovación del contrato.
This information is available for free in other languages. Please call our Member Services number at 1-877-935-8022 or, for TTY users, 711, from October 1 to February 14, you can call us 7 days a week from 8 a.m. to 8 p.m. From February 15 to September 30, you can call us Monday through Friday from 8 a.m. to 8 p.m.
Esta información está disponible gratis en otros idiomas. Por favor llame a nuestro número de Servicios para Afiliados al 1-877-935-8022 o, para usuarios de TTY, al 711, del 1 de octubre al 14 de febrero, puede llamarnos 7 días a la semana de 8 AM a 8 PM. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes entre 8 AM y 8 PM.
Puede encontrar información sobre qué significan los símbolos y abreviaciones en esta tabla en la página vi.
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Nombre del medicamento
Nivel
del
medica
mento Requisitos/Límites
Analgesics
Analgesics
allzital 2
butalbital/acetaminophen 2
butalbital/acetaminophen/caffeine/codeine capsule 325mg;
50mg; 40mg; 30mg
2
butalbital/acetaminophen/caffeine capsule 325mg; 50mg;
40mg
2
butalbital/acetaminophen/caffeine tablet 325mg; 50mg; 40mg 2
butalbital/aspirin/caffeine capsule 2
GRALISE 3 MO
GRALISE STARTER 3
tencon tablet 325mg; 50mg 2
Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs
diclofenac potassium 2 MO
diclofenac sodium dr 2 MO
diclofenac sodium er 2 MO
diflunisal tablet 500mg 2 MO
etodolac er 2 MO
etodolac capsule, tablet 2 MO
fenoprofen calcium capsule 400mg 2 MO
fenoprofen calcium tablet 2 MO
flurbiprofen tablet 2 MO
ibuprofen suspension 1 MO
ibuprofen tablet 400mg, 600mg, 800mg 1 MO
indomethacin er 2 PA (Medicamento de alto
riesgo-Agentes anti-inflamatorios)
MO
indomethacin capsule 2 PA (Medicamento de alto
riesgo-Agentes anti-inflamatorios)
MO
ketoprofen er capsule extended release 24 hour 200mg 2 QL (30 EA cada 30 días) MO
ketoprofen capsule 50mg, 75mg 2 MO
ketorolac tromethamine injection 15mg/ml, 30mg/ml 2
meclofenamate sodium capsule 2 MO
meloxicam tablet 1 QL (30 EA cada 30 días) MO
nabumetone 2 MO
naproxen dr 2 MO
naproxen sodium tablet 275mg, 550mg 2 MO
naproxen suspension, tablet 2 MO
oxaprozin 2 MO
piroxicam capsule 2 MO
sulindac tablet 2 MO
tolmetin sodium capsule 2 MO
tolmetin sodium tablet 600mg 2 MO
Puede encontrar información sobre qué significan los símbolos y abreviaciones en esta tabla en la página vi.
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Nombre del medicamento
Nivel
del
medica
mento Requisitos/Límites
Opioid Analgesics, Long-acting
fentanyl 2 QL (10 EA cada 30 días)
levorphanol tartrate tablet 2 QL (120 EA cada 30 días)
METHADONE HCL INJECTION 4 QL (160 ML cada 30 días)
methadone hcl oral solution 5mg/5ml 2 QL (1200 ML cada 30 días)
methadone hcl oral solution 10mg/5ml 2 QL (600 ML cada 30 días)
methadone hcl tablet 10mg 2 QL (120 EA cada 30 días)
methadone hcl tablet 5mg 2 QL (240 EA cada 30 días)
morphine sulfate er tablet extended release 60mg 2 QL (100 EA cada 30 días)
morphine sulfate er tablet extended release 15mg, 30mg 2 QL (120 EA cada 30 días)
morphine sulfate er tablet extended release 200mg 2 QL (30 EA cada 30 días)
morphine sulfate er tablet extended release 100mg 2 QL (60 EA cada 30 días)
Opioid Analgesics, Short-acting
acetaminophen/codeine tablet 300mg; 60mg 2 QL (180 EA cada 30 días)
acetaminophen/codeine tablet 300mg; 15mg, 300mg; 30mg 2 QL (360 EA cada 30 días)
ascomp/codeine 2 QL (180 EA cada 30 días)
butorphanol tartrate nasal solution 2 QL (5 ML cada 28 días)
butorphanol tartrate injection 2mg/ml 2 QL (360 ML cada 30 días)
butorphanol tartrate injection 1mg/ml 2 QL (720 ML cada 30 días)
duramorph injection 1mg/ml 2 QL (2000 ML cada 30 días)
duramorph injection 0.5mg/ml 2 QL (4000 ML cada 30 días)
endocet tablet 325mg; 10mg, 325mg; 5mg, 325mg; 7.5mg 2 QL (360 EA cada 30 días)
fentanyl citrate oral transmucosal 5 QL (120 EA cada 30 días) PA
(Citrato de fentanilo por
víatransmucosa oral) NDS
hydrocodone bitartrate/acetaminophen solution 325mg/15ml;
7.5mg/15ml
2 QL (5550 ML cada 30 días)
hydrocodone bitartrate/acetaminophen tablet 300mg; 7.5mg,
325mg; 2.5mg
2 QL (360 EA cada 30 días)
hydrocodone/acetaminophen tablet 325mg; 10mg, 325mg;
5mg, 325mg; 7.5mg
2 QL (360 EA cada 30 días)
hydrocodone/ibuprofen tablet 10mg; 200mg, 5mg; 200mg 2 QL (360 EA cada 30 días)
hydromorphone hcl tablet 2 QL (180 EA cada 30 días)
hydromorphone hcl injection 10mg/ml, 50mg/5ml 2 QL (150 ML cada 30 días)
hydromorphone hcl injection 2mg/ml 2 QL (750 ML cada 30 días)
LAZANDA SOLUTION 300MCG/ACT 3 QL (150 EA cada 30 días) PA
(Lazanda)
LAZANDA SOLUTION 100MCG/ACT, 400MCG/ACT 3 QL (30 EA cada 30 días) PA
(Lazanda)
morphine sulfate tablet 2 QL (180 EA cada 30 días)
morphine sulfate solution 100mg/5ml 2 QL (300 ML cada 30 días)
morphine sulfate solution 10mg/5ml, 20mg/5ml 2 QL (900 ML cada 30 días)
nalbuphine hcl injection 20mg/ml 2 QL (100 ML cada 30 días)
nalbuphine hcl injection 10mg/ml 2 QL (200 ML cada 30 días)
oxycodone hcl tablet 30mg 2 QL (134 EA cada 30 días)
Puede encontrar información sobre qué significan los símbolos y abreviaciones en esta tabla en la página vi.
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Nombre del medicamento
Nivel
del
medica
mento Requisitos/Límites
oxycodone hcl tablet 10mg, 15mg, 20mg 2 QL (180 EA cada 30 días)
oxycodone hcl tablet 5mg 2 QL (360 EA cada 30 días)
oxycodone/acetaminophen solution 2 QL (1800 ML cada 30 días)
oxycodone/acetaminophen tablet 325mg; 10mg, 325mg; 5mg,
325mg; 7.5mg
2 QL (360 EA cada 30 días)
TALWIN 4 PA (Medicamentos de alto riesgo)
tramadol hcl tablet 2 QL (240 EA cada 30 días)
tramadol hydrochloride/acetaminophen 2 QL (240 EA cada 30 días)
Anesthetics
Local Anesthetics
lidocaine hcl jelly 2
lidocaine hcl external solution 2
lidocaine hcl injection 0.5%, 1%, 2% 2
lidocaine viscous 2
lidocaine/prilocaine cream 2
lidocaine ointment 2
lidocaine patch 2 QL (90 EA cada 30 días) PA
(Anestésicos)
Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents
Alcohol Deterrents/Anti-craving
acamprosate calcium dr 2
disulfiram tablet 2
Opioid Dependence Treatments
buprenorphine hcl injection 2 QL (267 ML cada 30 días)
buprenorphine hcl tablet sublingual 2mg 2 QL (300 EA cada 30 días) PA
(Suboxone)
buprenorphine hcl tablet sublingual 8mg 2 QL (75 EA cada 30 días) PA
(Suboxone)
naltrexone hcl tablet 2
SUBOXONE FILM 12MG; 3MG 3 QL (60 EA cada 30 días) PA
(Suboxone)
SUBOXONE FILM 2MG; 0.5MG, 4MG; 1MG, 8MG; 2MG 3 QL (90 EA cada 30 días) PA
(Suboxone)
ZUBSOLV TABLET SUBLINGUAL 1.4MG; 0.36MG,
11.4MG; 2.9MG, 2.9MG; 0.71MG
3 QL (30 EA cada 30 días) PA
(Zubsolv)
ZUBSOLV TABLET SUBLINGUAL 8.6MG; 2.1MG 3 QL (60 EA cada 30 días) PA
(Zubsolv)
ZUBSOLV TABLET SUBLINGUAL 5.7MG; 1.4MG 3 QL (90 EA cada 30 días) PA
(Zubsolv)
Opioid Reversal Agents
naloxone hcl injection 0.4mg/ml, 2mg/2ml 2
Smoking Cessation Agents
bupropion hcl sr tablet extended release 12 hour 150mg 2
CHANTIX CONTINUING MONTH PAK 3 QL (56 EA cada 28 días)
CHANTIX STARTING MONTH PAK 3
Puede encontrar información sobre qué significan los símbolos y abreviaciones en esta tabla en la página vi.
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Nombre del medicamento
Nivel
del
medica
mento Requisitos/Límites
CHANTIX TABLET 0.5MG, 1MG 3 QL (56 EA cada 28 días)
NICOTROL NS 3
Antibacterials
Aminoglycosides
amikacin sulfate injection 500mg/2ml 2
gentak ointment 2
gentamicin sulfate/0.9% sodium chloride injection 1.2mg/ml;
0.9%, 1.6mg/ml; 0.9%, 1mg/ml; 0.9%
2
gentamicin sulfate cream, ointment, ophthalmic solution 2
gentamicin sulfate injection 10mg/ml, 40mg/ml 2
isotonic gentamicin 2
neomycin sulfate 2
neomycin/polymyxin b sulfates 2
paromomycin sulfate 2
streptomycin sulfate injection 1gm 2
tobramycin sulfate ophthalmic solution 2
tobramycin sulfate injection 10mg/ml, 80mg/2ml 2
Antibacterials, Other
alcohol prep pads 2
baciim 2
bacitracin injection, ointment 2
CHLORAMPHENICOL SODIUM SUCCINATE 4
CLEOCIN IN D5W 4
CLEOCIN PEDIATRIC GRANULES 3
clindamycin hcl capsule 2
clindamycin palmitate hcl 2
clindamycin phosphate in d5w 2
clindamycin phosphate cream, gel, lotion, external solution,
swab
2
clindamycin phosphate injection 300mg/2ml, 600mg/4ml,
900mg/6ml
2
colistimethate sodium 2 B/D
CUBICIN 5 NDS
daptomycin 5 NDS
LINCOCIN INJECTION 4
lincomycin hcl injection 2
linezolid tablet 2 QL (20 EA cada 10 días)
linezolid suspension reconstituted 2 QL (600 ML cada 10 días)
linezolid injection 600mg/300ml 2
methenamine hippurate 2
metronidazole in nacl 0.79% 2
metronidazole vaginal 2
metronidazole gel 0.75% 2
metronidazole cream, lotion, tablet 2
mupirocin ointment 2
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Nombre del medicamento
Nivel
del
medica
mento Requisitos/Límites
neomycin/polymyxin/bacitracin/hydrocortisone 2
neomycin/polymyxin/hydrocortisone ophthalmic suspension
1%; 3.5mg/ml; 10000unit/ml
2
nitrofurantoin macrocrystals 2 PA (Medicamento de alto riesgo -
Nitrofurantoin)
nitrofurantoin monohydrate/macrocrystals 2 PA (Medicamento de alto riesgo -
Nitrofurantoin)
polymyxin b sulfate injection 2
silver sulfadiazine cream 2
ssd 2
SYNERCID INJECTION 350MG; 150MG 4
tigecycline 5 NDS
trimethoprim tablet 2
TYGACIL 5 NDS
vancomycin hcl capsule 2
vancomycin hcl injection 1000mg, 10gm, 500mg 2
vandazole 2
XIFAXAN TABLET 200MG 3
XIFAXAN TABLET 550MG 3 QL (90 EA cada 30 días)
Beta-lactam, Cephalosporins
cefaclor er tablet extended release 12 hour 500mg 2
cefaclor capsule 2
cefadroxil 2
cefazolin sodium injection 10gm, 1gm, 500mg 2
cefdinir 2
cefepime injection 1gm, 2gm 2
cefotaxime sodium injection 1gm, 2gm, 500mg 2
cefoxitin sodium injection 10gm, 1gm, 2gm 2
cefpodoxime proxetil tablet 2
cefprozil 2
ceftazidime injection 1gm, 2gm, 6gm 2
ceftriaxone sodium injection 10gm, 1gm, 250mg, 2gm, 500mg 2
cefuroxime axetil tablet 2
cefuroxime sodium injection 1.5gm, 7.5gm, 750mg 2
cephalexin capsule 250mg, 500mg 2
cephalexin suspension reconstituted, tablet 2
SUPRAX CAPSULE, TABLET CHEWABLE,
SUSPENSION RECONSTITUTED
3
TEFLARO 4
Beta-lactam, Other
AZACTAM IN ISO-OSMOTIC DEXTROSE 4
aztreonam injection 1gm 2
imipenem/cilastatin 2
INVANZ 4
meropenem 2
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Nombre del medicamento
Nivel
del
medica
mento Requisitos/Límites
Beta-lactam, Penicillins
amoxicillin/clavulanate potassium 2
amoxicillin/clavulanate potassium er 2
amoxicillin capsule, suspension reconstituted, tablet 2
amoxicillin tablet chewable 125mg, 250mg 2
ampicillin sodium injection 10gm, 125mg, 1gm 2
ampicillin-sulbactam 2
ampicillin capsule 2
BACTOCILL IN DEXTROSE 4
BICILLIN C-R INJECTION 300000UNIT/ML;
300000UNIT/ML, 900000UNIT/2ML; 300000UNIT/2ML
4
BICILLIN L-A INJECTION 1200000UNIT/2ML,
2400000UNIT/4ML, 600000UNIT/ML
4
dicloxacillin sodium 2
nafcillin sodium injection 10gm, 1gm 2
oxacillin sodium injection 10gm 2
PENICILLIN G POTASSIUM IN ISO-OSMOTIC
DEXTROSE INJECTION 0; 40000UNIT/ML, 0;
60000UNIT/ML
4
penicillin g potassium injection 5000000unit 2
penicillin g procaine 2
PENICILLIN G SODIUM 4
penicillin v potassium 2
piperacillin/tazobactam injection 4gm; 0.5gm 2
ZOSYN INJECTION 36GM; 4.5GM, 5%; 2GM/50ML;
0.25GM/50ML, 5%; 3GM/50ML; 0.375GM/50ML
4
Macrolides
AZASITE 4
azithromycin injection 500mg 2
azithromycin suspension reconstituted 100mg/5ml 2 QL (15 ML cada 5 días)
azithromycin suspension reconstituted 200mg/5ml 2 QL (22.5 ML cada 5 días)
azithromycin tablet 500mg 2 QL (3 EA cada 3 días)
azithromycin tablet 250mg 2 QL (6 EA cada 5 días)
azithromycin tablet 600mg 2 QL (8 EA cada 28 días)
clarithromycin er 2
clarithromycin suspension reconstituted 2
clarithromycin tablet 250mg 2 QL (28 EA cada 14 días)
clarithromycin tablet 500mg 2 QL (42 EA cada 21 días)
e.e.s. 400 tablet 2
e.e.s. granules 2
ERY-TAB 3
ERYPED 400 3
ERYTHROCIN LACTOBIONATE INJECTION 500MG 4
erythrocin stearate tablet 250mg 2
erythromycin base 2
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Nombre del medicamento
Nivel
del
medica
mento Requisitos/Límites
erythromycin ethylsuccinate suspension reconstituted 2
erythromycin capsule delayed release particles, ointment 2
erythromycin solution 2% 2
ZMAX 3
Quinolones
AVELOX INJECTION 4
ciprofloxacin hcl solution, tablet 2
ciprofloxacin i.v.-in d5w injection 200mg/100ml; 5% 2
ciprofloxacin injection 400mg/40ml 2
levofloxacin in d5w injection 5%; 500mg/100ml, 5%;
750mg/150ml
2
levofloxacin injection, oral solution 2
levofloxacin tablet 250mg 2 QL (10 EA cada 10 días)
levofloxacin tablet 500mg, 750mg 2 QL (14 EA cada 14 días)
moxifloxacin hcl injection 2
ofloxacin ophthalmic solution, otic solution 2
ofloxacin tablet 300mg, 400mg 2
Sulfonamides
sodium sulfacetamide solution 2
sulfacetamide sodium suspension 2
sulfadiazine tablet 2
sulfamethoxazole/trimethoprim 2
sulfamethoxazole/trimethoprim ds 2
Tetracyclines
demeclocycline hcl tablet 2
doxy 100 2
doxycycline hyclate capsule 2
doxycycline hyclate tablet 100mg, 20mg 2
doxycycline monohydrate capsule 100mg, 50mg 2
minocycline hcl capsule 2
Anticonvulsants
Anticonvulsants, Other
APTIOM TABLET 200MG, 400MG, 800MG 4 QL (30 EA cada 30 días) MO
APTIOM TABLET 600MG 4 QL (60 EA cada 30 días) MO
BRIVIACT INJECTION 4
BRIVIACT TABLET 4 QL (60 EA cada 30 días) MO
BRIVIACT ORAL SOLUTION 4 QL (600 ML cada 30 días) MO
FYCOMPA TABLET 4 QL (30 EA cada 30 días) MO
FYCOMPA SUSPENSION 4 QL (720 ML cada 30 días) MO
levetiracetam injection 2
levetiracetam oral solution, tablet 2 MO
SPRITAM 4 MO
Calcium Channel Modifying Agents
CELONTIN CAPSULE 300MG 3 MO
ethosuximide 2 MO
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Nombre del medicamento
Nivel
del
medica
mento Requisitos/Límites
LYRICA SOLUTION 3 MO
LYRICA CAPSULE 150MG, 200MG, 225MG, 300MG 3 QL (60 EA cada 30 días) MO
LYRICA CAPSULE 100MG, 25MG, 50MG, 75MG 3 QL (90 EA cada 30 días) MO
zonisamide 2 MO
Gamma-aminobutyric Acid (GABA) Augmenting Agents
clonazepam odt tablet disintegrating 0.125mg, 0.25mg, 0.5mg,
1mg
2 QL (150 EA cada 30 días)
clonazepam odt tablet disintegrating 2mg 2 QL (300 EA cada 30 días)
clonazepam tablet 0.5mg, 1mg 2 QL (150 EA cada 30 días)
clonazepam tablet 2mg 2 QL (300 EA cada 30 días)
DIASTAT ACUDIAL 4
DIASTAT PEDIATRIC GEL 2.5MG 4
diazepam rectal gel gel 2.5mg 2 QL (24.9 EA cada 30 días)
diazepam rectal gel gel 10mg 2 QL (50 EA cada 30 días)
divalproex sodium dr 2 MO
divalproex sodium er 2 MO
divalproex sodium capsule delayed release sprinkle 2 MO
gabapentin capsule, solution 2 MO
gabapentin tablet 600mg, 800mg 2 MO
GABITRIL TABLET 12MG, 16MG 4 QL (90 EA cada 30 días) MO
ONFI SUSPENSION 4 MO
ONFI TABLET 10MG, 20MG 4 MO
phenobarbital elixir 2
phenobarbital tablet 100mg, 15mg, 16.2mg, 30mg, 32.4mg,
60mg, 64.8mg, 97.2mg
2
primidone tablet 2 MO
SABRIL 5 QL (360 EA cada 30 días) NDS
tiagabine hydrochloride 2 MO
valproate sodium injection 2
valproic acid capsule, solution 2 MO
vigabatrin 2 QL (360 EA cada 30 días) MO
Glutamate Reducing Agents
felbamate 2 MO
lamotrigine odt 2 MO
lamotrigine tablet chewable, tablet 2 MO
QUDEXY XR CAPSULE ER 24 HOUR SPRINKLE 25MG 4 MO
QUDEXY XR CAPSULE ER 24 HOUR SPRINKLE 100MG 4 QL (120 EA cada 30 días) MO
QUDEXY XR CAPSULE ER 24 HOUR SPRINKLE 50MG 4 QL (240 EA cada 30 días) MO
QUDEXY XR CAPSULE ER 24 HOUR SPRINKLE 150MG,
200MG
4 QL (60 EA cada 30 días) MO
topiramate er capsule er 24 hour sprinkle 100mg, 25mg, 50mg 2 QL (30 EA cada 30 días) MO
topiramate er capsule er 24 hour sprinkle 150mg, 200mg 2 QL (60 EA cada 30 días) MO
topiramate capsule sprinkle, tablet 2 MO
TROKENDI XR CAPSULE EXTENDED RELEASE 24
HOUR 25MG, 50MG
4 QL (30 EA cada 30 días) MO
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Nombre del medicamento
Nivel
del
medica
mento Requisitos/Límites
TROKENDI XR CAPSULE EXTENDED RELEASE 24
HOUR 200MG
4 QL (60 EA cada 30 días) MO
TROKENDI XR CAPSULE EXTENDED RELEASE 24
HOUR 100MG
4 QL (90 EA cada 30 días) MO
Sodium Channel Agents
BANZEL SUSPENSION 5 NDS
BANZEL TABLET 200MG 4 QL (240 EA cada 30 días) MO
BANZEL TABLET 400MG 5 QL (240 EA cada 30 días) NDS
carbamazepine er 2 MO
carbamazepine tablet chewable, suspension, tablet 2 MO
CARBATROL 3 MO
CEREBYX INJECTION 500MG PE/10ML 4
DILANTIN INFATABS 3 MO
DILANTIN-125 3 MO
DILANTIN CAPSULE 3 MO
epitol 2 MO
fosphenytoin sodium injection 100mg pe/2ml 2
oxcarbazepine 2 MO
OXTELLAR XR TABLET EXTENDED RELEASE 24
HOUR 600MG
4 QL (120 EA cada 30 días) MO
OXTELLAR XR TABLET EXTENDED RELEASE 24
HOUR 150MG
4 QL (60 EA cada 30 días) MO
OXTELLAR XR TABLET EXTENDED RELEASE 24
HOUR 300MG
4 QL (90 EA cada 30 días) MO
PEGANONE TABLET 250MG 3 MO
PHENYTEK 3 MO
phenytoin sodium extended 2 MO
phenytoin sodium injection 2
phenytoin tablet chewable, suspension 2 MO
TEGRETOL-XR 3 MO
TEGRETOL SUSPENSION, TABLET 3 MO
VIMPAT INJECTION 4
VIMPAT ORAL SOLUTION 4 MO
VIMPAT TABLET 50MG 3 QL (180 EA cada 30 días) MO
VIMPAT TABLET 100MG, 150MG, 200MG 3 QL (60 EA cada 30 días) MO
Antidementia Agents
Antidementia Agents, Other
ergoloid mesylates tablet 2 PA (Medicamentos de alto riesgo)
MO
Cholinesterase Inhibitors
donepezil hcl tablet disintegrating 1 QL (30 EA cada 30 días) MO
donepezil hcl tablet 10mg, 5mg 1 QL (30 EA cada 30 días) MO
galantamine hydrobromide er 2 QL (30 EA cada 30 días) MO
galantamine hydrobromide solution 2 MO
galantamine hydrobromide tablet 4mg 2 QL (180 EA cada 30 días) MO
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Nombre del medicamento
Nivel
del
medica
mento Requisitos/Límites
galantamine hydrobromide tablet 12mg 2 QL (60 EA cada 30 días) MO
galantamine hydrobromide tablet 8mg 2 QL (90 EA cada 30 días) MO
rivastigmine tartrate 2 QL (60 EA cada 30 días) MO
rivastigmine transdermal system 2 QL (30 EA cada 30 días) MO
N-methyl-D-aspartate (NMDA) Receptor Antagonist
memantine hcl 2 QL (60 EA cada 30 días) MO
memantine hcl titration pak 2 MO
memantine hydrochloride solution 2 QL (360 ML cada 30 días) MO
Antidepressants
Antidepressants, Other
bupropion hcl sr tablet extended release 12 hour 100mg,
150mg, 200mg
2 QL (60 EA cada 30 días) MO
bupropion hcl xl 2 QL (30 EA cada 30 días) MO
bupropion hcl tablet 75mg 2 MO
bupropion hcl tablet 100mg 2 QL (180 EA cada 30 días) MO
maprotiline hcl 2 MO
mirtazapine odt 2 QL (30 EA cada 30 días) MO
mirtazapine tablet 2 MO
nefazodone hcl 2 MO
trazodone hcl tablet 2 MO
TRINTELLIX 4 QL (30 EA cada 30 días) ST
(ANTIDEPRESIVOS #2, solo para
quienes estén empezando) MO
Monoamine Oxidase Inhibitors
EMSAM 5 QL (30 EA cada 30 días) ST
(ANTIDEPRESIVOS #2, solo para
quienes estén empezando) NDS
MARPLAN 3 MO
phenelzine sulfate 2 MO
tranylcypromine sulfate 2 MO
SSRIs/SNRIs (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors/Serotonin
and Norepinephrine Reuptake Inhibitor
citalopram hydrobromide solution 1 QL (600 ML cada 30 días) MO
citalopram hydrobromide tablet 10mg 1 QL (120 EA cada 30 días) MO
citalopram hydrobromide tablet 40mg 1 QL (30 EA cada 30 días) MO
citalopram hydrobromide tablet 20mg 1 QL (60 EA cada 30 días) MO
desvenlafaxine er tablet extended release 24 hour 100mg 2 MO
desvenlafaxine er tablet extended release 24 hour 25mg, 50mg 2 QL (30 EA cada 30 días) MO
duloxetine hcl capsule delayed release particles 2 QL (60 EA cada 30 días) MO
escitalopram oxalate solution 2 MO
escitalopram oxalate tablet 2 QL (30 EA cada 30 días) MO
FETZIMA 4 QL (30 EA cada 30 días) ST
(ANTIDEPRESIVOS #2, solo para
quienes estén empezando) MO
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Nombre del medicamento
Nivel
del
medica
mento Requisitos/Límites
FETZIMA TITRATION PACK 4 QL (30 EA cada 30 días) ST
(ANTIDEPRESIVOS #2, solo para
quienes estén empezando)
fluoxetine hcl capsule, solution 2 MO
fluoxetine hcl tablet 10mg 2 MO
fluvoxamine maleate 2 MO
paroxetine hcl 2 MO
paroxetine hcl er tablet extended release 24 hour 37.5mg 2 MO
PAXIL SUSPENSION 3 MO
PRISTIQ TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR
25MG, 50MG
4 QL (30 EA cada 30 días) ST
(ANTIDEPRESIVOS #2, solo para
quienes estén empezando) MO
PRISTIQ TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR
100MG
4 ST (ANTIDEPRESIVOS #2, solo
para quienes estén empezando) MO
sertraline hcl concentrate, tablet 1 MO
venlafaxine hcl 2 QL (90 EA cada 30 días) MO
venlafaxine hcl er 2 QL (30 EA cada 30 días) MO
VIIBRYD STARTER PACK 3 QL (30 EA cada 180 días) ST
(ANTIDEPRESIVOS #2, solo para
quienes estén empezando)
VIIBRYD TABLET 3 QL (30 EA cada 30 días) ST
(ANTIDEPRESIVOS #2, solo para
quienes estén empezando) MO
Tricyclics
amitriptyline hcl tablet 2 MO
amoxapine 2 MO
chlordiazepoxide/amitriptyline 2
clomipramine hcl capsule 2 MO
desipramine hcl tablet 2 MO
doxepin hcl capsule, concentrate 2 MO
imipramine hcl tablet 2 MO
imipramine pamoate 2 MO
nortriptyline hcl capsule, solution 2 MO
perphenazine/amitriptyline 2 MO
protriptyline hcl 2 MO
trimipramine maleate capsule 2 MO
Antiemetics
Antiemetics, Other
meclizine hcl tablet 2
phenadoz suppository 12.5mg 2 PA (Medicamentos de alto riesgo)
promethazine hcl injection, suppository, syrup, tablet 2 PA (Medicamentos de alto riesgo)
promethegan suppository 25mg, 50mg 2 PA (Medicamentos de alto riesgo)
TRANSDERM-SCOP 4 QL (10 EA cada 30 días)
trimethobenzamide hcl capsule 300mg 2 PA (Medicamentos de alto riesgo)
Emetogenic Therapy Adjuncts
Puede encontrar información sobre qué significan los símbolos y abreviaciones en esta tabla en la página vi.
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Nombre del medicamento
Nivel
del
medica
mento Requisitos/Límites
aprepitant capsule 40mg 2 QL (1 EA cada 14 días) B/D
aprepitant capsule 0 2 QL (3 EA cada 14 días) B/D
aprepitant capsule 125mg 2 QL (4 EA cada 30 días) B/D
aprepitant capsule 80mg 2 QL (8 EA cada 30 días) B/D
dronabinol 2 QL (60 EA cada 30 días) B/D
EMEND TRIPACK 3 QL (3 EA cada 14 días) B/D
EMEND CAPSULE 40MG 3 QL (1 EA cada 14 días) B/D
EMEND CAPSULE 125MG 3 QL (4 EA cada 30 días) B/D
EMEND CAPSULE 80MG 3 QL (8 EA cada 30 días) B/D
granisetron hcl injection 0.1mg/ml, 1mg/ml 2
ondansetron hcl oral solution 2 B/D
ondansetron hcl injection 4mg/2ml 2
ondansetron hcl tablet 24mg 2 B/D
ondansetron hcl tablet 4mg, 8mg 2 QL (90 EA cada 30 días) B/D
ondansetron odt 2 QL (90 EA cada 30 días) B/D
Antifungals
Antifungals
ABELCET 4 B/D
AMBISOME 4 B/D
amphotericin b 2 B/D
CANCIDAS 4
caspofungin acetate 2
ciclopirox olamine cream 2
ciclopirox suspension 2
clotrimazole cream, solution, troche 2
econazole nitrate cream 2
fluconazole in nacl injection 200mg/100ml; 0.9%,
400mg/200ml; 0.9%
2
fluconazole suspension reconstituted, tablet 2
flucytosine 2
griseofulvin microsize tablet 2
griseofulvin ultramicrosize tablet 125mg, 250mg 2
itraconazole capsule 2
ketoconazole cream, shampoo, tablet 2
miconazole 3 suppository 2 QL (12 EA cada 30 días)
MYCAMINE 4
naftifine hcl 2
naftifine hydrochloride 2
NAFTIN GEL 1% 3
NATACYN 3
NOXAFIL SUSPENSION, TABLET DELAYED RELEASE 5 NDS
nyamyc 2
nystatin/triamcinolone 2
nystatin cream, ointment, powder, suspension, tablet 2
nystop 2
Puede encontrar información sobre qué significan los símbolos y abreviaciones en esta tabla en la página vi.
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Nombre del medicamento
Nivel
del
medica
mento Requisitos/Límites
SPORANOX SOLUTION 3
terbinafine hcl tablet 2
terconazole cream 2
terconazole suppository 2 QL (3 EA cada 30 días)
voriconazole injection 2
voriconazole suspension reconstituted, tablet 5 NDS
Antigout Agents
Antigout Agents
allopurinol sodium 2
allopurinol tablet 1 MO
ALOPRIM 4
colchicine capsule 2 MO
colchicine tablet 0.6mg 2 MO
COLCRYS 3 MO
probenecid/colchicine 2 MO
probenecid tablet 2 MO
Antimigraine Agents
Antimigraine Agents
BOTOX INJECTION 100UNIT 4 PA (Agentes terapéuticos
misceláneos - Botox)
Ergot Alkaloids
dihydroergotamine mesylate injection 2
dihydroergotamine mesylate nasal solution 2 QL (8 ML cada 28 días)
migergot 2
Serotonin (5-HT) 1b/1d Receptor Agonists
IMITREX STATDOSE REFILL INJECTION 4MG/0.5ML 4 QL (4 ML cada 30 días)
IMITREX SOLUTION 3
naratriptan hcl 2 QL (9 EA cada 30 días)
rizatriptan benzoate 2 QL (12 EA cada 30 días)
rizatriptan benzoate odt 2 QL (12 EA cada 30 días)
sumatriptan succinate refill 2 QL (4 ML cada 30 días)
sumatriptan succinate injection 2 QL (4 ML cada 30 días)
sumatriptan succinate tablet 2 QL (9 EA cada 30 días)
Antimyasthenic Agents
Parasympathomimetics
GUANIDINE HCL 3
MESTINON SYRUP 3 MO
pyridostigmine bromide er 2 MO
pyridostigmine bromide tablet 2 MO
Antimycobacterials
Antimycobacterials, Other
DAPSONE TABLET 3
MYCOBUTIN 3
rifabutin 2
Antituberculars
Puede encontrar información sobre qué significan los símbolos y abreviaciones en esta tabla en la página vi.
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Nombre del medicamento
Nivel
del
medica
mento Requisitos/Límites
CAPASTAT SULFATE 4
ethambutol hcl tablet 2 MO
isoniazid injection 2
isoniazid syrup, tablet 2 MO
PASER 3 MO
PRIFTIN 3
pyrazinamide tablet 2 MO
rifampin capsule, injection 2
RIFATER 3
SIRTURO 5 QL (120 EA cada 30 días) NDS
TRECATOR 3
Antineoplastics
Alkylating Agents
ALKERAN INJECTION 4 B/D
BICNU 4
busulfan 2
BUSULFEX 4
cyclophosphamide capsule 2 B/D
dacarbazine injection 200mg 2
GLEOSTINE 4
HEXALEN 5 NDS
IFEX INJECTION 1GM 4
ifosfamide injection 1gm 2
KISQALI FEMARA 200 DOSE 5 PA (Kisqali Femara, solo para
quienes estén empezando) NDS
KISQALI FEMARA 400 DOSE 5 PA (Kisqali Femara, solo para
quienes estén empezando) NDS
KISQALI FEMARA 600 DOSE 5 PA (Kisqali Femara, solo para
quienes estén empezando) NDS
LEUKERAN 4
MATULANE 5 NDS
melphalan hydrochloride 2
MUSTARGEN 4
THIOTEPA INJECTION 15MG 4
TREANDA INJECTION 100MG 4
VALCHLOR 4 PA (Valchlor, solo para quienes
estén empezando)
YONDELIS 4
ZANOSAR 4
Antiandrogens
bicalutamide 2 QL (30 EA cada 30 días) MO
flutamide 2 MO
NILANDRON TABLET 150MG 5 QL (60 EA cada 30 días) NDS
nilutamide 2 QL (60 EA cada 30 días)
XTANDI 5 QL (120 EA cada 30 días) NDS
Puede encontrar información sobre qué significan los símbolos y abreviaciones en esta tabla en la página vi.
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Nombre del medicamento
Nivel
del
medica
mento Requisitos/Límites
ZYTIGA 5 PA (zytiga, solo para quienes estén
empezando) NDS
Antiangiogenic Agents
POMALYST 5 NDS
REVLIMID CAPSULE 2.5MG, 20MG 3 PA (revlimid, solo para quienes estén
empezando)
REVLIMID CAPSULE 10MG, 15MG, 25MG, 5MG 3 PA (revlimid, solo para quienes estén
empezando) LA
THALOMID 5 NDS
Antiestrogens/Modifiers
EMCYT 3
FARESTON 4 MO
FASLODEX INJECTION 250MG/5ML 4
SOLTAMOX 3 MO
tamoxifen citrate tablet 2 MO
Antimetabolites
adrucil injection 500mg/10ml 2 B/D
ALIMTA INJECTION 500MG 5 NDS
ARRANON 4
cladribine 2 B/D
clofarabine 2
CLOLAR 4
cytarabine aqueous 2 B/D
DROXIA 3 MO
ELITEK 4
fluorouracil injection 2.5gm/50ml 2 B/D
FOLOTYN INJECTION 40MG/2ML 4
gemcitabine hcl injection 1gm 2
hydroxyurea capsule 2
LONSURF 5 PA (Lonsurf, solo para quienes estén
empezando) NDS
mercaptopurine tablet 2
PURIXAN 3
TABLOID 3
VYXEOS 4
Antineoplastics, Other
ABRAXANE 4
adriamycin injection 2mg/ml 2
azacitidine 2
BELEODAQ 4 PA (beleodaq, solo para quienes
estén empezando)
bleomycin sulfate injection 30unit 2 B/D
CAMPTOSAR INJECTION 100MG/5ML 4
carboplatin injection 150mg/15ml 2
cisplatin injection 100mg/100ml 2
Puede encontrar información sobre qué significan los símbolos y abreviaciones en esta tabla en la página vi.
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Nombre del medicamento
Nivel
del
medica
mento Requisitos/Límites
COSMEGEN 5 NDS
COTELLIC 5 QL (63 EA cada 21 días) PA
(Cotellic, solo para quienes estén
empezando) NDS
DACOGEN 4
daunorubicin hcl injection 5mg/ml 2
decitabine 2
dexrazoxane injection 250mg 2
DOCETAXEL INJECTION 80MG/8ML 4
docetaxel injection 80mg/4ml 2
doxorubicin hcl liposome 2
doxorubicin hcl injection 2mg/ml 2
ELLENCE INJECTION 200MG/100ML 4
epirubicin hcl injection 200mg/100ml 2
ERWINAZE 5 NDS
fludarabine phosphate injection 50mg 2
FUSILEV 4
GILOTRIF 5 PA (gilotrif, solo para quienes estén
empezando) NDS
HALAVEN 4
IBRANCE 5 QL (30 EA cada 30 días) NDS
IDAMYCIN PFS INJECTION 20MG/20ML 4
idarubicin hcl injection 10mg/10ml 2
irinotecan injection 100mg/5ml 2
ISTODAX (OVERFILL) 4
JEVTANA 4
KISQALI 5 PA (Kisqali, solo para quienes estén
empezando) NDS
LARTRUVO INJECTION 500MG/50ML 5 PA (Lartruvo, solo para quienes
estén empezando) NDS
leucovorin calcium tablet 2
leucovorin calcium injection 100mg, 350mg 2
levoleucovorin calcium 2
levoleucovorin injection 50mg 2
LYNPARZA CAPSULE 5 QL (480 EA cada 30 días) NDS
LYNPARZA TABLET 150MG 5 QL (120 EA cada 30 días) NDS
LYNPARZA TABLET 100MG 5 QL (180 EA cada 30 días) NDS
mesna 2
MESNEX 4
mitomycin injection 2
mitoxantrone hcl injection 2mg/ml 2
NERLYNX 5 QL (180 EA cada 30 días) PA
(Nerlynx, solo para quienes estén
empezando) NDS
Puede encontrar información sobre qué significan los símbolos y abreviaciones en esta tabla en la página vi.
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Nombre del medicamento
Nivel
del
medica
mento Requisitos/Límites
NINLARO 5 QL (4 EA cada 28 días) PA (Ninlaro,
solo para quienes estén empezando)
NDS
ODOMZO 5 QL (30 EA cada 30 días) PA
(Odomzo, solo para quienes estén
empezando) NDS
oxaliplatin injection 100mg/20ml 2
paclitaxel injection 300mg/50ml 2
PROLEUKIN 4
RUBRACA TABLET 200MG, 300MG 5 QL (120 EA cada 30 días) PA
(Rubraca, solo para quienes estén
empezando) NDS
RYDAPT 5 QL (240 EA cada 30 días) PA
(Rydapt, solo para quienes estén
empezando) NDS
SYLATRON 5 NDS
SYNRIBO 4
TAGRISSO 4 QL (30 EA cada 30 días) PA
(Tagrisso, solo para quienes estén
empezando)
TRISENOX 4
VELCADE 5 NDS
VENCLEXTA 4 PA (Venclexta, solo para quienes
estén empezando)
VENCLEXTA STARTING PACK 4 PA (Venclexta, solo para quienes
estén empezando)
VINBLASTINE SULFATE INJECTION 1MG/ML 4 B/D
vincristine sulfate 2 B/D
vinorelbine tartrate injection 50mg/5ml 2
ZEJULA 5 QL (90 EA cada 30 días) PA (Zejula,
solo para quienes estén empezando)
NDS
ZINECARD INJECTION 250MG 4
ZOLINZA 5 NDS
Antineoplastics
FARYDAK 4 QL (6 EA cada 21 días) PA
(Farydak, solo para quienes estén
empezando)
ZALTRAP INJECTION 100MG/4ML 4 PA (zaltrap, solo para quienes estén
empezando)
ZYKADIA 5 QL (150 EA cada 30 días) PA
(zykadia, solo para quienes estén
empezando) NDS
Aromatase Inhibitors, 3rd Generation
anastrozole tablet 2 QL (30 EA cada 30 días) MO
Puede encontrar información sobre qué significan los símbolos y abreviaciones en esta tabla en la página vi.
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Nombre del medicamento
Nivel
del
medica
mento Requisitos/Límites
exemestane 2 MO
letrozole 2 MO
Enzyme Inhibitors
ETOPOPHOS 3
etoposide injection 500mg/25ml 2
KYPROLIS 5 PA (Kyprolis, solo para quienes
estén empezando) NDS
toposar injection 1gm/50ml 2
topotecan hcl injection 4mg 2
ZYDELIG 5 QL (60 EA cada 30 días) PA
(zydelig, solo para quienes estén
empezando) NDS
Molecular Target Inhibitors
AFINITOR 5 QL (30 EA cada 30 días) PA
(afinitor, solo para quienes estén
empezando) NDS
AFINITOR DISPERZ 5 QL (60 EA cada 30 días) PA
(afinitor, solo para quienes estén
empezando) NDS
ALECENSA 4 QL (240 EA cada 30 días) PA
(Alecensa, solo para quienes estén
empezando)
ALUNBRIG 5 QL (180 EA cada 30 días) PA
(Alunbrig, solo para quienes estén
empezando) NDS
BOSULIF 5 PA (bosulif, solo para quienes estén
empezando) NDS
CABOMETYX TABLET 20MG, 60MG 5 QL (30 EA cada 30 días) PA
(Cabometyx, solo para quienes estén
empezando) NDS
CABOMETYX TABLET 40MG 5 QL (60 EA cada 30 días) PA
(Cabometyx, solo para quienes estén
empezando) NDS
CAPRELSA 5 PA (caprelsa, solo para quienes estén
empezando) NDS
COMETRIQ 5 PA (cometriq, solo para quienes
estén empezando) NDS
ERIVEDGE 5 NDS
ICLUSIG TABLET 45MG 5 QL (30 EA cada 30 días) PA
(iclusig, solo para quienes estén
empezando) NDS
ICLUSIG TABLET 15MG 5 QL (90 EA cada 30 días) PA
(iclusig, solo para quienes estén
empezando) NDS
Puede encontrar información sobre qué significan los símbolos y abreviaciones en esta tabla en la página vi.
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Nombre del medicamento
Nivel
del
medica
mento Requisitos/Límites
IDHIFA 5 QL (30 EA cada 30 días) PA
(IDHIFA, solo para quienes estén
empezando) NDS
imatinib mesylate tablet 400mg 2 QL (60 EA cada 30 días) PA
(Imatinib, solo para quienes estén
empezando)
imatinib mesylate tablet 100mg 2 QL (90 EA cada 30 días) PA
(Imatinib, solo para quienes estén
empezando)
IMBRUVICA 5 QL (120 EA cada 30 días) PA
(imbruvica, solo para quienes estén
empezando) NDS
INLYTA 5 PA (inlyta, solo para quienes estén
empezando) NDS
IRESSA 4 QL (60 EA cada 30 días)
JAKAFI 5 PA (jakafi, solo para quienes estén
empezando) NDS
LENVIMA 10 MG DAILY DOSE 5 QL (60 EA cada 30 días) NDS
LENVIMA 14 MG DAILY DOSE 5 QL (90 EA cada 30 días) NDS
LENVIMA 18 MG DAILY DOSE 5 QL (90 EA cada 30 días) NDS
LENVIMA 20 MG DAILY DOSE 5 QL (60 EA cada 30 días) NDS
LENVIMA 24 MG DAILY DOSE 5 QL (90 EA cada 30 días) NDS
LENVIMA 8 MG DAILY DOSE 5 QL (60 EA cada 30 días) NDS
MEKINIST 5 PA (mekinist, solo para quienes
estén empezando) NDS
NEXAVAR 5 PA (nexavar, solo para quienes estén
empezando) NDS
SPRYCEL 5 PA (sprycel, solo para quienes estén
empezando) NDS
STIVARGA 5 PA (stivarga, solo para quienes estén
empezando) NDS
SUTENT 5 PA (sutent, solo para quienes estén
empezando) NDS
TAFINLAR 5 NDS
TARCEVA 5 PA (tarceva, solo para quienes estén
empezando) NDS
TASIGNA 5 PA (tarceva, solo para quienes estén
empezando) NDS
TYKERB 5 NDS
VOTRIENT 5 QL (120 EA cada 30 días) PA
(votrient, solo para quienes estén
empezando) NDS
XALKORI 5 PA (xalkori, solo para quienes estén
empezando) NDS
Puede encontrar información sobre qué significan los símbolos y abreviaciones en esta tabla en la página vi.
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Nombre del medicamento
Nivel
del
medica
mento Requisitos/Límites
ZELBORAF 5 PA (zelboraf, solo para quienes estén
empezando) NDS
Monoclonal Antibodies
AVASTIN 5 PA (avastin, solo para quienes estén
empezando) NDS
BAVENCIO 5 PA (Bavencio, solo para quienes
estén empezando) NDS
CYRAMZA 5 NDS
DARZALEX INJECTION 100MG/5ML 5 NDS
EMPLICITI 5 NDS
ERBITUX INJECTION 100MG/50ML 4
HERCEPTIN INJECTION 440MG 5 PA (herceptin, solo para quienes
estén empezando) NDS
IMFINZI 5 PA (Imfinzi, solo para quienes estén
empezando) NDS
KADCYLA INJECTION 100MG 5 PA (kadcyla, solo para quienes estén
empezando) NDS
KEYTRUDA INJECTION 50MG 4 PA (keytruda, solo para quienes
estén empezando)
KEYTRUDA INJECTION 100MG/4ML 5 PA (keytruda, solo para quienes
estén empezando) NDS
OPDIVO INJECTION 40MG/4ML 4
PERJETA 4
RITUXAN INJECTION 500MG/50ML 5 PA (rituxan, solo para quienes estén
empezando) NDS
SYLVANT INJECTION 100MG 4
TECENTRIQ 5 PA (Tecentriq, solo para quienes
estén empezando) NDS
VECTIBIX INJECTION 100MG/5ML 4
YERVOY INJECTION 50MG/10ML 3 PA (yervoy, solo para quienes estén
empezando)
Retinoids
bexarotene 5 NDS
PANRETIN 5 NDS
TARGRETIN GEL 5 NDS
tretinoin capsule 10mg 5 NDS
Antiparasitics
Anthelmintics
ALBENZA 3
ivermectin tablet 2
Antiprotozoals
ALINIA 3
atovaquone 2
atovaquone/proguanil hcl 2
chloroquine phosphate tablet 2 MO
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Nombre del medicamento
Nivel
del
medica
mento Requisitos/Límites
COARTEM 3
DARAPRIM 3
hydroxychloroquine sulfate tablet 2 MO
mefloquine hcl 2
MEPRON SUSPENSION 3
NEBUPENT 3 B/D
PENTAM 300 4
PRIMAQUINE PHOSPHATE TABLET 3
quinine sulfate capsule 324mg 2 PA (Quinine)
tinidazole tablet 2
Pediculicides/Scabicides
malathion 2
permethrin cream 2
Antiparkinson Agents
Anticholinergics
benztropine mesylate injection 2 MO
benztropine mesylate tablet 2 PA (Medicamentos de alto riesgo)
MO
trihexyphenidyl hcl 2 PA (Medicamentos de alto riesgo)
MO
Antiparkinson Agents, Other
entacapone 2 QL (240 EA cada 30 días) MO
tolcapone 2 MO
Dopamine Agonists
APOKYN INJECTION 30MG/3ML 5 NDS
bromocriptine mesylate capsule, tablet 2 MO
NEUPRO 4 QL (30 EA cada 30 días) MO
pramipexole dihydrochloride 2 MO
ropinirole hcl 2 MO
Dopamine Precursors/L- Amino Acid Decarboxylase Inhibitors
carbidopa/levodopa 1 MO
carbidopa/levodopa er 2 MO
carbidopa/levodopa odt 2 MO
STALEVO 100 3 MO
STALEVO 125 3 MO
STALEVO 150 3 MO
STALEVO 200 3 MO
STALEVO 50 3 MO
STALEVO 75 3 MO
Monoamine Oxidase B (MAO-B) Inhibitors
AZILECT 3 QL (30 EA cada 30 días) MO
ELDEPRYL CAPSULE 3 MO
rasagiline mesylate tablet 2 QL (30 EA cada 30 días) MO
selegiline hcl capsule, tablet 2 MO
ZELAPAR 3 MO
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Nombre del medicamento
Nivel
del
medica
mento Requisitos/Límites
Antipsychotics
1st Generation/Typical
chlorpromazine hcl tablet 2 MO
CHLORPROMAZINE HCL INJECTION 50MG/2ML 4
compro 2
fluphenazine decanoate injection 2
FLUPHENAZINE HCL INJECTION 4
fluphenazine hcl concentrate, elixir 2
fluphenazine hcl tablet 2 MO
haloperidol decanoate 2
haloperidol lactate 2
haloperidol concentrate 2
haloperidol tablet 2 MO
loxapine succinate capsule 2 MO
perphenazine tablet 2 MO
pimozide 2 MO
prochlorperazine edisylate injection 2
prochlorperazine maleate tablet 2 MO
prochlorperazine suppository 25mg 2
thioridazine hcl tablet 100mg, 10mg, 25mg, 50mg 2 MO
thiothixene capsule 10mg, 1mg, 2mg, 5mg 2 MO
trifluoperazine hcl tablet 2 MO
2nd Generation/Atypical
ABILIFY MAINTENA 5 QL (1 EA cada 30 días) NDS
aripiprazole odt 2 QL (60 EA cada 30 días) MO
aripiprazole tablet 2 QL (30 EA cada 30 días) MO
ARISTADA INJECTION 1064MG/3.9ML 5 NDS
ARISTADA INJECTION 441MG/1.6ML 5 QL (1.6 ML cada 30 días) NDS
ARISTADA INJECTION 662MG/2.4ML 5 QL (2.4 ML cada 30 días) NDS
ARISTADA INJECTION 882MG/3.2ML 5 QL (3.2 ML cada 30 días) NDS
FANAPT 4 QL (60 EA cada 30 días) MO
FANAPT TITRATION PACK 4
GEODON INJECTION 4
INVEGA SUSTENNA INJECTION 39MG/0.25ML 4 QL (0.25 ML cada 28 días)
INVEGA SUSTENNA INJECTION 78MG/0.5ML 5 QL (0.5 ML cada 28 días) NDS
INVEGA SUSTENNA INJECTION 117MG/0.75ML 5 QL (0.75 ML cada 28 días) NDS
INVEGA SUSTENNA INJECTION 156MG/ML 5 QL (1 ML cada 28 días) NDS
INVEGA SUSTENNA INJECTION 234MG/1.5ML 5 QL (1.5 ML cada 28 días) NDS
INVEGA TRINZA INJECTION 273MG/0.875ML 5 QL (0.88 ML cada 90 días) NDS
INVEGA TRINZA INJECTION 410MG/1.315ML 5 QL (1.32 ML cada 90 días) NDS
INVEGA TRINZA INJECTION 546MG/1.75ML 5 QL (1.75 ML cada 90 días) NDS
INVEGA TRINZA INJECTION 819MG/2.625ML 5 QL (2.63 ML cada 90 días) NDS
LATUDA 4 QL (30 EA cada 30 días) PA
(Latuda, solo para quienes estén
empezando) MO
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Nombre del medicamento
Nivel
del
medica
mento Requisitos/Límites
NUPLAZID 5 QL (60 EA cada 30 días) NDS
olanzapine odt 2 MO
olanzapine injection 2
olanzapine tablet 2 MO
paliperidone er tablet extended release 24 hour 1.5mg, 3mg,
9mg
2 QL (30 EA cada 30 días) MO
paliperidone er tablet extended release 24 hour 6mg 2 QL (60 EA cada 30 días) MO
quetiapine fumarate 2 MO
REXULTI 4 QL (30 EA cada 30 días) PA
(Rexulti, solo para quienes estén
empezando) MO
RISPERDAL CONSTA 4
risperidone odt 2 MO
risperidone solution 2
risperidone tablet 2 MO
SAPHRIS 4 QL (60 EA cada 30 días)
VRAYLAR CAPSULE THERAPY PACK 4 PA (Vraylar, solo para quienes estén
empezando)
VRAYLAR CAPSULE 1.5MG 5 QL (120 EA cada 30 días) PA
(Vraylar, solo para quienes estén
empezando) NDS
VRAYLAR CAPSULE 4.5MG, 6MG 5 QL (30 EA cada 30 días) PA
(Vraylar, solo para quienes estén
empezando) NDS
VRAYLAR CAPSULE 3MG 5 QL (60 EA cada 30 días) PA
(Vraylar, solo para quienes estén
empezando) NDS
ziprasidone hcl 2 MO
ZYPREXA RELPREVV INJECTION 210MG 4
Treatment-Resistant
clozapine odt tablet disintegrating 12.5mg, 25mg 2 MO
clozapine odt tablet disintegrating 200mg 2 QL (120 EA cada 30 días) MO
clozapine odt tablet disintegrating 150mg 2 QL (180 EA cada 30 días) MO
clozapine odt tablet disintegrating 100mg 2 QL (270 EA cada 30 días) MO
clozapine tablet 100mg, 200mg, 25mg, 50mg 2 MO
FAZACLO TABLET DISINTEGRATING 200MG 4 QL (120 EA cada 30 días) MO
FAZACLO TABLET DISINTEGRATING 150MG 4 QL (180 EA cada 30 días) MO
FAZACLO TABLET DISINTEGRATING 100MG, 12.5MG,
25MG
4 QL (90 EA cada 30 días) MO
VERSACLOZ 3
Antispasticity Agents
Antispasticity Agents
baclofen tablet 2 MO
dantrolene sodium capsule 2 MO
tizanidine hcl tablet 2 MO
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Nombre del medicamento
Nivel
del
medica
mento Requisitos/Límites
Antivirals
Anti-cytomegalovirus (CMV) Agents
cidofovir 2
ganciclovir injection 500mg 2 B/D
VALCYTE 5 NDS
valganciclovir 2 MO
valganciclovir hydrochlorde 5 NDS
ZIRGAN 4
Anti-hepatitis B (HBV) Agents
adefovir dipivoxil 2
BARACLUDE SOLUTION 5 NDS
entecavir 2 MO
EPIVIR HBV SOLUTION 3 MO
INTRON A 4
lamivudine tablet 100mg 2 MO
Anti-hepatitis C (HCV) Agents
HARVONI 5 QL (30 EA cada 30 días) PA
(harvoni) NDS
PEG-INTRON REDIPEN INJECTION 120MCG/0.5ML 5 PA (Agentes inmunológicos -
Peg-Intron, Pegasys) NDS
PEGASYS 5 PA (Agentes inmunológicos -
Peg-Intron, Pegasys) NDS
PEGASYS PROCLICK 5 PA (Agentes inmunológicos -
Peg-Intron, Pegasys) NDS
PEGINTRON INJECTION 50MCG/0.5ML 5 PA (Agentes inmunológicos -
Peg-Intron, Pegasys) NDS
REBETOL SOLUTION 3
ribasphere ribapak 2
ribasphere tablet 2
ribavirin capsule 2
ribavirin tablet 200mg 2
SOVALDI 5 QL (28 EA cada 28 días) PA
(Agentes inmunológicos - Sovaldi)
NDS
Anti-HIV Agents, Integrase Inhibitors (INSTI)
GENVOYA 5 QL (30 EA cada 30 días) NDS
ISENTRESS HD 5 NDS
ISENTRESS TABLET CHEWABLE, PACKET 3 MO
ISENTRESS TABLET 5 NDS
TIVICAY TABLET 10MG 3
TIVICAY TABLET 25MG, 50MG 5 NDS
Anti-HIV Agents, Non-nucleoside Reverse Transcriptase
Inhibitors (NNRTI)
COMPLERA 5 NDS
EDURANT 5 NDS
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Nombre del medicamento
Nivel
del
medica
mento Requisitos/Límites
INTELENCE TABLET 25MG 4 MO
INTELENCE TABLET 100MG, 200MG 5 NDS
nevirapine 2 MO
nevirapine er 2 MO
ODEFSEY 5 QL (30 EA cada 30 días) NDS
RESCRIPTOR 3 MO
STRIBILD 5 NDS
SUSTIVA TABLET 5 NDS
SUSTIVA CAPSULE 50MG 4 MO
SUSTIVA CAPSULE 200MG 5 NDS
Anti-HIV Agents, Nucleoside and Nucleotide Reverse
Transcriptase Inhibitors (NRTI)
abacavir sulfate/lamivudine/zidovudine 2 MO
abacavir/lamivudine 2 MO
abacavir tablet 2 MO
DESCOVY 5 QL (30 EA cada 30 días) NDS
didanosine 2 MO
EMTRIVA 3 MO
EPZICOM 5 NDS
lamivudine/zidovudine 2
lamivudine solution 10mg/ml 2 MO
lamivudine tablet 150mg, 300mg 2 MO
RETROVIR IV INFUSION 4
stavudine capsule 2 MO
TRIUMEQ 5 NDS
TRUVADA TABLET 200MG; 300MG 5 NDS
TRUVADA TABLET 100MG; 150MG, 133MG; 200MG,
167MG; 250MG
5 QL (30 EA cada 30 días) NDS
VIDEX PEDIATRIC SOLUTION RECONSTITUTED 2GM 3 MO
VIREAD 5 NDS
ZERIT SOLUTION RECONSTITUTED 4 MO
ZIAGEN SOLUTION 3 MO
zidovudine 2 MO
Anti-HIV Agents, Other
FUZEON 5 NDS
SELZENTRY TABLET 25MG, 75MG 4
SELZENTRY TABLET 150MG, 300MG 5 NDS
TYBOST 3 MO
Anti-HIV Agents, Protease Inhibitors
APTIVUS 5 NDS
CRIXIVAN CAPSULE 200MG, 400MG 3 MO
EVOTAZ 5 QL (30 EA cada 30 días) NDS
INVIRASE 5 NDS
KALETRA SOLUTION 5 NDS
KALETRA TABLET 100MG; 25MG 4 MO
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Nombre del medicamento
Nivel
del
medica
mento Requisitos/Límites
KALETRA TABLET 200MG; 50MG 5 NDS
LEXIVA 3 MO
lopinavir/ritonavir 5 NDS
NORVIR 3 MO
PREZCOBIX 5 QL (30 EA cada 30 días) NDS
PREZISTA SUSPENSION 5 NDS
PREZISTA TABLET 150MG, 600MG, 75MG, 800MG 5 NDS
REYATAZ 5 NDS
VIRACEPT 5 NDS
Anti-influenza Agents
amantadine hcl capsule, syrup, tablet 2 MO
oseltamivir phosphate capsule 75mg 2 QL (28 EA cada 180 días)
oseltamivir phosphate capsule 45mg 2 QL (42 EA cada 180 días)
oseltamivir phosphate capsule 30mg 2 QL (84 EA cada 180 días)
RELENZA DISKHALER 3 QL (56 EA cada 180 días)
rimantadine hcl 2
TAMIFLU CAPSULE 75MG 3 QL (28 EA cada 180 días)
TAMIFLU CAPSULE 45MG 3 QL (42 EA cada 180 días)
TAMIFLU CAPSULE 30MG 3 QL (84 EA cada 180 días)
TAMIFLU SUSPENSION RECONSTITUTED 6MG/ML 3 QL (540 ML cada 180 días)
Antiherpetic Agents
acyclovir sodium injection 50mg/ml 2 B/D
acyclovir capsule, suspension, tablet 2 MO
acyclovir ointment 2 QL (30 GM cada 30 días)
DENAVIR 4
famciclovir tablet 2 QL (60 EA cada 30 días)
trifluridine solution 2
valacyclovir hcl 2 QL (30 EA cada 30 días) MO
ZOVIRAX CREAM, OINTMENT 3 QL (30 GM cada 30 días)
Antivirals
ATRIPLA 5 NDS
Anxiolytics
Anxiolytics, Other
buspirone hcl tablet 2 MO
meprobamate 2 PA (Medicamentos de alto riesgo)
Benzodiazepines
alprazolam intensol 2
alprazolam tablet 0.25mg 2 QL (120 EA cada 30 días)
alprazolam tablet 0.5mg, 1mg, 2mg 2 QL (150 EA cada 30 días)
clorazepate dipotassium tablet 15mg 2 QL (180 EA cada 30 días)
clorazepate dipotassium tablet 3.75mg, 7.5mg 2 QL (360 EA cada 30 días)
diazepam intensol 2
diazepam solution 2
diazepam tablet 2 QL (120 EA cada 30 días)
lorazepam intensol 2
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Nombre del medicamento
Nivel
del
medica
mento Requisitos/Límites
lorazepam tablet 0.5mg 2 QL (120 EA cada 30 días)
lorazepam tablet 1mg, 2mg 2 QL (150 EA cada 30 días)
triazolam 2 QL (30 EA cada 30 días)
Bipolar Agents
Mood Stabilizers
lithium 2 MO
lithium carbonate er 2 MO
lithium carbonate capsule, tablet 2 MO
LITHOBID 3 MO
Blood Glucose Regulators
Antidiabetic Agents
acarbose 2 QL (90 EA cada 30 días) MO
BYETTA INJECTION 10MCG/0.04ML 4 QL (2.4 ML cada 30 días) ST
(INCRETIN MIMETICS #2) MO
BYETTA INJECTION 5MCG/0.02ML 4 ST (INCRETIN MIMETICS #2) MO
CYCLOSET 3 MO
FARXIGA 3 QL (30 EA cada 30 días) MO
glimepiride tablet 1mg, 2mg 1 QL (30 EA cada 30 días) MO
glimepiride tablet 4mg 1 QL (60 EA cada 30 días) MO
glipizide er tablet extended release 24 hour 5mg 1 QL (120 EA cada 30 días) MO
glipizide er tablet extended release 24 hour 2.5mg 1 QL (240 EA cada 30 días) MO
glipizide er tablet extended release 24 hour 10mg 1 QL (60 EA cada 30 días) MO
glipizide/metformin hcl 1 QL (120 EA cada 30 días) MO
glipizide tablet 10mg 1 QL (120 EA cada 30 días) MO
glipizide tablet 5mg 1 QL (90 EA cada 30 días) MO
glyburide micronized tablet 1.5mg, 3mg 2 QL (30 EA cada 30 días) PA
(Medicamento de alto riesgo -
Glyburide) MO
glyburide micronized tablet 6mg 2 QL (60 EA cada 30 días) PA
(Medicamento de alto riesgo -
Glyburide) MO
glyburide/metformin hcl 2 QL (120 EA cada 30 días) PA
(Medicamento de alto riesgo -
Glyburide) MO
glyburide tablet 5mg 2 PA (Medicamento de alto riesgo -
Glyburide) MO
glyburide tablet 1.25mg, 2.5mg 2 QL (30 EA cada 30 días) PA
(Medicamento de alto riesgo -
Glyburide) MO
JANUVIA 3 QL (30 EA cada 30 días) MO
JENTADUETO 3 QL (60 EA cada 30 días) MO
JENTADUETO XR 3 QL (30 EA cada 30 días) MO
KOMBIGLYZE XR TABLET EXTENDED RELEASE 24
HOUR 1000MG; 5MG, 500MG; 5MG
3 QL (30 EA cada 30 días) MO
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Nombre del medicamento
Nivel
del
medica
mento Requisitos/Límites
KOMBIGLYZE XR TABLET EXTENDED RELEASE 24
HOUR 1000MG; 2.5MG
3 QL (60 EA cada 30 días) MO
metformin hcl er tablet extended release 24 hour 500mg 1 QL (120 EA cada 30 días) MO
metformin hcl er tablet extended release 24 hour 750mg 1 QL (90 EA cada 30 días) MO
metformin hcl tablet 500mg 1 QL (120 EA cada 30 días) MO
metformin hcl tablet 1000mg 1 QL (60 EA cada 30 días) MO
metformin hcl tablet 850mg 1 QL (90 EA cada 30 días) MO
miglitol 1 QL (90 EA cada 30 días) MO
nateglinide 2 QL (90 EA cada 30 días) MO
ONGLYZA 3 QL (30 EA cada 30 días) MO
pioglitazone hcl 2 QL (30 EA cada 30 días) MO
pioglitazone hcl-glimepiride 2 QL (30 EA cada 30 días) MO
pioglitazone hcl/metformin hcl 2 QL (90 EA cada 30 días) MO
repaglinide 2 MO
SYMLINPEN 120 4 PA (Reguladores de glucosa en
sangre - Amylinomimetics) MO
SYMLINPEN 60 4 PA (Reguladores de glucosa en
sangre - Amylinomimetics) MO
tolbutamide 2 MO
TRADJENTA 3 QL (30 EA cada 30 días) MO
VICTOZA 3 ST (INCRETIN MIMETICS #2) MO
Glycemic Agents
GLUCAGEN HYPOKIT 4
GLUCAGON EMERGENCY KIT 4
PROGLYCEM 3 MO
Insulins
APIDRA 3 QL (40 ML cada 30 días) MO
APIDRA SOLOSTAR 3 QL (45 ML cada 30 días) MO
HUMALOG KWIKPEN 3 QL (45 ML cada 30 días) MO
HUMALOG MIX 50/50 3 QL (40 ML cada 30 días) MO
HUMALOG MIX 50/50 KWIKPEN 3 QL (45 ML cada 30 días) MO
HUMALOG MIX 75/25 3 QL (40 ML cada 30 días) MO
HUMALOG MIX 75/25 KWIKPEN 3 QL (45 ML cada 30 días) MO
HUMALOG INJECTION 100UNIT/ML 3 QL (40 ML cada 30 días) MO
HUMALOG INJECTION 100UNIT/ML 3 QL (45 ML cada 30 días) MO
HUMULIN 70/30 3 QL (40 ML cada 30 días) MO
HUMULIN 70/30 KWIKPEN 3 QL (45 ML cada 30 días) MO
HUMULIN N 3 QL (40 ML cada 30 días) MO
HUMULIN N KWIKPEN 3 QL (45 ML cada 30 días) MO
HUMULIN R 3 QL (40 ML cada 30 días) MO
HUMULIN R U-500 (CONCENTRATED) 3 QL (30 ML cada 30 días) MO
HUMULIN R U-500 KWIKPEN 3 QL (45 ML cada 30 días) MO
LANTUS 3 QL (30 ML cada 30 días) MO
LANTUS SOLOSTAR 3 QL (45 ML cada 30 días) MO
LEVEMIR 3 QL (30 ML cada 30 días) MO
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Nombre del medicamento
Nivel
del
medica
mento Requisitos/Límites
LEVEMIR FLEXTOUCH 3 QL (45 ML cada 30 días) MO
NOVOLIN 70/30 3 QL (40 ML cada 30 días) MO
NOVOLIN N 3 QL (40 ML cada 30 días) MO
NOVOLIN R 3 QL (40 ML cada 30 días) MO
NOVOLOG 3 QL (40 ML cada 30 días) MO
NOVOLOG FLEXPEN 3 QL (45 ML cada 30 días) MO
NOVOLOG MIX 70/30 3 QL (40 ML cada 30 días) MO
NOVOLOG MIX 70/30 PREFILLED FLEXPEN 3 QL (45 ML cada 30 días) MO
NOVOLOG PENFILL 3 QL (45 ML cada 30 días) MO
Blood Products/Modifiers/Volume Expanders
Anticoagulants
COUMADIN TABLET 3 MO
enoxaparin sodium 2
FONDAPARINUX SODIUM INJECTION 10MG/0.8ML,
5MG/0.4ML, 7.5MG/0.6ML
5 NDS
fondaparinux sodium injection 2.5mg/0.5ml 2
FRAGMIN INJECTION 10000UNIT/ML, 2500UNIT/0.2ML,
5000UNIT/0.2ML
4
heparin sodium/d5w 2
heparin sodium injection 10000unit/ml, 1000unit/ml,
20000unit/ml, 5000unit/ml
2
jantoven 1 MO
PRADAXA CAPSULE 150MG, 75MG 3 MO
PRADAXA CAPSULE 110MG 3 QL (60 EA cada 30 días)
warfarin sodium tablet 1 MO
XARELTO STARTER PACK 3
XARELTO TABLET 10MG 3
XARELTO TABLET 15MG, 20MG 3 MO
Blood Formation Modifiers
anagrelide hydrochloride 2 MO
ARANESP ALBUMIN FREE INJECTION 10MCG/0.4ML,
25MCG/0.42ML, 25MCG/ML, 40MCG/0.4ML, 40MCG/ML,
60MCG/0.3ML, 60MCG/ML
4 PA (Productos/modificadores/
expansores del volumen de sangre)
ARANESP ALBUMIN FREE INJECTION 100MCG/0.5ML,
100MCG/ML, 150MCG/0.3ML, 200MCG/0.4ML,
200MCG/ML, 300MCG/0.6ML, 300MCG/ML, 500MCG/ML
5 PA (Productos/modificadores/
expansores del volumen de sangre)
NDS
EPOGEN INJECTION 10000UNIT/ML, 20000UNIT/ML,
2000UNIT/ML, 3000UNIT/ML, 4000UNIT/ML
4 PA (Productos/modificadores/
expansores del volumen de sangre)
GRANIX 4 PA (Granix)
LEUKINE INJECTION 250MCG 5 NDS
NEUPOGEN 5 PA (Neupogen) NDS
PROCRIT 4 PA (Productos/modificadores/
expansores del volumen de sangre)
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Nombre del medicamento
Nivel
del
medica
mento Requisitos/Límites
PROMACTA TABLET 50MG 5 QL (30 EA cada 30 días) PA
(Productos/modificadores/
expansores del volumen de sangre -
Promacta) NDS
PROMACTA TABLET 25MG 5 QL (90 EA cada 30 días) PA
(Productos/modificadores/
expansores del volumen de sangre -
Promacta) NDS
Coagulants
tranexamic acid injection 2
tranexamic acid tablet 2 MO
Platelet Modifying Agents
aspirin/dipyridamole 2 QL (60 EA cada 30 días) MO
BRILINTA 3 QL (60 EA cada 30 días) MO
cilostazol 2 MO
clopidogrel tablet 300mg 2
clopidogrel tablet 75mg 2 QL (30 EA cada 30 días) MO
dipyridamole tablet 2 PA (Medicamentos de alto riesgo)
MO
EFFIENT 3 QL (30 EA cada 30 días) MO
prasugrel 2 QL (30 EA cada 30 días) MO
Cardiovascular Agents
Alpha-adrenergic Agonists
clonidine hcl er 2 MO
clonidine hcl tablet 2 MO
clonidine hcl patch weekly 2 QL (4 EA cada 28 días) MO
guanfacine hcl 2 PA (Medicamentos de alto riesgo)
MO
methyldopa/hydrochlorothiazide 2 PA (Medicamentos de alto riesgo)
MO
methyldopa tablet 250mg, 500mg 2 PA (Medicamentos de alto riesgo)
MO
methyldopate hcl 2
midodrine hcl 2
Alpha-adrenergic Blocking Agents
prazosin hcl capsule 2 MO
Angiotensin II Receptor Antagonists
BENICAR 4 QL (30 EA cada 30 días) MO
BENICAR HCT 4 QL (30 EA cada 30 días) MO
candesartan cilexetil 1 QL (30 EA cada 30 días) MO
candesartan cilexetil/hydrochlorothiazide 1 QL (30 EA cada 30 días) MO
eprosartan mesylate 2 QL (30 EA cada 30 días) MO
irbesartan 1 QL (30 EA cada 30 días) MO
irbesartan/hydrochlorothiazide 1 QL (30 EA cada 30 días) MO
losartan potassium 1 QL (30 EA cada 30 días) MO
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Nombre del medicamento
Nivel
del
medica
mento Requisitos/Límites
losartan potassium/hydrochlorothiazide 1 QL (30 EA cada 30 días) MO
olmesartan medoxomil/hydrochlorothiazide 2 QL (30 EA cada 30 días) MO
olmesartan medoxomil tablet 2 QL (30 EA cada 30 días) MO
telmisartan 2 QL (30 EA cada 30 días) MO
telmisartan/amlodipine 2 QL (30 EA cada 30 días) MO
telmisartan/hydrochlorothiazide 2 QL (30 EA cada 30 días) MO
valsartan 1 QL (30 EA cada 30 días) MO
valsartan/hydrochlorothiazide 1 QL (30 EA cada 30 días) MO
Angiotensin-converting Enzyme (ACE) Inhibitors
benazepril hcl/hydrochlorothiazide 1 MO
benazepril hcl tablet 10mg, 20mg, 5mg 1 QL (30 EA cada 30 días) MO
benazepril hcl tablet 40mg 1 QL (60 EA cada 30 días) MO
captopril/hydrochlorothiazide 1 MO
captopril tablet 1 MO
enalapril maleate/hydrochlorothiazide 1 MO
enalapril maleate tablet 1 MO
fosinopril sodium 1 MO
fosinopril sodium/hydrochlorothiazide 1 MO
lisinopril 1 MO
lisinopril/hydrochlorothiazide 1 MO
quinapril hcl 1 QL (60 EA cada 30 días) MO
quinapril/hydrochlorothiazide 1 QL (30 EA cada 30 días) MO
ramipril 1 QL (60 EA cada 30 días) MO
trandolapril tablet 1mg, 2mg 2 QL (30 EA cada 30 días) MO
trandolapril tablet 4mg 2 QL (60 EA cada 30 días) MO
Antiarrhythmics
amiodarone hcl tablet 2 MO
amiodarone hcl injection 50mg/ml 2
disopyramide phosphate capsule 2 PA (Medicamentos de alto riesgo)
MO
dofetilide 2 QL (60 EA cada 30 días) MO
flecainide acetate 2 MO
mexiletine hcl 2 MO
MULTAQ 3 QL (60 EA cada 30 días) MO
pacerone tablet 100mg, 200mg, 400mg 2 MO
PROCAINAMIDE HCL INJECTION 4
propafenone hcl 2 MO
quinidine gluconate cr 2 MO
QUINIDINE GLUCONATE INJECTION 4
quinidine sulfate tablet 2 MO
sorine 2 MO
sotalol hcl (af) tablet 120mg 2 MO
sotalol hcl tablet 160mg, 240mg, 80mg 2 MO
Beta-adrenergic Blocking Agents
acebutolol hcl capsule 2 MO
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Nombre del medicamento
Nivel
del
medica
mento Requisitos/Límites
atenolol/chlorthalidone 2 MO
atenolol tablet 1 MO
betaxolol hcl tablet 10mg, 20mg 2 MO
bisoprolol fumarate 2 MO
bisoprolol fumarate/hydrochlorothiazide 2 MO
carvedilol 1 MO
labetalol hcl injection 2
labetalol hcl tablet 2 MO
metoprolol succinate er 2 MO
metoprolol tartrate injection 1
metoprolol tartrate tablet 100mg, 25mg, 50mg 1 MO
metoprolol/hydrochlorothiazide 2 MO
nadolol/bendroflumethiazide 2 MO
nadolol tablet 20mg, 40mg, 80mg 2 MO
pindolol tablet 2 MO
propranolol hcl er 2 MO
propranolol hcl injection 2
propranolol hcl oral solution, tablet 2 MO
propranolol/hydrochlorothiazide 2 MO
timolol maleate tablet 10mg, 20mg, 5mg 2 MO
Calcium Channel Blocking Agents
afeditab cr 2 QL (30 EA cada 30 días) MO
amlodipine besylate/benazepril hydrochloride 1 QL (30 EA cada 30 días) MO
amlodipine besylate/valsartan 2 QL (30 EA cada 30 días) MO
amlodipine besylate tablet 1 QL (30 EA cada 30 días) MO
amlodipine/valsartan/hctz 2 QL (30 EA cada 30 días) MO
cartia xt 2 QL (30 EA cada 30 días) MO
dilt-xr capsule extended release 24 hour 120mg, 240mg 2 QL (60 EA cada 30 días) MO
dilt-xr capsule extended release 24 hour 180mg 2 QL (90 EA cada 30 días) MO
diltiazem cd capsule extended release 24 hour 240mg 2 QL (30 EA cada 30 días) MO
diltiazem hcl er capsule extended release 24 hour 180mg 2 MO
diltiazem hcl er capsule extended release 24 hour 120mg,
300mg, 360mg, 420mg
2 QL (30 EA cada 30 días) MO
diltiazem hcl er capsule extended release 12 hour 2 MO
diltiazem hcl tablet 2 MO
DILTIAZEM HCL INJECTION 100MG 4
diltiazem hcl injection 50mg/10ml 2
felodipine er 2 QL (30 EA cada 30 días) MO
matzim la tablet extended release 24 hour 180mg, 240mg,
300mg
2 MO
matzim la tablet extended release 24 hour 360mg, 420mg 2 QL (30 EA cada 30 días) MO
nicardipine hcl capsule 2 MO
nifedipine er 2 QL (30 EA cada 30 días) MO
taztia xt 2 QL (30 EA cada 30 días) MO
verapamil hcl er tablet extended release 2 MO
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Nombre del medicamento
Nivel
del
medica
mento Requisitos/Límites
verapamil hcl er capsule extended release 24 hour 2 QL (30 EA cada 30 días) MO
verapamil hcl sr capsule extended release 24 hour 360mg 2 MO
verapamil hcl injection 2
verapamil hcl tablet 2 MO
Cardiovascular Agents, Other
DEMSER 3
digitek tablet 0.125mg 2 QL (30 EA cada 30 días) MO
digitek tablet 0.25mg 2 QL (30 EA cada 30 días) PA
(Medicamento de alto riesgo -
Digoxin) MO
digoxin oral solution 2 PA (Medicamento de alto riesgo -
Digoxin) MO
digoxin injection 0.25mg/ml 2 PA (Medicamento de alto riesgo -
Digoxin)
digoxin tablet 125mcg 2 QL (30 EA cada 30 días) MO
digoxin tablet 250mcg 2 QL (30 EA cada 30 días) PA
(Medicamento de alto riesgo -
Digoxin) MO
LANOXIN INJECTION 4 PA (Medicamento de alto riesgo -
Digoxin)
LANOXIN TABLET 125MCG 3 QL (30 EA cada 30 días) MO
LANOXIN TABLET 250MCG 3 QL (30 EA cada 30 días) PA
(Medicamento de alto riesgo -
Digoxin) MO
NORTHERA CAPSULE 200MG, 300MG 4 QL (180 EA cada 30 días) PA
(Northera)
NORTHERA CAPSULE 100MG 4 QL (90 EA cada 30 días) PA
(Northera)
pentoxifylline er 2 MO
RANEXA TABLET EXTENDED RELEASE 12 HOUR
1000MG
4 QL (60 EA cada 30 días) PA
(Agentes cardiovasculares) MO
RANEXA TABLET EXTENDED RELEASE 12 HOUR
500MG
4 QL (90 EA cada 30 días) PA
(Agentes cardiovasculares) MO
REPATHA 5 QL (3 ML cada 30 días) PA
(Repatha)
REPATHA PUSHTRONEX SYSTEM 5 QL (3.5 ML cada 28 días) PA
(Repatha) NDS
REPATHA SURECLICK 5 QL (3 ML cada 30 días) PA
(Repatha)
TEKTURNA 3 QL (30 EA cada 30 días) MO
TEKTURNA HCT 3 QL (30 EA cada 30 días) MO
Diuretics, Carbonic Anhydrase Inhibitors
acetazolamide sodium 2
acetazolamide tablet 2 MO
Diuretics, Loop
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Nombre del medicamento
Nivel
del
medica
mento Requisitos/Límites
bumetanide injection 2
bumetanide tablet 2 MO
furosemide injection 1
furosemide oral solution, tablet 1 MO
torsemide tablet 2 MO
Diuretics, Potassium-sparing
amiloride hcl tablet 2 MO
amiloride/hydrochlorothiazide 2 MO
DYRENIUM 4 MO
eplerenone 2 MO
spironolactone/hydrochlorothiazide 2 MO
spironolactone tablet 2 MO
triamterene/hydrochlorothiazide 2 MO
Diuretics, Thiazide
chlorothiazide 2 MO
chlorothiazide sodium 2
chlorthalidone tablet 25mg, 50mg 2 MO
hydrochlorothiazide capsule, tablet 1 MO
indapamide tablet 2 MO
methyclothiazide tablet 2 MO
metolazone 2 MO
Dyslipidemics, Fibric Acid Derivatives
fenofibrate micronized 2 QL (30 EA cada 30 días) MO
fenofibrate capsule 130mg, 43mg 2 QL (30 EA cada 30 días) MO
fenofibrate tablet 2 QL (30 EA cada 30 días) MO
fenofibric acid tablet 105mg 2 QL (30 EA cada 30 días) MO
fenofibric acid tablet 35mg 2 QL (60 EA cada 30 días) MO
gemfibrozil tablet 2 QL (60 EA cada 30 días) MO
Dyslipidemics, HMG CoA Reductase Inhibitors
atorvastatin calcium 1 QL (30 EA cada 30 días) MO
fluvastatin sodium er 2 QL (30 EA cada 30 días) MO
fluvastatin capsule 40mg 2 QL (60 EA cada 30 días) MO
fluvastatin capsule 20mg 2 QL (90 EA cada 30 días) MO
lovastatin tablet 10mg, 20mg 1 QL (30 EA cada 30 días) MO
lovastatin tablet 40mg 1 QL (60 EA cada 30 días) MO
pravastatin sodium 1 QL (30 EA cada 30 días) MO
rosuvastatin calcium 1 QL (30 EA cada 30 días) MO
simvastatin tablet 1 QL (30 EA cada 30 días) MO
Dyslipidemics, Other
cholestyramine light 2 MO
colestipol hcl granules, tablet 2 MO
ezetimibe 2 QL (30 EA cada 30 días) MO
JUXTAPID CAPSULE 10MG, 40MG, 5MG, 60MG 4 QL (30 EA cada 30 días) PA
(Juxtapid) MO
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Nombre del medicamento
Nivel
del
medica
mento Requisitos/Límites
JUXTAPID CAPSULE 30MG 4 QL (60 EA cada 30 días) PA
(Juxtapid) MO
JUXTAPID CAPSULE 20MG 4 QL (90 EA cada 30 días) PA
(Juxtapid) MO
KYNAMRO 5 QL (4 ML cada 28 días) PA
(Kynamro)
niacin er tablet extended release 500mg 2 QL (30 EA cada 30 días) MO
niacin er tablet extended release 1000mg, 750mg 2 QL (60 EA cada 30 días) MO
niacor 2 MO
omega-3-acid ethyl esters 2 QL (120 EA cada 30 días) MO
prevalite powder 2 MO
WELCHOL 3 MO
ZETIA 3 QL (30 EA cada 30 días) MO
Vasodilators, Direct-acting Arterial/Venous
BIDIL 3 QL (180 EA cada 30 días) MO
isosorbide dinitrate er 2 MO
isosorbide dinitrate tablet 10mg, 20mg, 30mg, 5mg 2 MO
isosorbide mononitrate 2 MO
isosorbide mononitrate er 2 MO
NITRO-DUR PATCH 24 HOUR 0.3MG/HR, 0.8MG/HR 3 MO
nitroglycerin transdermal 2 MO
nitroglycerin injection 5mg/ml 2
nitroglycerin tablet sublingual 0.3mg, 0.4mg, 0.6mg 2 MO
NITROSTAT TABLET SUBLINGUAL 3 MO
Vasodilators, Direct-acting Arterial
hydralazine hcl injection 2
hydralazine hcl tablet 2 MO
minoxidil tablet 2 MO
Central Nervous System Agents
Attention Deficit Hyperactivity Disorder Agents, Amphetamines
amphetamine/dextroamphetamine tablet 5mg; 5mg; 5mg;
5mg, 7.5mg; 7.5mg; 7.5mg; 7.5mg
2 QL (60 EA cada 30 días)
amphetamine/dextroamphetamine tablet 1.25mg; 1.25mg;
1.25mg; 1.25mg, 1.875mg; 1.875mg; 1.875mg; 1.875mg,
2.5mg; 2.5mg; 2.5mg; 2.5mg, 3.125mg; 3.125mg; 3.125mg;
3.125mg, 3.75mg; 3.75mg; 3.75mg; 3.75mg
2 QL (90 EA cada 30 días)
dextroamphetamine sulfate tablet 2
Attention Deficit Hyperactivity Disorder Agents,
Non-amphetamines
atomoxetine 2 QL (60 EA cada 30 días)
guanfacine er 2 QL (30 EA cada 30 días) MO
INTUNIV 3 QL (30 EA cada 30 días) MO
methylphenidate hcl cd capsule extended release 30mg 2
methylphenidate hcl cd capsule extended release 10mg, 50mg,
60mg
2 QL (30 EA cada 30 días)
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Página 36 de 74
Nombre del medicamento
Nivel
del
medica
mento Requisitos/Límites
methylphenidate hcl er capsule extended release 24 hour
40mg
2 QL (30 EA cada 30 días)
methylphenidate hcl er capsule extended release 24 hour
20mg
2 QL (60 EA cada 30 días)
methylphenidate hcl er tablet extended release 20mg 2 QL (90 EA cada 30 días)
methylphenidate hcl tablet 2 QL (90 EA cada 30 días)
STRATTERA 3 QL (60 EA cada 30 días)
Central Nervous System, Other
HETLIOZ 5 QL (30 EA cada 30 días) PA
(Hetlioz) NDS
NUEDEXTA 3 QL (60 EA cada 30 días)
riluzole 2
tetrabenazine tablet 25mg 2 QL (120 EA cada 30 días) PA
(Tetrabenazine)
tetrabenazine tablet 12.5mg 2 QL (180 EA cada 30 días) PA
(Tetrabenazine)
Fibromyalgia Agents
SAVELLA 3 QL (60 EA cada 30 días) MO
SAVELLA TITRATION PACK 3
Multiple Sclerosis Agents
AMPYRA 5 QL (60 EA cada 30 días) PA
(AMPYRA) NDS
AUBAGIO 5 QL (30 EA cada 30 días) PA
(Aubagio) NDS
AVONEX 5 PA (Avonex) NDS
AVONEX PEN 5 PA (Avonex) NDS
BETASERON 5 PA (Betaseron) NDS
GILENYA 5 PA (Gilenya) NDS
glatopa 5 PA (Copaxone) NDS
REBIF 5 PA (Rebif) NDS
REBIF REBIDOSE 5 PA (Rebif) NDS
REBIF REBIDOSE TITRATION PACK 5 PA (Rebif) NDS
REBIF TITRATION PACK 5 PA (Rebif) NDS
TECFIDERA 5 QL (60 EA cada 30 días) PA
(Tecfidera)
TECFIDERA STARTER PACK 5 PA (Tecfidera)
TYSABRI 5 PA (Tysabri) NDS
Dental and Oral Agents
Dental and Oral Agents
chlorhexidine gluconate solution 2
KEPIVANCE 4
periogard 2
pilocarpine hcl tablet 7.5mg 2 MO
pilocarpine hydrochloride 2 MO
triamcinolone acetonide dental paste 2
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Nombre del medicamento
Nivel
del
medica
mento Requisitos/Límites
Dermatological Agents
Dermatological Agents
adapalene gel 0.1% 2
adapalene cream 2
ammonium lactate cream, lotion 2
calcipotriene solution 2
calcipotriene cream, ointment 2 QL (240 GM cada 30 días)
claravis 2
clindamycin/benzoyl peroxide gel 5%; 1% 2
clotrimazole/betamethasone dipropionate 2
curity gauze pads 2"x2" 2 QL (204 EA cada 30 días)
diclofenac sodium gel 1% 2
ELIDEL 4 QL (60 GM cada 30 días) PA
(Agentes dermatológicos)
erythromycin/benzoyl peroxide 2
fluorouracil cream 5% 2
fluorouracil cream 0.5% 5 NDS
fluorouracil external solution 2%, 5% 2
imiquimod cream 2 QL (24 EA cada 30 días)
methoxsalen capsule 2
PICATO 3
podofilox solution 2
SANTYL 4
selenium sulfide lotion 2
SORIATANE CAPSULE 10MG, 17.5MG, 25MG 5 NDS
tacrolimus ointment 0.03%, 0.1% 2 QL (60 GM cada 30 días) PA
(Agentes dermatológicos)
tazarotene cream 2
TAZORAC 4
tretinoin cream 0.025%, 0.05%, 0.1% 2
tretinoin gel 0.01%, 0.025%, 0.05% 2 QL (90 GM cada 30 días)
VEREGEN 3 QL (15 GM cada 30 días)
VOLTAREN 3
ZONALON 3
Enzyme Replacement/Modifiers
Enzyme Replacement/Modifiers
ADAGEN 4
ALDURAZYME 4
BUPHENYL TABLET 5 NDS
CEREZYME 5 PA (cerezyme) NDS
CREON 3 MO
CYSTADANE 3
CYSTAGON 3
ELAPRASE 4
ELELYSO 4
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Nombre del medicamento
Nivel
del
medica
mento Requisitos/Límites
FABRAZYME INJECTION 35MG 5 NDS
KUVAN 5 PA (Modificadores/Reemplazos para
enzimas - Kuvan) NDS
LUMIZYME 5 NDS
NAGLAZYME 4
PANCREAZE 3 MO
RAVICTI 5 NDS
sodium phenylbutyrate powder 2
SUCRAID 3
VPRIV 4
ZAVESCA 3
ZENPEP 3 MO
Gastrointestinal Agents
Antispasmodics, Gastrointestinal
ATROPINE SULFATE INJECTION 0.25MG/5ML 4
dicyclomine hcl 2
glycopyrrolate injection 4mg/20ml 2
glycopyrrolate tablet 1mg, 2mg 2
methscopolamine bromide tablet 2.5mg 2
Gastrointestinal Agents, Other
cromolyn sodium concentrate 100mg/5ml 2
diphenoxylate/atropine tablet 2
GATTEX 5 PA (Gattex) NDS
loperamide hcl capsule 2 MO
metoclopramide hcl injection, oral solution, tablet 2
RELISTOR INJECTION 4
RELISTOR TABLET 4 QL (90 EA cada 30 días)
ursodiol capsule, tablet 2 MO
Histamine2 (H2) Receptor Antagonists
cimetidine hcl solution 2 MO
cimetidine tablet 2 MO
FAMOTIDINE PREMIXED 4
famotidine injection 20mg/2ml 2
famotidine tablet 20mg, 40mg 2 MO
ranitidine hcl capsule, syrup 2 MO
ranitidine hcl injection 50mg/2ml 2
ranitidine hcl tablet 150mg, 300mg 2 MO
ZANTAC INJECTION 25MG/ML 4
Irritable Bowel Syndrome Agents
alosetron hydrochloride 5 QL (60 EA cada 30 días) PA
(Agentes para síndrome de colon
irritable) NDS
AMITIZA 3 MO
Laxatives
constulose 2 MO
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Nombre del medicamento
Nivel
del
medica
mento Requisitos/Límites
enulose 2 MO
gavilyte-c 2
gavilyte-g 2
gavilyte-n/flavor pack 2
generlac 2 MO
lactulose solution 2 MO
NULYTELY/FLAVOR PACKS 3
peg-3350/nacl/na bicarbonate/kcl 2
polyethylene glycol 3350 powder 2
trilyte 2
Protectants
misoprostol 2 MO
sucralfate tablet 2 MO
Proton Pump Inhibitors
esomeprazole magnesium 2 QL (30 EA cada 30 días) MO
esomeprazole sodium 2 MO
lansoprazole capsule delayed release 15mg 2 QL (30 EA cada 30 días) MO
lansoprazole capsule delayed release 30mg 2 QL (60 EA cada 30 días) MO
omeprazole capsule delayed release 10mg 2 QL (30 EA cada 30 días) MO
omeprazole capsule delayed release 20mg, 40mg 2 QL (90 EA cada 30 días) MO
pantoprazole sodium injection 2 MO
pantoprazole sodium tablet delayed release 20mg 2 QL (30 EA cada 30 días) MO
pantoprazole sodium tablet delayed release 40mg 2 QL (60 EA cada 30 días) MO
Genitourinary Agents
Antispasmodics, Urinary
darifenacin hydrobromide er 2 QL (30 EA cada 30 días) MO
flavoxate hcl 2 MO
MYRBETRIQ 4 QL (30 EA cada 30 días) MO
oxybutynin chloride er 2 MO
oxybutynin chloride tablet 2 MO
tolterodine tartrate 2 QL (60 EA cada 30 días) MO
tolterodine tartrate er 2 QL (30 EA cada 30 días) MO
Benign Prostatic Hypertrophy Agents
alfuzosin hcl er 2 QL (30 EA cada 30 días) MO
doxazosin 2 MO
doxazosin mesylate tablet 1mg, 2mg, 8mg 2 MO
dutasteride 2 QL (30 EA cada 30 días) MO
finasteride tablet 5mg 2 QL (30 EA cada 30 días) MO
tamsulosin hcl 2 QL (60 EA cada 30 días) MO
terazosin hcl capsule 2 MO
Genitourinary Agents, Other
bethanechol chloride 2
ELMIRON 3
Phosphate Binders
calcium acetate capsule 2 MO
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Nombre del medicamento
Nivel
del
medica
mento Requisitos/Límites
calcium acetate tablet 667mg 2 MO
ELIPHOS 4 MO
FOSRENOL TABLET CHEWABLE 1000MG, 500MG,
750MG
3 MO
RENVELA TABLET 5 NDS
sevelamer carbonate tablet 5 NDS
Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Adrenal)
Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Adrenal)
alclometasone dipropionate cream, ointment 2
amcinonide 2
augmented betamethasone dipropionate 2
betamethasone dipropionate cream, lotion, ointment 2
betamethasone valerate cream, lotion, ointment 2
budesonide capsule delayed release particles 3mg 5 NDS
clobetasol propionate e 2
clobetasol propionate gel, ointment, shampoo, solution 2
clodan 2
cortisone acetate tablet 25mg 2
DEPO-MEDROL INJECTION 20MG/ML 4
desonide cream, lotion, ointment 2
desoximetasone cream, gel, ointment 2
dexamethasone sodium phosphate injection 120mg/30ml 2
dexamethasone elixir 2
dexamethasone tablet 0.5mg, 0.75mg, 1.5mg, 1mg, 2mg, 4mg,
6mg
2
EMFLAZA 5 PA (Emflaza) NDS
fludrocortisone acetate tablet 2 MO
fluocinolone acetonide cream, oil, ointment, solution 2
fluocinonide emulsified base 2
fluocinonide gel, ointment, solution 2
fluticasone propionate cream 0.05% 2
fluticasone propionate ointment 0.005% 2
halobetasol propionate 2
hydrocortisone butyrate ointment, solution 2
hydrocortisone valerate cream, ointment 2
hydrocortisone cream 1%, 2.5% 2
hydrocortisone enema 2
hydrocortisone tablet 2 MO
hydrocortisone lotion 2.5% 2
hydrocortisone ointment 1%, 2.5% 2
methylprednisolone acetate injection 40mg/ml, 80mg/ml 2
methylprednisolone dose pack tablet therapy pack 2
methylprednisolone sodiumsuccinate injection 1000mg, 40mg 2
methylprednisolone tablet 2
mometasone furoate cream 0.1% 2
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Nombre del medicamento
Nivel
del
medica
mento Requisitos/Límites
mometasone furoate ointment 0.1% 2
prednicarbate cream 2
prednisolone sodium phosphate oral solution 10mg/5ml,
15mg/5ml, 20mg/5ml, 25mg/5ml, 5mg/5ml
2
prednisone solution 2
prednisone tablet 10mg, 1mg, 2.5mg, 20mg, 50mg, 5mg 2
procto-med hc 2
procto-pak 2
proctosol hc 2
proctozone-hc 2
SOLU-CORTEF INJECTION 100MG, 250MG 4
SOLU-MEDROL INJECTION 125MG, 2GM, 40MG,
500MG
4
triamcinolone acetonide cream 0.025%, 0.1%, 0.5% 2
triamcinolone acetonide lotion 0.025%, 0.1% 2
triamcinolone acetonide ointment 0.025%, 0.1%, 0.5% 2
triderm cream 0.1% 2
UCERIS FOAM 4
Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Pituitario)
Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Pituitario)
Gonadotropina coriónica 2 PA (Gonadotropina coriónica)
desmopressin acetate injection 2
desmopressin acetate tablet 2 MO
INCRELEX 4
NORDITROPIN FLEXPRO INJECTION 15MG/1.5ML,
30MG/3ML, 5MG/1.5ML
5 PA (Agentes hormonales,
estimulantes/ reemplazos/
modificadores (Pituitario)) NDS
pregnyl w/diluent benzyl alcohol/nacl 2 PA (Gonadotropina coriónica)
SAIZEN 5 PA (Agentes hormonales,
estimulantes/ reemplazos/
modificadores (Pituitario)) NDS
SAIZEN CLICK.EASY 5 PA (Agentes hormonales,
estimulantes/ reemplazos/
modificadores (Pituitario)) NDS
SEROSTIM INJECTION 4MG, 5MG, 6MG 5 PA (Agentes hormonales,
estimulantes/ reemplazos/
modificadores (Pituitario) -
Serostim) NDS
STIMATE SOLUTION 3
ZORBTIVE 4 PA (Agentes hormonales,
estimulantes/ reemplazos/
modificadores (Pituitario) - Zorbtive)
Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying
(Prostaglandins)
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Nombre del medicamento
Nivel
del
medica
mento Requisitos/Límites
Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying
(Prostaglandins)
KORLYM 4 QL (120 EA cada 30 días) PA
(Korlym)
Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Sex
Hormones/Modifiers)
Anabolic Steroids
ANADROL-50 4
oxandrolone tablet 2
Androgens
ANDRODERM PATCH 24 HOUR 2MG/24HR, 4MG/24HR 3
danazol capsule 2
METHITEST 3
testosterone cypionate injection 2
testosterone enanthate injection 2
Estrogens
ALORA 4 QL (8 EA cada 28 días) PA
(Medicamentos de alto riesgo) MO
apri 2 MO
aranelle 2 MO
aubra 2 MO
aviane 2 MO
balziva 2 MO
bekyree 2 MO
blisovi fe 1.5/30 2 MO
caziant 2 MO
CLIMARA PRO 4 QL (4 EA cada 28 días) PA
(Medicamentos de alto riesgo) MO
cryselle-28 2 MO
cyclafem 1/35 2 MO
delyla 2 MO
DEPO-ESTRADIOL INJECTION 5MG/ML 4
desogestrel/ethinyl estradiol tablet 0; 0 2 MO
drospirenone/ethinyl estradiol tablet 3mg; 0.02mg 2 MO
enpresse-28 2 MO
ESTRACE CREAM 3 MO
estradiol valerate injection 20mg/ml, 40mg/ml 2
estradiol tablet 2 PA (Medicamentos de alto riesgo)
MO
estradiol patch weekly 2 QL (4 EA cada 28 días) PA
(Medicamentos de alto riesgo) MO
estropipate tablet 2 PA (Medicamentos de alto riesgo)
MO
ethynodiol diacetate/ethinyl estradiol tablet 50mcg; 1mg 2 MO
falmina 2 MO
Puede encontrar información sobre qué significan los símbolos y abreviaciones en esta tabla en la página vi.
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Nombre del medicamento
Nivel
del
medica
mento Requisitos/Límites
introvale 2 MO
juleber 2 MO
junel 1.5/30 2 MO
junel 1/20 2 MO
junel fe 1.5/30 2 MO
junel fe 1/20 2 MO
junel fe 24 2 MO
kariva 2 MO
kelnor 1/35 2 MO
kimidess 2 MO
larin 1.5/30 2 MO
leena 2 MO
lessina 2 MO
levonorgestrel/ethinyl estradiol tablet 0; 0 2 MO
levora 0.15/30-28 2 MO
low-ogestrel 2 MO
lutera 2 MO
marlissa 2 MO
MENEST TABLET 0.3MG, 0.625MG, 1.25MG 3 PA (Medicamentos de alto riesgo)
MO
microgestin 1.5/30 2 MO
microgestin 1/20 2 MO
microgestin fe 2 MO
microgestin fe 1.5/30 2 MO
mononessa 2 MO
necon 0.5/35-28 2 MO
necon 7/7/7 2 MO
norethindrone acetate/ethinyl estradiol tablet 2 MO
norgestimate/ethinyl estradiol 2 MO
nortrel 0.5/35 (28) 2 MO
nortrel 1/35 2 MO
nortrel 7/7/7 2 MO
OGESTREL 3 MO
portia-28 2 MO
PREMARIN CREAM 3 MO
PREMARIN INJECTION 4
PREMARIN TABLET 0.3MG, 0.45MG, 0.625MG, 0.9MG,
1.25MG
4 QL (30 EA cada 30 días) PA
(Medicamentos de alto riesgo) MO
PREMPHASE 4 PA (Medicamentos de alto riesgo)
MO
PREMPRO 4 QL (30 EA cada 30 días) PA
(Medicamentos de alto riesgo) MO
previfem 2 MO
quasense 2 QL (91 EA cada 91 días) MO
sprintec 28 2 MO
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Nombre del medicamento
Nivel
del
medica
mento Requisitos/Límites
sronyx 2 MO
tri-lo-estarylla 2 MO
tri-lo-sprintec 2 MO
tri-previfem 2 MO
tri-sprintec 2 MO
trinessa 2 MO
trivora-28 2 MO
velivet 2 MO
vienva 2 MO
xulane 2 QL (3 EA cada 28 días) MO
zovia 1/35e 2 MO
zovia 1/50e 2 MO
Progestins
camila 2 MO
deblitane 2 MO
DEPO-SUBQ PROVERA 104 4 MO
errin 2 MO
hydroxyprogesterone caproate injection 5 NDS
jolivette 2 MO
lyza 2 MO
medroxyprogesterone acetate injection, tablet 2 MO
megestrol acetate tablet 2
megestrol acetate suspension 625mg/5ml 2 PA (Medicamentos de alto riesgo)
megestrol acetate suspension 40mg/ml 2 PA (Medicamentos de alto riesgo)
MO
nora-be 2 MO
norethindrone acetate tablet 2 MO
norethindrone tablet 2 MO
norlyroc 2 MO
progesterone capsule 2 MO
PROMETRIUM 3 MO
sharobel 2 MO
Selective Estrogen Receptor Modifying Agents
EVISTA 3 QL (30 EA cada 30 días) MO
raloxifene hydrochloride 2 QL (30 EA cada 30 días) MO
Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Thyroid)
Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Thyroid)
CYTOMEL 3 MO
levothyroxine sodium tablet 1 MO
levoxyl tablet 100mcg, 112mcg, 125mcg, 137mcg, 150mcg,
175mcg, 200mcg, 25mcg, 50mcg, 75mcg, 88mcg
1 MO
liothyronine sodium injection 2
liothyronine sodium tablet 2 MO
SYNTHROID TABLET 3 MO
THYROLAR-1 3 MO
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Nombre del medicamento
Nivel
del
medica
mento Requisitos/Límites
THYROLAR-1/2 3 MO
THYROLAR-1/4 3 MO
THYROLAR-2 3 MO
THYROLAR-3 3 MO
unithroid tablet 100mcg, 112mcg, 125mcg, 150mcg, 175mcg,
200mcg, 25mcg, 300mcg, 50mcg, 75mcg, 88mcg
2 MO
Hormonal Agents, Suppressant (Adrenal)
Hormonal Agents, Suppressant (Adrenal)
LYSODREN 3
Hormonal Agents, Suppressant (Parathyroid)
Hormonal Agents, Suppressant (Parathyroid)
SENSIPAR TABLET 30MG 3 QL (60 EA cada 30 días)
SENSIPAR TABLET 90MG 5 QL (120 EA cada 30 días) NDS
SENSIPAR TABLET 60MG 5 QL (60 EA cada 30 días) NDS
Hormonal Agents, Suppressant (Pituitario)
Hormonal Agents, Suppressant (Pituitario)
cabergoline 2 MO
ELIGARD 4
FIRMAGON 4
leuprolide acetate injection 2
LUPRON DEPOT (1-MONTH) 4
LUPRON DEPOT (3-MONTH) 4
LUPRON DEPOT (4-MONTH) 4
LUPRON DEPOT-PED (1-MONTH) INJECTION 11.25MG,
15MG
4
octreotide acetate 2
SIGNIFOR 5 NDS
SOMATULINE DEPOT INJECTION 120MG/0.5ML,
90MG/0.3ML
5 NDS
SOMAVERT 5 PA (Agentes hormonales, supresor
(Pituitario) - Somavert) NDS
SYNAREL 5 NDS
TRELSTAR MIXJECT 4
Hormonal Agents, Suppressant (Thyroid)
Antithyroid Agents
methimazole tablet 10mg, 5mg 2 MO
propylthiouracil tablet 2 MO
Agentes inmunológicos
Angioedema (HAE) Agents
CINRYZE 5 QL (100 EA cada 30 días) PA
(Productos/modificadores/
expansores del volumen de sangre -
Cinryze) NDS
FIRAZYR 5 PA (FIRAZYR) NDS
Immune Suppressants
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Nombre del medicamento
Nivel
del
medica
mento Requisitos/Límites
AZASAN 3 B/D
azathioprine tablet 2 B/D MO
BENLYSTA 5 PA (Benlysta) NDS
CELLCEPT INTRAVENOUS 4 B/D
cyclosporine modified 2 B/D
cyclosporine capsule, injection 2 B/D
ENBREL 5 PA (Agentes inmunológicos) NDS
ENBREL SURECLICK 5 PA (Agentes inmunológicos) NDS
ENVARSUS XR 4 B/D MO
gengraf 2 B/D
HUMIRA 5 PA (Agentes inmunológicos) NDS
HUMIRA PEN 5 PA (Agentes inmunológicos) NDS
HUMIRA PEN-CROHNS DISEASESTARTER 5 PA (Agentes inmunológicos) NDS
HUMIRA PEN-PSORIASIS STARTER 5 PA (Agentes inmunológicos) NDS
KINERET 5 QL (28 ML cada 28 días) PA
(Agentes inmunológicos) NDS
methotrexate sodium injection 1gm/40ml, 1gm, 50mg/2ml 2
methotrexate tablet 2
mycophenolate mofetil 2 B/D
mycophenolic acid dr 2 B/D MO
NULOJIX 4 B/D
ORENCIA 5 PA (Agentes inmunológicos) NDS
ORENCIA CLICKJECT 5 PA (Agentes inmunológicos) NDS
PROGRAF INJECTION 4 B/D
RAPAMUNE SOLUTION 5 B/D NDS
REMICADE 5 PA (Agentes inmunológicos) NDS
sirolimus tablet 2 B/D
tacrolimus capsule 0.5mg, 1mg, 5mg 2 B/D
TORISEL 4
XATMEP 4
ZORTRESS 3 B/D
Immunizing Agents, Passive
CARIMUNE NANOFILTERED INJECTION 6GM 4 B/D
GAMASTAN S/D 3 B/D
GAMMAGARD LIQUID INJECTION 2.5GM/25ML 5 B/D NDS
GAMUNEX-C INJECTION 1GM/10ML 5 B/D NDS
THYMOGLOBULIN 4 B/D
Immunomodulators
ACTIMMUNE 5 NDS
ARCALYST 4
ILARIS INJECTION 180MG 4 QL (2.4 EA cada 28 días) PA
(Agentes inmunológicos - Ilaris)
leflunomide 2 QL (30 EA cada 30 días) MO
SIMULECT INJECTION 20MG 4 B/D
SYNAGIS INJECTION 50MG/0.5ML 4
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Página 47 de 74
Nombre del medicamento
Nivel
del
medica
mento Requisitos/Límites
Vaccines
ACTHIB INJECTION 0 4
ADACEL 4
bcg vaccine 2
BEXSERO 4
BOOSTRIX 4
DAPTACEL INJECTION 23MCG/0.5ML; 15LF/0.5ML;
5LF/0.5ML
4
DIPHTHERIA/TETANUS TOXOIDS ADSORBED
PEDIATRIC
4
ENGERIX-B 3 B/D
GARDASIL 9 4
HAVRIX INJECTION 1440ELU/ML, 720ELU/0.5ML 4
HIBERIX 4
IMOVAX RABIES (H.D.C.V.) 4
INFANRIX 4
IPOL INACTIVATED IPV 4
IXIARO 4
KINRIX 4
M-M-R II 4
MENACTRA 4
MENVEO 4
PEDIARIX 4
PEDVAX HIB INJECTION 7.5MCG/0.5ML 4
PROQUAD 4
QUADRACEL 4
RABAVERT 4
RECOMBIVAX HB 4 B/D
ROTARIX 4
ROTATEQ SOLUTION 3
TENIVAC 4
TETANUS/DIPHTHERIA TOXOIDS-ADSORBED 3
TRUMENBA 4
TWINRIX 4
TYPHIM VI 4
VAQTA 4
VARIVAX 4
VARIZIG 4
YF-VAX 4
ZOSTAVAX 4
Inflammatory Bowel Disease Agents
Aminosalicylates
balsalazide disodium 2 MO
DELZICOL 3 MO
DIPENTUM 3 MO
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Página 48 de 74
Nombre del medicamento
Nivel
del
medica
mento Requisitos/Límites
mesalamine dr tablet delayed release 1.2gm 2 QL (120 EA cada 30 días) MO
mesalamine dr tablet delayed release 800mg 2 QL (180 EA cada 30 días) MO
mesalamine kit 2 MO
Sulfonamides
sulfasalazine tablet, tablet delayed release 2 MO
Metabolic Bone Disease Agents
Metabolic Bone Disease Agents
alendronate sodium tablet 10mg, 40mg, 5mg 1 QL (30 EA cada 30 días) MO
alendronate sodium tablet 70mg 1 QL (4 EA cada 28 días) MO
alendronate sodium tablet 35mg 1 QL (8 EA cada 28 días)
calcitonin-salmon solution 2 QL (4 ML cada 30 días) MO
calcitriol capsule, oral solution 2 MO
calcitriol injection 1mcg/ml 2
doxercalciferol capsule 0.5mcg, 1mcg 2 MO
doxercalciferol capsule 2.5mcg 5 NDS
doxercalciferol injection 2
etidronate disodium 2 MO
FORTEO INJECTION 600MCG/2.4ML 4 PA (Agentes metabólicos de
enfermedad ósea - IV osteoporosis)
ibandronate sodium tablet 2 QL (1 EA cada 30 días) MO
MIACALCIN INJECTION 4
PAMIDRONATE DISODIUM INJECTION 6MG/ML 4
pamidronate disodium injection 30mg/10ml, 90mg/10ml 2
PROLIA 4 QL (1 ML cada 180 días) PA
(Agentes metabólicos de enfermedad
ósea - Prolia)
risedronate sodium dr 2 QL (4 EA cada 28 días) MO
risedronate sodium tablet 30mg, 5mg 2 QL (30 EA cada 30 días) MO
risedronate sodium tablet 35mg 2 QL (4 EA cada 28 días) MO
XGEVA 5 NDS
zoledronic acid injection 4mg/5ml, 5mg/100ml 2
ZOMETA INJECTION 4MG/100ML 4
Miscellaneous Therapeutic Agents
Miscellaneous Therapeutic Agents
BD INSULIN SYRINGE SAFETYGLIDE/1ML/29G X 1/2" 3 MO
BD INSULIN SYRINGE ULTRAFINE/0.3ML/31G X 5/16" 3 QL (200 EA cada 30 días) MO
BD INSULIN SYRINGE ULTRAFINE/0.5ML/30G X 1/2" 3 QL (200 EA cada 30 días) MO
BD INSULIN SYRINGE ULTRAFINE/1ML/31G X 5/16" 3 QL (200 EA cada 30 días) MO
BD PEN NEEDLE/ULTRAFINE/29G X 12.7MM 3 QL (200 EA cada 30 días) MO
BOTOX INJECTION 200UNIT 4 PA (Agentes terapéuticos
misceláneos - Botox)
CARNITOR INJECTION 4
FERRIPROX TABLET 4
INTRALIPID INJECTION 30GM/100ML 4 B/D
intralipid injection 20gm/100ml 2 B/D
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Página 49 de 74
Nombre del medicamento
Nivel
del
medica
mento Requisitos/Límites
lactated ringers irrigation 2
levocarnitine solution, tablet 2 MO
NATPARA 5 PA (Natpara) NDS
nutrilipid 2 B/D
physiolyte 2
physiosol irrigation 2
ringers irrigation 2
sterile water irrigation 2
Ophthalmic Agents
Ophthalmic Prostaglandin and Prostamide Analogs
COMBIGAN 3 MO
latanoprost 2 MO
LUMIGAN 3 MO
Ophthalmic Agents, Other
bacitracin/polymyxin b 2
CYSTARAN 4
neomycin/bacitracin/polymyxin 2
neomycin/polymyxin/gramicidin 2
polymyxin b sulfate/trimethoprim sulfate 2
RESTASIS 4 QL (60 EA cada 30 días) MO
Ophthalmic Anti-allergy Agents
cromolyn sodium solution 4% 2
olopatadine hcl ophthalmic solution 0.1% 2
olopatadine hydrochloride 2
PATANOL 3
Ophthalmic Anti-inflammatories
dexamethasone sodium phosphate ophthalmic solution 0.1% 2
diclofenac sodium solution 0.1% 2
DUREZOL 4
fluorometholone 2
flurbiprofen sodium 2
ketorolac tromethamine ophthalmic solution 0.4%, 0.5% 2
LOTEMAX SUSPENSION 3
neomycin/polymyxin/dexamethasone 2
PRED-G 3
PRED-G S.O.P. 3
prednisolone acetate 2
prednisolone sodium phosphate ophthalmic solution 1% 2
sulfacetamide sodium/prednisolone sodium phosphate 2
TOBRADEX OINTMENT 3
tobramycin/dexamethasone 2
Ophthalmic Antiglaucoma Agents
acetazolamide er 2 MO
ALPHAGAN P SOLUTION 0.1% 3 MO
betaxolol hcl solution 0.5% 2 MO
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Nombre del medicamento
Nivel
del
medica
mento Requisitos/Límites
brimonidine tartrate 2 MO
carteolol hcl 2 MO
dorzolamide hcl 2 MO
dorzolamide hcl/timolol maleate 2 MO
levobunolol hcl solution 0.5% 2 MO
methazolamide tablet 2 MO
metipranolol 2 MO
PHOSPHOLINE IODIDE SOLUTION RECONSTITUTED
0.125%
3 MO
pilocarpine hcl solution 1%, 2%, 4% 2 MO
timolol maleate ophthalmic gel forming 2 MO
timolol maleate solution 0.25%, 0.5% 2 MO
Otic Agents
Otic Agents
acetic acid 2
CIPRODEX 3
hydrocortisone/acetic acid 2
neomycin/polymyxin/hc 2
neomycin/polymyxin/hydrocortisone otic suspension 1%;
3.5mg/ml; 10000unit/ml
2
Respiratory Tract/Pulmonary Agents
Anti-inflammatories, Inhaled Corticosteroids
ADVAIR DISKUS 3 QL (60 EA cada 30 días) MO
ADVAIR HFA AEROSOL 115MCG/ACT; 21MCG/ACT,
45MCG/ACT; 21MCG/ACT
3 MO
ADVAIR HFA AEROSOL 230MCG/ACT; 21MCG/ACT 3 QL (12 GM cada 30 días) MO
ASMANEX HFA 3 MO
ASMANEX TWISTHALER 120 METERED DOSES 3 MO
ASMANEX TWISTHALER 30 METERED DOSES 3 MO
ASMANEX TWISTHALER 60 METERED DOSES 3 MO
budesonide nasal spray 2 QL (17.2 GM cada 30 días) MO
budesonide suspension 0.25mg/2ml, 0.5mg/2ml, 1mg/2ml 2 B/D MO
DULERA 3 MO
FLOVENT DISKUS 3 MO
FLOVENT HFA AEROSOL 44MCG/ACT 3 QL (21.2 GM cada 30 días) MO
FLOVENT HFA AEROSOL 110MCG/ACT, 220MCG/ACT 3 QL (24 GM cada 30 días) MO
flunisolide solution 0.025% 2 MO
fluticasone propionate suspension 50mcg/act 2 QL (32 GM cada 30 días) MO
mometasone furoate suspension 50mcg/act 2 QL (34 GM cada 30 días)
SYMBICORT 3 QL (10.2 GM cada 30 días) MO
triamcinolone acetonide aerosol 55mcg/act 2 QL (33 GM cada 30 días)
Antihistamines
azelastine hcl solution 0.15% 2 MO
azelastine hcl solution 0.1% 2 QL (30 ML cada 30 días) MO
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Nombre del medicamento
Nivel
del
medica
mento Requisitos/Límites
cyproheptadine hcl syrup, tablet 2 PA (Medicamentos de alto riesgo)
MO
diphenhydramine hcl injection 50mg/ml 2
hydroxyzine hcl injection, syrup, tablet 2 PA (Medicamentos de alto riesgo)
hydroxyzine pamoate capsule 2 PA (Medicamentos de alto riesgo)
levocetirizine dihydrochloride solution 2 MO
levocetirizine dihydrochloride tablet 2 QL (30 EA cada 30 días) MO
olopatadine hcl nasal solution 0.6% 2
Antileukotrienes
montelukast sodium tablet chewable, packet, tablet 2 QL (30 EA cada 30 días) MO
zafirlukast 2 QL (60 EA cada 30 días) MO
zileuton er 2 QL (120 EA cada 30 días) MO
ZYFLO CR 3 QL (120 EA cada 30 días) MO
Bronchodilators, Anticholinergic
ATROVENT HFA 3 QL (39 GM cada 30 días) MO
COMBIVENT RESPIMAT 3 QL (8 GM cada 30 días) MO
ipratropium bromide/albuterol sulfate 2 QL (540 ML cada 30 días) B/D MO
ipratropium bromide inhalation solution 2 QL (300 ML cada 30 días) B/D MO
ipratropium bromide nasal solution 0.06% 2 QL (15 ML cada 30 días) MO
ipratropium bromide nasal solution 0.03% 2 QL (30 ML cada 30 días) MO
SPIRIVA HANDIHALER 3 QL (30 EA cada 30 días) MO
SPIRIVA RESPIMAT 3 QL (8 GM cada 30 días) MO
Bronchodilators, Sympathomimetic
albuterol sulfate er 2 MO
albuterol sulfate syrup, tablet 2 MO
albuterol sulfate nebulization solution 0.083% 2 QL (1170 ML cada 30 días) B/D MO
albuterol sulfate nebulization solution 0.63mg/3ml,
1.25mg/3ml
2 QL (1200 ML cada 30 días) B/D MO
albuterol sulfate nebulization solution 0.5% 2 QL (200 ML cada 30 días) B/D MO
EPINEPHRINE INJECTION 0.15MG/0.15ML,
0.3MG/0.3ML
3 QL (4 EA cada 30 días)
EPIPEN 2-PAK 4 QL (4 EA cada 30 días)
EPIPEN-JR 2-PAK 4 QL (4 EA cada 30 días)
levalbuterol hcl nebulization solution 0.31mg/3ml,
0.63mg/3ml
2 B/D MO
levalbuterol tartrate hfa 2 QL (45 GM cada 30 días) MO
levalbuterol nebulization solution 2 B/D MO
metaproterenol sulfate syrup, tablet 2 MO
PROAIR HFA 3 QL (36 GM cada 30 días) MO
PROAIR RESPICLICK 3 QL (2 EA cada 30 días) MO
SEREVENT DISKUS 3 QL (60 EA cada 30 días) MO
terbutaline sulfate injection 2
terbutaline sulfate tablet 2 MO
VENTOLIN HFA 3 QL (36 GM cada 30 días) MO
XOPENEX HFA 3 QL (45 GM cada 30 días) MO
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Nombre del medicamento
Nivel
del
medica
mento Requisitos/Límites
XOPENEX NEBULIZATION SOLUTION 1.25MG/3ML 3 QL (450 ML cada 30 días) B/D MO
Cystic Fibrosis Agents
CAYSTON 5 PA (Antibacterianos - Beta lactam,
Otro) NDS
KALYDECO PACKET 5 QL (56 EA cada 28 días) PA
(KALYDECO) NDS
KALYDECO TABLET 5 QL (60 EA cada 30 días) PA
(KALYDECO) NDS
ORKAMBI TABLET 125MG; 200MG 5 QL (112 EA cada 28 días) PA
(Orkambi)
ORKAMBI TABLET 125MG; 100MG 5 QL (112 EA cada 28 días) PA
(Orkambi) NDS
PULMOZYME 4 B/D
TOBI PODHALER 3
tobramycin 2 B/D
Mast Cell Stabilizers
cromolyn sodium nebulization solution 20mg/2ml 2 QL (305 ML cada 30 días) B/D MO
Phosphodiesterase Inhibitors, Airways Disease
aminophylline injection 2
DALIRESP 4 MO
THEO-24 4 MO
theophylline cr tablet extended release 12 hour 100mg, 200mg 2 MO
theophylline er tablet extended release 24 hour 2 MO
theophylline er tablet extended release 12 hour 300mg, 450mg 2 MO
theophylline solution 2 MO
Pulmonary Antihypertensives
ADCIRCA 5 QL (60 EA cada 30 días) PA
(Adcirca)
ADEMPAS 5 QL (90 EA cada 30 días) PA
(Adempas) NDS
LETAIRIS 5 NDS
OPSUMIT 5 QL (30 EA cada 30 días) PA
(Opsumit)
ORENITRAM 4 PA (Orenitram)
sildenafil injection 2 PA (Sildenafil - IV)
sildenafil tablet 2 QL (90 EA cada 30 días) PA
(Sildenafil - PAH)
TRACLEER 5 QL (60 EA cada 30 días) LA NDS
UPTRAVI TABLET THERAPY PACK 5 PA (Uptravi)
UPTRAVI TABLET 5 QL (60 EA cada 30 días) PA
(Uptravi)
Respiratory Tract Agents, Other
acetylcysteine solution 2 B/D
ARALAST NP INJECTION 500MG 5 NDS
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Nombre del medicamento
Nivel
del
medica
mento Requisitos/Límites
ESBRIET CAPSULE 5 QL (270 EA cada 30 días) PA
(Esbriet) NDS
ESBRIET TABLET 267MG 5 QL (270 EA cada 30 días) PA
(Esbriet) NDS
ESBRIET TABLET 801MG 5 QL (90 EA cada 30 días) PA
(Esbriet) NDS
OFEV 5 QL (60 EA cada 30 días) PA (Ofev)
NDS
PROLASTIN-C 5 NDS
promethazine vc plain 2
XOLAIR 5 PA (Agentes de la vía respiratoria)
NDS
ZEMAIRA 5 NDS
Skeletal Muscle Relaxants
Skeletal Muscle Relaxants
chlorzoxazone tablet 500mg 2 PA (Medicamentos de alto riesgo)
cyclobenzaprine hcl tablet 10mg, 5mg 2 QL (90 EA cada 30 días) PA
(Medicamentos de alto riesgo)
methocarbamol tablet 2 PA (Medicamentos de alto riesgo)
orphenadrine citrate er 2 PA (Medicamentos de alto riesgo)
orphenadrine citrate injection 2
Sleep Disorder Agents
GABA Receptor Modulators
flurazepam hcl 2 QL (30 EA cada 30 días)
temazepam capsule 15mg, 30mg 2 QL (30 EA cada 30 días)
zaleplon 2 QL (90 EA cada 365 días) PA
(Medicamento de alto riesgo -
Hipnóticos no benzodiazepinos)
zolpidem tartrate er 2 QL (30 EA cada 30 días) PA
(Medicamento de alto riesgo -
Hipnóticos no benzodiazepinos)
zolpidem tartrate tablet 2 QL (90 EA cada 365 días) PA
(Medicamento de alto riesgo -
Hipnóticos no benzodiazepinos)
Sleep Disorders, Other
modafinil tablet 200mg 2 QL (30 EA cada 30 días) PA
(Agentes del sistema central
nervioso) MO
ROZEREM 3 QL (30 EA cada 30 días)
XYREM 5 QL (540 ML cada 30 días) LA NDS
Therapeutic Nutrients/Minerals/Electrolytes
Electrolyte/Mineral Modifiers
CARBAGLU 5 NDS
CHEMET 3
DEPEN TITRATABS 3 MO
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Nombre del medicamento
Nivel
del
medica
mento Requisitos/Límites
EXJADE 5 NDS
kionex powder 2
SODIUM LACTATE INJECTION 5MEQ/ML 4
sodium polystyrene sulfonate suspension 2
sps 2
SYPRINE 3
Electrolyte/Mineral Replacement
AMINOSYN 7%/ELECTROLYTES 4 B/D
aminosyn 8.5%/electrolytes 2 B/D
aminosyn ii 8.5%/electrolytes 2 B/D
AMINOSYN II INJECTION 107.6MEQ/L; 1490MG/100ML;
1527MG/100ML; 1050MG/100ML; 1107MG/100ML;
750MG/100ML; 450MG/100ML; 990MG/100ML;
1500MG/100ML; 1575MG/100ML; 258MG/100ML;
447MG/100ML; 1083MG/100ML; 795MG/100ML;
50MEQ/L; 600MG/100ML; 300MG/100ML; 405MG/100ML;
750MG/100ML, 61.1MEQ/L; 844MG/100ML;
865MG/100ML; 595MG/100ML; 627MG/100ML;
425MG/100ML; 255MG/100ML; 561MG/100ML;
850MG/100ML; 893MG/100ML; 146MG/100ML;
253MG/100ML; 614MG/100ML; 450MG/100ML;
33.3MEQ/L; 340MG/100ML; 170MG/100ML;
230MG/100ML; 425MG/100ML, 71.8MEQ/L;
993MG/100ML; 1018MG/100ML; 700MG/100ML;
738MG/100ML; 500MG/100ML; 300MG/100ML;
660MG/100ML; 1000MG/100ML; 1050MG/100ML;
172MG/100ML; 298MG/100ML; 722MG/100ML;
530MG/100ML; 45.3MEQ/L; 400MG/100ML;
200MG/100ML; 270MG/100ML; 500MG/100ML
4 B/D
AMINOSYN-HBC 4 B/D
AMINOSYN-PF 7% 4 B/D
AMINOSYN-PF INJECTION 46MEQ/L; 698MG/100ML;
1227MG/100ML; 527MG/100ML; 820MG/100ML;
385MG/100ML; 312MG/100ML; 760MG/100ML;
1200MG/100ML; 677MG/100ML; 180MG/100ML;
427MG/100ML; 812MG/100ML; 495MG/100ML;
3.4MEQ/L; 70MG/100ML; 512MG/100ML; 180MG/100ML;
44MG/100ML; 673MG/100ML
4 B/D
AMINOSYN-RF 4 B/D
CLINIMIX 2.75%/DEXTROSE 5% 4 B/D
CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 10% 4 B/D
CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 20% 4 B/D
CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 25% 4 B/D
CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 5% 4 B/D
CLINIMIX 5%/DEXTROSE 15% 4 B/D
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Página 55 de 74
Nombre del medicamento
Nivel
del
medica
mento Requisitos/Límites
CLINIMIX 5%/DEXTROSE 20% 4 B/D
CLINIMIX 5%/DEXTROSE 25% 4 B/D
CLINIMIX E 2.75%/DEXTROSE 10% 4 B/D
CLINIMIX E 2.75%/DEXTROSE 5% 4 B/D
CLINIMIX E 4.25%/DEXTROSE 10% 4 B/D
CLINIMIX E 4.25%/DEXTROSE 25% 4 B/D
CLINIMIX E 4.25%/DEXTROSE 5% 4 B/D
CLINIMIX E 5%/DEXTROSE 15% 4 B/D
CLINIMIX E 5%/DEXTROSE 20% 4 B/D
CLINIMIX E 5%/DEXTROSE 25% 4 B/D
DEXTROSE 10%/NACL 0.45% 4
dextrose 10% 2
DEXTROSE 10%/NACL 0.2% 4
dextrose 2.5%/nacl 0.45% 2
dextrose 5% 2
dextrose 5%/lactated ringers 2
dextrose 5%/nacl 0.2% 2
DEXTROSE 5%/NACL 0.225% 4
dextrose 5%/nacl 0.33% 2
dextrose 5%/nacl 0.45% 2
dextrose 5%/nacl 0.9% 2
FREAMINE HBC 6.9% 4 B/D
hepatamine 2 B/D
IONOSOL-B/DEXTROSE 5% 4
IONOSOL-MB/DEXTROSE 5% 4
ISOLYTE-P/DEXTROSE 5% 4
ISOLYTE-S 4
kcl 0.075%/d5w/nacl 0.45% 2
kcl 0.15%/d5w/nacl 0.2% 2
KCL 0.15%/D5W/NACL 0.225% 4
kcl 0.15%/d5w/nacl 0.9% 2
kcl 0.3%/d5w/nacl 0.45% 2
KCL 0.3%/D5W/NACL 0.9% 4
klor-con 10 2 MO
klor-con 8 2 MO
klor-con m10 2 MO
klor-con m15 2 MO
klor-con m20 2 MO
lactated ringers viaflex 2
magnesium sulfate injection 50% 2
MOZOBIL 4 PA (Mozobil)
NEPHRAMINE 4 B/D
normosol-m in d5w 2
NORMOSOL-R 4
NORMOSOL-R IN D5W 4
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Página 56 de 74
Nombre del medicamento
Nivel
del
medica
mento Requisitos/Límites
PLASMA-LYTE A 4
PLASMA-LYTE-148 4
plenamine 2 B/D
potassium chloride 0.15% d5w/nacl 0.45% 2
potassium chloride 0.22% d5w/nacl 0.45% 2
potassium chloride er capsule extended release 2 MO
potassium chloride er tablet extended release 10meq, 20meq,
8meq
2 MO
potassium chloride/dextrose 2
POTASSIUM CHLORIDE/DEXTROSE/LACTATED
RINGERS INJECTION 3MEQ/L; 149MEQ/L; 5%;
28MEQ/L; 24MEQ/L; 130MEQ/L
4
potassium chloride/dextrose/sodium chloride injection 5%;
20meq/l; 0.33%
2
potassium chloride/sodium chloride injection 20meq/l; 0.45%,
20meq/l; 0.9%, 40meq/l; 0.9%
2
potassium chloride oral solution 2
potassium chloride injection 10meq/100ml, 20meq/100ml,
2meq/ml, 40meq/100ml
2
potassium citrate er 2 MO
PREMASOL INJECTION 52MEQ/L; 1760MG/100ML;
880MG/100ML; 34MEQ/L; 1760MG/100ML;
372MG/100ML; 406MG/100ML; 526MG/100ML;
492MG/100ML; 492MG/100ML; 526MG/100ML;
356MG/100ML; 356MG/100ML; 390MG/100ML;
34MG/100ML; 152MG/100ML
4 B/D
premasol injection 56meq/l; 320mg/100ml; 730mg/100ml;
190mg/100ml; 3meq/l; 20mg/100ml; 300mg/100ml;
220mg/100ml; 290mg/100ml; 490mg/100ml; 840mg/100ml;
490mg/100ml; 200mg/100ml; 290mg/100ml; 410mg/100ml;
230mg/100ml; 5meq/l; 15mg/100ml; 250mg/100ml;
120mg/100ml; 140mg/100ml; 470mg/100ml
2 B/D
PROCALAMINE 4 B/D
PROSOL 4 B/D
ringers injection 2
sodium chloride 0.45% injection 2
sodium chloride 0.9% solution 2
sodium chloride injection 0.9%, 2.5meq/ml, 3%, 5% 2
sodium fluoride tablet 1mg 2 MO
tpn electrolytes 2
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Nombre del medicamento
Nivel
del
medica
mento Requisitos/Límites
TRAVASOL INJECTION 52MEQ/L; 1760MG/100ML;
880MG/100ML; 34MEQ/L; 1760MG/100ML;
372MG/100ML; 406MG/100ML; 526MG/100ML;
492MG/100ML; 492MG/100ML; 526MG/100ML;
356MG/100ML; 356MG/100ML; 390MG/100ML;
34MG/100ML; 152MG/100ML
4 B/D
TROPHAMINE 4 B/D
UROCIT-K 10 3 MO
UROCIT-K 15 3 MO
UROCIT-K 5 3 MO
Vitamins
VP-PNV-DHA 3
Página 58 de 74
Índice Nombre del medicamento # de
página
abacavir 25
abacavir sulfate/lamivudine/zidovudine 25
abacavir/lamivudine 25
ABELCET 12
ABILIFY MAINTENA 22
ABRAXANE 15
acamprosate calcium dr 3
acarbose 27
acebutolol hcl 31
acetaminophen/codeine 2
acetazolamide 33
acetazolamide er 49
acetazolamide sodium 33
acetic acid 50
acetylcysteine 52
ACTHIB 47
ACTIMMUNE 46
acyclovir 26
acyclovir sodium 26
ADACEL 47
ADAGEN 37
adapalene 37
ADCIRCA 52
adefovir dipivoxil 24
ADEMPAS 52
adriamycin 15
adrucil 15
ADVAIR DISKUS 50
ADVAIR HFA 50
afeditab cr 32
AFINITOR 18
AFINITOR DISPERZ 18
ALBENZA 20
albuterol sulfate 51
albuterol sulfate er 51
alclometasone dipropionate 40
alcohol prep pads 4
ALDURAZYME 37
ALECENSA 18
alendronate sodium 48
alfuzosin hcl er 39
ALIMTA 15
ALINIA 20
ALKERAN 14
allopurinol 13
allopurinol sodium 13
allzital 1
Nombre del medicamento # de
página
ALOPRIM 13
ALORA 42
alosetron hydrochloride 38
ALPHAGAN P 49
alprazolam 26
alprazolam intensol 26
ALUNBRIG 18
amantadine hcl 26
AMBISOME 12
amcinonide 40
amikacin sulfate 4
amiloride hcl 34
amiloride/hydrochlorothiazide 34
aminophylline 52
AMINOSYN 7%/ELECTROLYTES 54
aminosyn 8.5%/electrolytes 54
AMINOSYN II 54
aminosyn ii 8.5%/electrolytes 54
AMINOSYN-HBC 54
AMINOSYN-PF 54
AMINOSYN-PF 7% 54
AMINOSYN-RF 54
amiodarone hcl 31
AMITIZA 38
amitriptyline hcl 11
amlodipine besylate 32
amlodipine besylate/benazepril
hydrochloride
32
amlodipine besylate/valsartan 32
amlodipine/valsartan/hctz 32
ammonium lactate 37
amoxapine 11
amoxicillin 6
amoxicillin/clavulanate potassium 6
amoxicillin/clavulanate potassium er 6
amphetamine/dextroamphetamine 35
amphotericin b 12
ampicillin 6
ampicillin sodium 6
ampicillin-sulbactam 6
AMPYRA 36
ANADROL-50 42
anagrelide hydrochloride 29
anastrozole 17
ANDRODERM 42
APIDRA 28
APIDRA SOLOSTAR 28
APOKYN 21
aprepitant 12
apri 42
Página 59 de 74
Nombre del medicamento # de
página
APTIOM 7
APTIVUS 25
ARALAST NP 52
aranelle 42
ARANESP ALBUMIN FREE 29
ARCALYST 46
aripiprazole 22
aripiprazole odt 22
ARISTADA 22
ARRANON 15
ascomp/codeine 2
ASMANEX HFA 50
ASMANEX TWISTHALER 120
METERED DOSES
50
ASMANEX TWISTHALER 30 METERED
DOSES
50
ASMANEX TWISTHALER 60 METERED
DOSES
50
aspirin/dipyridamole 30
atenolol 32
atenolol/chlorthalidone 32
atomoxetine 35
atorvastatin calcium 34
atovaquone 20
atovaquone/proguanil hcl 20
ATRIPLA 26
ATROPINE SULFATE 38
ATROVENT HFA 51
AUBAGIO 36
aubra 42
augmented betamethasone dipropionate 40
AVASTIN 20
AVELOX 7
aviane 42
AVONEX 36
AVONEX PEN 36
azacitidine 15
AZACTAM IN ISO-OSMOTIC
DEXTROSE
5
AZASAN 46
AZASITE 6
azathioprine 46
azelastine hcl 50
AZILECT 21
azithromycin 6
aztreonam 5
baciim 4
bacitracin 4
bacitracin/polymyxin b 49
baclofen 23
Nombre del medicamento # de
página
BACTOCILL IN DEXTROSE 6
balsalazide disodium 47
balziva 42
BANZEL 9
BARACLUDE 24
BAVENCIO 20
bcg vaccine 47
BD INSULIN SYRINGE
SAFETYGLIDE/1ML/29G X 1/2"
48
BD INSULIN SYRINGE
ULTRAFINE/0.3ML/31G X 5/16"
48
BD INSULIN SYRINGE
ULTRAFINE/0.5ML/30G X 1/2"
48
BD INSULIN SYRINGE
ULTRAFINE/1ML/31G X 5/16"
48
BD PEN NEEDLE/ULTRAFINE/29G X
12.7MM
48
bekyree 42
BELEODAQ 15
benazepril hcl 31
benazepril hcl/hydrochlorothiazide 31
BENICAR 30
BENICAR HCT 30
BENLYSTA 46
benztropine mesylate 21
betamethasone dipropionate 40
betamethasone valerate 40
BETASERON 36
betaxolol hcl 32
betaxolol hcl 49
bethanechol chloride 39
bexarotene 20
BEXSERO 47
bicalutamide 14
BICILLIN C-R 6
BICILLIN L-A 6
BICNU 14
BIDIL 35
bisoprolol fumarate 32
bisoprolol fumarate/hydrochlorothiazide 32
bleomycin sulfate 15
blisovi fe 1.5/30 42
BOOSTRIX 47
BOSULIF 18
BOTOX 13
BOTOX 48
BRILINTA 30
brimonidine tartrate 50
BRIVIACT 7
bromocriptine mesylate 21
Página 60 de 74
Nombre del medicamento # de
página
budesonide 40
budesonide 50
budesonide nasal spray 50
bumetanide 34
BUPHENYL 37
buprenorphine hcl 3
bupropion hcl 10
bupropion hcl sr 3
bupropion hcl sr 10
bupropion hcl xl 10
buspirone hcl 26
busulfan 14
BUSULFEX 14
butalbital/acetaminophen 1
butalbital/acetaminophen/caffeine 1
butalbital/acetaminophen/caffeine/codeine 1
butalbital/aspirin/caffeine 1
butorphanol tartrate 2
BYETTA 27
cabergoline 45
CABOMETYX 18
calcipotriene 37
calcitonin-salmon 48
calcitriol 48
calcium acetate 39
camila 44
CAMPTOSAR 15
CANCIDAS 12
candesartan cilexetil 30
candesartan cilexetil/hydrochlorothiazide 30
CAPASTAT SULFATE 14
CAPRELSA 18
captopril 31
captopril/hydrochlorothiazide 31
CARBAGLU 53
carbamazepine 9
carbamazepine er 9
CARBATROL 9
carbidopa/levodopa 21
carbidopa/levodopa er 21
carbidopa/levodopa odt 21
carboplatin 15
CARIMUNE NANOFILTERED 46
CARNITOR 48
carteolol hcl 50
cartia xt 32
carvedilol 32
caspofungin acetate 12
CAYSTON 52
caziant 42
Nombre del medicamento # de
página
cefaclor 5
cefaclor er 5
cefadroxil 5
cefazolin sodium 5
cefdinir 5
cefepime 5
cefotaxime sodium 5
cefoxitin sodium 5
cefpodoxime proxetil 5
cefprozil 5
ceftazidime 5
ceftriaxone sodium 5
cefuroxime axetil 5
cefuroxime sodium 5
CELLCEPT INTRAVENOUS 46
CELONTIN 7
cephalexin 5
CEREBYX 9
CEREZYME 37
CHANTIX 4
CHANTIX CONTINUING MONTH PAK 3
CHANTIX STARTING MONTH PAK 3
CHEMET 53
CHLORAMPHENICOL SODIUM
SUCCINATE
4
chlordiazepoxide/amitriptyline 11
chlorhexidine gluconate 36
chloroquine phosphate 20
chlorothiazide 34
chlorothiazide sodium 34
chlorpromazine hcl 22
chlorthalidone 34
chlorzoxazone 53
cholestyramine light 34
Gonadotropina coriónica DisplayText cannot span more than one line!
ciclopirox 12
ciclopirox olamine 12
cidofovir 24
cilostazol 30
cimetidine 38
cimetidine hcl 38
CINRYZE 45
CIPRODEX 50
ciprofloxacin 7
ciprofloxacin hcl 7
ciprofloxacin i.v.-in d5w 7
cisplatin 15
citalopram hydrobromide 10
cladribine 15
claravis 37
Página 61 de 74
Nombre del medicamento # de
página
clarithromycin 6
clarithromycin er 6
CLEOCIN IN D5W 4
CLEOCIN PEDIATRIC GRANULES 4
CLIMARA PRO 42
clindamycin hcl 4
clindamycin palmitate hcl 4
clindamycin phosphate 4
clindamycin phosphate in d5w 4
clindamycin/benzoyl peroxide 37
CLINIMIX 2.75%/DEXTROSE 5% 54
CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 10% 54
CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 20% 54
CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 25% 54
CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 5% 54
CLINIMIX 5%/DEXTROSE 15% 54
CLINIMIX 5%/DEXTROSE 20% 55
CLINIMIX 5%/DEXTROSE 25% 55
CLINIMIX E 2.75%/DEXTROSE 10% 55
CLINIMIX E 2.75%/DEXTROSE 5% 55
CLINIMIX E 4.25%/DEXTROSE 10% 55
CLINIMIX E 4.25%/DEXTROSE 25% 55
CLINIMIX E 4.25%/DEXTROSE 5% 55
CLINIMIX E 5%/DEXTROSE 15% 55
CLINIMIX E 5%/DEXTROSE 20% 55
CLINIMIX E 5%/DEXTROSE 25% 55
clobetasol propionate 40
clobetasol propionate e 40
clodan 40
clofarabine 15
CLOLAR 15
clomipramine hcl 11
clonazepam 8
clonazepam odt 8
clonidine hcl 30
clonidine hcl er 30
clopidogrel 30
clorazepate dipotassium 26
clotrimazole 12
clotrimazole/betamethasone dipropionate 37
clozapine 23
clozapine odt 23
COARTEM 21
colchicine 13
COLCRYS 13
colestipol hcl 34
colistimethate sodium 4
COMBIGAN 49
COMBIVENT RESPIMAT 51
COMETRIQ 18
Nombre del medicamento # de
página
COMPLERA 24
compro 22
constulose 38
cortisone acetate 40
COSMEGEN 16
COTELLIC 16
COUMADIN 29
CREON 37
CRIXIVAN 25
cromolyn sodium 38
cromolyn sodium 49
cromolyn sodium 52
cryselle-28 42
CUBICIN 4
curity gauze pads 2"x2" 37
cyclafem 1/35 42
cyclobenzaprine hcl 53
cyclophosphamide 14
CYCLOSET 27
cyclosporine 46
cyclosporine modified 46
cyproheptadine hcl 51
CYRAMZA 20
CYSTADANE 37
CYSTAGON 37
CYSTARAN 49
cytarabine aqueous 15
CYTOMEL 44
dacarbazine 14
DACOGEN 16
DALIRESP 52
danazol 42
dantrolene sodium 23
DAPSONE 13
DAPTACEL 47
daptomycin 4
DARAPRIM 21
darifenacin hydrobromide er 39
DARZALEX 20
daunorubicin hcl 16
deblitane 44
decitabine 16
delyla 42
DELZICOL 47
demeclocycline hcl 7
DEMSER 33
DENAVIR 26
DEPEN TITRATABS 53
DEPO-ESTRADIOL 42
DEPO-MEDROL 40
Página 62 de 74
Nombre del medicamento # de
página
DEPO-SUBQ PROVERA 104 44
DESCOVY 25
desipramine hcl 11
desmopressin acetate 41
desogestrel/ethinyl estradiol 42
desonide 40
desoximetasone 40
desvenlafaxine er 10
dexamethasone 40
dexamethasone sodium phosphate 40
dexamethasone sodium phosphate 49
dexrazoxane 16
dextroamphetamine sulfate 35
DEXTROSE 10%/NACL 0.45% 55
dextrose 10% 55
DEXTROSE 10%/NACL 0.2% 55
dextrose 2.5%/nacl 0.45% 55
dextrose 5% 55
dextrose 5%/lactated ringers 55
dextrose 5%/nacl 0.2% 55
DEXTROSE 5%/NACL 0.225% 55
dextrose 5%/nacl 0.33% 55
dextrose 5%/nacl 0.45% 55
dextrose 5%/nacl 0.9% 55
DIASTAT ACUDIAL 8
DIASTAT PEDIATRIC 8
diazepam 26
diazepam intensol 26
diazepam rectal gel 8
diclofenac potassium 1
diclofenac sodium 37
diclofenac sodium 49
diclofenac sodium dr 1
diclofenac sodium er 1
dicloxacillin sodium 6
dicyclomine hcl 38
didanosine 25
diflunisal 1
digitek 33
digoxin 33
dihydroergotamine mesylate 13
DILANTIN 9
DILANTIN INFATABS 9
DILANTIN-125 9
diltiazem cd 32
diltiazem hcl 32
diltiazem hcl er 32
dilt-xr 32
DIPENTUM 47
diphenhydramine hcl 51
Nombre del medicamento # de
página
diphenoxylate/atropine 38
DIPHTHERIA/TETANUS TOXOIDS
ADSORBED PEDIATRIC
47
dipyridamole 30
disopyramide phosphate 31
disulfiram 3
divalproex sodium 8
divalproex sodium dr 8
divalproex sodium er 8
DOCETAXEL 16
dofetilide 31
donepezil hcl 9
dorzolamide hcl 50
dorzolamide hcl/timolol maleate 50
doxazosin 39
doxazosin mesylate 39
doxepin hcl 11
doxercalciferol 48
doxorubicin hcl 16
doxorubicin hcl liposome 16
doxy 100 7
doxycycline hyclate 7
doxycycline monohydrate 7
dronabinol 12
drospirenone/ethinyl estradiol 42
DROXIA 15
DULERA 50
duloxetine hcl 10
duramorph 2
DUREZOL 49
dutasteride 39
DYRENIUM 34
e.e.s. 400 6
e.e.s. granules 6
econazole nitrate 12
EDURANT 24
EFFIENT 30
ELAPRASE 37
ELDEPRYL 21
ELELYSO 37
ELIDEL 37
ELIGARD 45
ELIPHOS 40
ELITEK 15
ELLENCE 16
ELMIRON 39
EMCYT 15
EMEND 12
EMEND TRIPACK 12
EMFLAZA 40
Página 63 de 74
Nombre del medicamento # de
página
EMPLICITI 20
EMSAM 10
EMTRIVA 25
enalapril maleate 31
enalapril maleate/hydrochlorothiazide 31
ENBREL 46
ENBREL SURECLICK 46
endocet 2
ENGERIX-B 47
enoxaparin sodium 29
enpresse-28 42
entacapone 21
entecavir 24
enulose 39
ENVARSUS XR 46
EPINEPHRINE 51
EPIPEN 2-PAK 51
EPIPEN-JR 2-PAK 51
epirubicin hcl 16
epitol 9
EPIVIR HBV 24
eplerenone 34
EPOGEN 29
eprosartan mesylate 30
EPZICOM 25
ERBITUX 20
ergoloid mesylates 9
ERIVEDGE 18
errin 44
ERWINAZE 16
ERYPED 400 6
ERY-TAB 6
ERYTHROCIN LACTOBIONATE 6
erythrocin stearate 6
erythromycin 7
erythromycin base 6
erythromycin ethylsuccinate 7
erythromycin/benzoyl peroxide 37
ESBRIET 53
escitalopram oxalate 10
esomeprazole magnesium 39
esomeprazole sodium 39
ESTRACE 42
estradiol 42
estradiol valerate 42
estropipate 42
ethambutol hcl 14
ethosuximide 7
ethynodiol diacetate/ethinyl estradiol 42
etidronate disodium 48
Nombre del medicamento # de
página
etodolac 1
etodolac er 1
ETOPOPHOS 18
etoposide 18
EVISTA 44
EVOTAZ 25
exemestane 18
EXJADE 54
ezetimibe 34
FABRAZYME 38
falmina 42
famciclovir 26
famotidine 38
FAMOTIDINE PREMIXED 38
FANAPT 22
FANAPT TITRATION PACK 22
FARESTON 15
FARXIGA 27
FARYDAK 17
FASLODEX 15
FAZACLO 23
felbamate 8
felodipine er 32
fenofibrate 34
fenofibrate micronized 34
fenofibric acid 34
fenoprofen calcium 1
fentanyl 2
fentanyl citrate oral transmucosal 2
FERRIPROX 48
FETZIMA 10
FETZIMA TITRATION PACK 11
finasteride 39
FIRAZYR 45
FIRMAGON 45
flavoxate hcl 39
flecainide acetate 31
FLOVENT DISKUS 50
FLOVENT HFA 50
fluconazole 12
fluconazole in nacl 12
flucytosine 12
fludarabine phosphate 16
fludrocortisone acetate 40
flunisolide 50
fluocinolone acetonide 40
fluocinonide 40
fluocinonide emulsified base 40
fluorometholone 49
fluorouracil 15
Página 64 de 74
Nombre del medicamento # de
página
fluorouracil 37
fluoxetine hcl 11
fluphenazine decanoate 22
FLUPHENAZINE HCL 22
flurazepam hcl 53
flurbiprofen 1
flurbiprofen sodium 49
flutamide 14
fluticasone propionate 40
fluticasone propionate 50
fluvastatin 34
fluvastatin sodium er 34
fluvoxamine maleate 11
FOLOTYN 15
FONDAPARINUX SODIUM 29
FORTEO 48
fosinopril sodium 31
fosinopril sodium/hydrochlorothiazide 31
fosphenytoin sodium 9
FOSRENOL 40
FRAGMIN 29
FREAMINE HBC 6.9% 55
furosemide 34
FUSILEV 16
FUZEON 25
FYCOMPA 7
gabapentin 8
GABITRIL 8
galantamine hydrobromide 9
galantamine hydrobromide er 9
GAMASTAN S/D 46
GAMMAGARD LIQUID 46
GAMUNEX-C 46
ganciclovir 24
GARDASIL 9 47
GATTEX 38
gavilyte-c 39
gavilyte-g 39
gavilyte-n/flavor pack 39
gemcitabine hcl 15
gemfibrozil 34
generlac 39
gengraf 46
gentak 4
gentamicin sulfate 4
gentamicin sulfate/0.9% sodium chloride 4
GENVOYA 24
GEODON 22
GILENYA 36
GILOTRIF 16
Nombre del medicamento # de
página
glatopa 36
GLEOSTINE 14
glimepiride 27
glipizide 27
glipizide er 27
glipizide/metformin hcl 27
GLUCAGEN HYPOKIT 28
GLUCAGON EMERGENCY KIT 28
glyburide 27
glyburide micronized 27
glyburide/metformin hcl 27
glycopyrrolate 38
GRALISE 1
GRALISE STARTER 1
granisetron hcl 12
GRANIX 29
griseofulvin microsize 12
griseofulvin ultramicrosize 12
guanfacine er 35
guanfacine hcl 30
GUANIDINE HCL 13
HALAVEN 16
halobetasol propionate 40
haloperidol 22
haloperidol decanoate 22
haloperidol lactate 22
HARVONI 24
HAVRIX 47
heparin sodium 29
heparin sodium/d5w 29
hepatamine 55
HERCEPTIN 20
HETLIOZ 36
HEXALEN 14
HIBERIX 47
HUMALOG 28
HUMALOG KWIKPEN 28
HUMALOG MIX 50/50 28
HUMALOG MIX 50/50 KWIKPEN 28
HUMALOG MIX 75/25 28
HUMALOG MIX 75/25 KWIKPEN 28
HUMIRA 46
HUMIRA PEN 46
HUMIRA PEN-CROHNS
DISEASESTARTER
46
HUMIRA PEN-PSORIASIS STARTER 46
HUMULIN 70/30 28
HUMULIN 70/30 KWIKPEN 28
HUMULIN N 28
HUMULIN N KWIKPEN 28
Página 65 de 74
Nombre del medicamento # de
página
HUMULIN R 28
HUMULIN R U-500 (CONCENTRATED) 28
HUMULIN R U-500 KWIKPEN 28
hydralazine hcl 35
hydrochlorothiazide 34
hydrocodone bitartrate/acetaminophen 2
hydrocodone/acetaminophen 2
hydrocodone/ibuprofen 2
hydrocortisone 40
hydrocortisone butyrate 40
hydrocortisone valerate 40
hydrocortisone/acetic acid 50
hydromorphone hcl 2
hydroxychloroquine sulfate 21
hydroxyprogesterone caproate 44
hydroxyurea 15
hydroxyzine hcl 51
hydroxyzine pamoate 51
ibandronate sodium 48
IBRANCE 16
ibuprofen 1
ICLUSIG 18
IDAMYCIN PFS 16
idarubicin hcl 16
IDHIFA 19
IFEX 14
ifosfamide 14
ILARIS 46
imatinib mesylate 19
IMBRUVICA 19
IMFINZI 20
imipenem/cilastatin 5
imipramine hcl 11
imipramine pamoate 11
imiquimod 37
IMITREX 13
IMITREX STATDOSE REFILL 13
IMOVAX RABIES (H.D.C.V.) 47
INCRELEX 41
indapamide 34
indomethacin 1
indomethacin er 1
INFANRIX 47
INLYTA 19
INTELENCE 25
INTRALIPID 48
INTRON A 24
introvale 43
INTUNIV 35
INVANZ 5
Nombre del medicamento # de
página
INVEGA SUSTENNA 22
INVEGA TRINZA 22
INVIRASE 25
IONOSOL-B/DEXTROSE 5% 55
IONOSOL-MB/DEXTROSE 5% 55
IPOL INACTIVATED IPV 47
ipratropium bromide 51
ipratropium bromide/albuterol sulfate 51
irbesartan 30
irbesartan/hydrochlorothiazide 30
IRESSA 19
irinotecan 16
ISENTRESS 24
ISENTRESS HD 24
ISOLYTE-P/DEXTROSE 5% 55
ISOLYTE-S 55
isoniazid 14
isosorbide dinitrate 35
isosorbide dinitrate er 35
isosorbide mononitrate 35
isosorbide mononitrate er 35
isotonic gentamicin 4
ISTODAX (OVERFILL) 16
itraconazole 12
ivermectin 20
IXIARO 47
JAKAFI 19
jantoven 29
JANUVIA 27
JENTADUETO 27
JENTADUETO XR 27
JEVTANA 16
jolivette 44
juleber 43
junel 1.5/30 43
junel 1/20 43
junel fe 1.5/30 43
junel fe 1/20 43
junel fe 24 43
JUXTAPID 34
KADCYLA 20
KALETRA 25
KALYDECO 52
kariva 43
kcl 0.075%/d5w/nacl 0.45% 55
kcl 0.15%/d5w/nacl 0.2% 55
KCL 0.15%/D5W/NACL 0.225% 55
kcl 0.15%/d5w/nacl 0.9% 55
kcl 0.3%/d5w/nacl 0.45% 55
KCL 0.3%/D5W/NACL 0.9% 55
Página 66 de 74
Nombre del medicamento # de
página
kelnor 1/35 43
KEPIVANCE 36
ketoconazole 12
ketoprofen 1
ketoprofen er 1
ketorolac tromethamine 1
ketorolac tromethamine 49
KEYTRUDA 20
kimidess 43
KINERET 46
KINRIX 47
kionex 54
KISQALI 16
KISQALI FEMARA 200 DOSE 14
KISQALI FEMARA 400 DOSE 14
KISQALI FEMARA 600 DOSE 14
klor-con 10 55
klor-con 8 55
klor-con m10 55
klor-con m15 55
klor-con m20 55
KOMBIGLYZE XR 27
KORLYM 42
KUVAN 38
KYNAMRO 35
KYPROLIS 18
labetalol hcl 32
lactated ringers irrigation 49
lactated ringers viaflex 55
lactulose 39
lamivudine 24
lamivudine 25
lamivudine/zidovudine 25
lamotrigine 8
lamotrigine odt 8
LANOXIN 33
lansoprazole 39
LANTUS 28
LANTUS SOLOSTAR 28
larin 1.5/30 43
LARTRUVO 16
latanoprost 49
LATUDA 22
LAZANDA 2
leena 43
leflunomide 46
LENVIMA 10 MG DAILY DOSE 19
LENVIMA 14 MG DAILY DOSE 19
LENVIMA 18 MG DAILY DOSE 19
LENVIMA 20 MG DAILY DOSE 19
Nombre del medicamento # de
página
LENVIMA 24 MG DAILY DOSE 19
LENVIMA 8 MG DAILY DOSE 19
lessina 43
LETAIRIS 52
letrozole 18
leucovorin calcium 16
LEUKERAN 14
LEUKINE 29
leuprolide acetate 45
levalbuterol 51
levalbuterol hcl 51
levalbuterol tartrate hfa 51
LEVEMIR 28
LEVEMIR FLEXTOUCH 29
levetiracetam 7
levobunolol hcl 50
levocarnitine 49
levocetirizine dihydrochloride 51
levofloxacin 7
levofloxacin in d5w 7
levoleucovorin 16
levoleucovorin calcium 16
levonorgestrel/ethinyl estradiol 43
levora 0.15/30-28 43
levorphanol tartrate 2
levothyroxine sodium 44
levoxyl 44
LEXIVA 26
lidocaine 3
lidocaine hcl 3
lidocaine hcl jelly 3
lidocaine viscous 3
lidocaine/prilocaine 3
LINCOCIN 4
lincomycin hcl 4
linezolid 4
liothyronine sodium 44
lisinopril 31
lisinopril/hydrochlorothiazide 31
lithium 27
lithium carbonate 27
lithium carbonate er 27
LITHOBID 27
LONSURF 15
loperamide hcl 38
lopinavir/ritonavir 26
lorazepam 27
lorazepam intensol 26
losartan potassium 30
losartan potassium/hydrochlorothiazide 31
Página 67 de 74
Nombre del medicamento # de
página
LOTEMAX 49
lovastatin 34
low-ogestrel 43
loxapine succinate 22
LUMIGAN 49
LUMIZYME 38
LUPRON DEPOT (1-MONTH) 45
LUPRON DEPOT (3-MONTH) 45
LUPRON DEPOT (4-MONTH) 45
LUPRON DEPOT-PED (1-MONTH) 45
lutera 43
LYNPARZA 16
LYRICA 8
LYSODREN 45
lyza 44
magnesium sulfate 55
malathion 21
maprotiline hcl 10
marlissa 43
MARPLAN 10
MATULANE 14
matzim la 32
meclizine hcl 11
meclofenamate sodium 1
medroxyprogesterone acetate 44
mefloquine hcl 21
megestrol acetate 44
MEKINIST 19
meloxicam 1
melphalan hydrochloride 14
memantine hcl 10
memantine hcl titration pak 10
memantine hydrochloride 10
MENACTRA 47
MENEST 43
MENVEO 47
meprobamate 26
MEPRON 21
mercaptopurine 15
meropenem 5
mesalamine 48
mesalamine dr 48
mesna 16
MESNEX 16
MESTINON 13
metaproterenol sulfate 51
metformin hcl 28
metformin hcl er 28
METHADONE HCL 2
methazolamide 50
Nombre del medicamento # de
página
methenamine hippurate 4
methimazole 45
METHITEST 42
methocarbamol 53
methotrexate 46
methotrexate sodium 46
methoxsalen 37
methscopolamine bromide 38
methyclothiazide 34
methyldopa 30
methyldopa/hydrochlorothiazide 30
methyldopate hcl 30
methylphenidate hcl 36
methylphenidate hcl cd 35
methylphenidate hcl er 36
methylprednisolone 40
methylprednisolone acetate 40
methylprednisolone dose pack 40
methylprednisolone sodiumsuccinate 40
metipranolol 50
metoclopramide hcl 38
metolazone 34
metoprolol succinate er 32
metoprolol tartrate 32
metoprolol/hydrochlorothiazide 32
metronidazole 4
metronidazole in nacl 0.79% 4
metronidazole vaginal 4
mexiletine hcl 31
MIACALCIN 48
miconazole 3 12
microgestin 1.5/30 43
microgestin 1/20 43
microgestin fe 43
microgestin fe 1.5/30 43
midodrine hcl 30
migergot 13
miglitol 28
minocycline hcl 7
minoxidil 35
mirtazapine 10
mirtazapine odt 10
misoprostol 39
mitomycin 16
mitoxantrone hcl 16
M-M-R II 47
modafinil 53
mometasone furoate 40
mometasone furoate 50
mononessa 43
Página 68 de 74
Nombre del medicamento # de
página
montelukast sodium 51
morphine sulfate 2
morphine sulfate er 2
moxifloxacin hcl 7
MOZOBIL 55
MULTAQ 31
mupirocin 4
MUSTARGEN 14
MYCAMINE 12
MYCOBUTIN 13
mycophenolate mofetil 46
mycophenolic acid dr 46
MYRBETRIQ 39
nabumetone 1
nadolol 32
nadolol/bendroflumethiazide 32
nafcillin sodium 6
naftifine hcl 12
naftifine hydrochloride 12
NAFTIN 12
NAGLAZYME 38
nalbuphine hcl 2
naloxone hcl 3
naltrexone hcl 3
naproxen 1
naproxen dr 1
naproxen sodium 1
naratriptan hcl 13
NATACYN 12
nateglinide 28
NATPARA 49
NEBUPENT 21
necon 0.5/35-28 43
necon 7/7/7 43
nefazodone hcl 10
neomycin sulfate 4
neomycin/bacitracin/polymyxin 49
neomycin/polymyxin b sulfates 4
neomycin/polymyxin/bacitracin/hydrocortis
one
5
neomycin/polymyxin/dexamethasone 49
neomycin/polymyxin/gramicidin 49
neomycin/polymyxin/hc 50
neomycin/polymyxin/hydrocortisone 5
neomycin/polymyxin/hydrocortisone 50
NEPHRAMINE 55
NERLYNX 16
NEUPOGEN 29
NEUPRO 21
nevirapine 25
Nombre del medicamento # de
página
nevirapine er 25
NEXAVAR 19
niacin er 35
niacor 35
nicardipine hcl 32
NICOTROL NS 4
nifedipine er 32
NILANDRON 14
nilutamide 14
NINLARO 17
NITRO-DUR 35
nitrofurantoin macrocrystals 5
nitrofurantoin monohydrate/macrocrystals 5
nitroglycerin 35
nitroglycerin transdermal 35
NITROSTAT 35
nora-be 44
NORDITROPIN FLEXPRO 41
norethindrone 44
norethindrone acetate 44
norethindrone acetate/ethinyl estradiol 43
norgestimate/ethinyl estradiol 43
norlyroc 44
normosol-m in d5w 55
NORMOSOL-R 55
NORMOSOL-R IN D5W 55
NORTHERA 33
nortrel 0.5/35 (28) 43
nortrel 1/35 43
nortrel 7/7/7 43
nortriptyline hcl 11
NORVIR 26
NOVOLIN 70/30 29
NOVOLIN N 29
NOVOLIN R 29
NOVOLOG 29
NOVOLOG FLEXPEN 29
NOVOLOG MIX 70/30 29
NOVOLOG MIX 70/30 PREFILLED
FLEXPEN
29
NOVOLOG PENFILL 29
NOXAFIL 12
NUEDEXTA 36
NULOJIX 46
NULYTELY/FLAVOR PACKS 39
NUPLAZID 23
nutrilipid 49
nyamyc 12
nystatin 12
nystatin/triamcinolone 12
Página 69 de 74
Nombre del medicamento # de
página
nystop 12
octreotide acetate 45
ODEFSEY 25
ODOMZO 17
OFEV 53
ofloxacin 7
OGESTREL 43
olanzapine 23
olanzapine odt 23
olmesartan medoxomil 31
olmesartan medoxomil/hydrochlorothiazide 31
olopatadine hcl 49
olopatadine hcl 51
olopatadine hydrochloride 49
omega-3-acid ethyl esters 35
omeprazole 39
ondansetron hcl 12
ondansetron odt 12
ONFI 8
ONGLYZA 28
OPDIVO 20
OPSUMIT 52
ORENCIA 46
ORENCIA CLICKJECT 46
ORENITRAM 52
ORKAMBI 52
orphenadrine citrate 53
orphenadrine citrate er 53
oseltamivir phosphate 26
oxacillin sodium 6
oxaliplatin 17
oxandrolone 42
oxaprozin 1
oxcarbazepine 9
OXTELLAR XR 9
oxybutynin chloride 39
oxybutynin chloride er 39
oxycodone hcl 2
oxycodone/acetaminophen 3
pacerone 31
paclitaxel 17
paliperidone er 23
PAMIDRONATE DISODIUM 48
PANCREAZE 38
PANRETIN 20
pantoprazole sodium 39
paromomycin sulfate 4
paroxetine hcl 11
paroxetine hcl er 11
PASER 14
Nombre del medicamento # de
página
PATANOL 49
PAXIL 11
PEDIARIX 47
PEDVAX HIB 47
peg-3350/nacl/na bicarbonate/kcl 39
PEGANONE 9
PEGASYS 24
PEGASYS PROCLICK 24
PEGINTRON 24
PEG-INTRON REDIPEN 24
penicillin g potassium 6
PENICILLIN G POTASSIUM IN
ISO-OSMOTIC DEXTROSE
6
penicillin g procaine 6
PENICILLIN G SODIUM 6
penicillin v potassium 6
PENTAM 300 21
pentoxifylline er 33
periogard 36
PERJETA 20
permethrin 21
perphenazine 22
perphenazine/amitriptyline 11
phenadoz 11
phenelzine sulfate 10
phenobarbital 8
PHENYTEK 9
phenytoin 9
phenytoin sodium 9
phenytoin sodium extended 9
PHOSPHOLINE IODIDE 50
physiolyte 49
physiosol irrigation 49
PICATO 37
pilocarpine hcl 36
pilocarpine hcl 50
pilocarpine hydrochloride 36
pimozide 22
pindolol 32
pioglitazone hcl 28
pioglitazone hcl/metformin hcl 28
pioglitazone hcl-glimepiride 28
piperacillin/tazobactam 6
piroxicam 1
PLASMA-LYTE A 56
PLASMA-LYTE-148 56
plenamine 56
podofilox 37
polyethylene glycol 3350 39
polymyxin b sulfate 5
Página 70 de 74
Nombre del medicamento # de
página
polymyxin b sulfate/trimethoprim sulfate 49
POMALYST 15
portia-28 43
potassium chloride 56
potassium chloride 0.15% d5w/nacl 0.45% 56
potassium chloride 0.22% d5w/nacl 0.45% 56
potassium chloride er 56
potassium chloride/dextrose 56
POTASSIUM
CHLORIDE/DEXTROSE/LACTATED
RINGERS
56
potassium chloride/dextrose/sodium
chloride
56
potassium chloride/sodium chloride 56
potassium citrate er 56
PRADAXA 29
pramipexole dihydrochloride 21
prasugrel 30
pravastatin sodium 34
prazosin hcl 30
PRED-G 49
PRED-G S.O.P. 49
prednicarbate 41
prednisolone acetate 49
prednisolone sodium phosphate 41
prednisolone sodium phosphate 49
prednisone 41
pregnyl w/diluent benzyl alcohol/nacl 41
PREMARIN 43
PREMASOL 56
PREMPHASE 43
PREMPRO 43
prevalite 35
previfem 43
PREZCOBIX 26
PREZISTA 26
PRIFTIN 14
PRIMAQUINE PHOSPHATE 21
primidone 8
PRISTIQ 11
PROAIR HFA 51
PROAIR RESPICLICK 51
probenecid 13
probenecid/colchicine 13
PROCAINAMIDE HCL 31
PROCALAMINE 56
prochlorperazine 22
prochlorperazine edisylate 22
prochlorperazine maleate 22
PROCRIT 29
Nombre del medicamento # de
página
procto-med hc 41
procto-pak 41
proctosol hc 41
proctozone-hc 41
progesterone 44
PROGLYCEM 28
PROGRAF 46
PROLASTIN-C 53
PROLEUKIN 17
PROLIA 48
PROMACTA 30
promethazine hcl 11
promethazine vc plain 53
promethegan 11
PROMETRIUM 44
propafenone hcl 31
propranolol hcl 32
propranolol hcl er 32
propranolol/hydrochlorothiazide 32
propylthiouracil 45
PROQUAD 47
PROSOL 56
protriptyline hcl 11
PULMOZYME 52
PURIXAN 15
pyrazinamide 14
pyridostigmine bromide 13
pyridostigmine bromide er 13
QUADRACEL 47
quasense 43
QUDEXY XR 8
quetiapine fumarate 23
quinapril hcl 31
quinapril/hydrochlorothiazide 31
QUINIDINE GLUCONATE 31
quinidine gluconate cr 31
quinidine sulfate 31
quinine sulfate 21
RABAVERT 47
raloxifene hydrochloride 44
ramipril 31
RANEXA 33
ranitidine hcl 38
RAPAMUNE 46
rasagiline mesylate 21
RAVICTI 38
REBETOL 24
REBIF 36
REBIF REBIDOSE 36
REBIF REBIDOSE TITRATION PACK 36
Página 71 de 74
Nombre del medicamento # de
página
REBIF TITRATION PACK 36
RECOMBIVAX HB 47
RELENZA DISKHALER 26
RELISTOR 38
REMICADE 46
RENVELA 40
repaglinide 28
REPATHA 33
REPATHA PUSHTRONEX SYSTEM 33
REPATHA SURECLICK 33
RESCRIPTOR 25
RESTASIS 49
RETROVIR IV INFUSION 25
REVLIMID 15
REXULTI 23
REYATAZ 26
ribasphere 24
ribasphere ribapak 24
ribavirin 24
rifabutin 13
rifampin 14
RIFATER 14
riluzole 36
rimantadine hcl 26
ringers injection 56
ringers irrigation 49
risedronate sodium 48
risedronate sodium dr 48
RISPERDAL CONSTA 23
risperidone 23
risperidone odt 23
RITUXAN 20
rivastigmine tartrate 10
rivastigmine transdermal system 10
rizatriptan benzoate 13
rizatriptan benzoate odt 13
ropinirole hcl 21
rosuvastatin calcium 34
ROTARIX 47
ROTATEQ 47
ROZEREM 53
RUBRACA 17
RYDAPT 17
SABRIL 8
SAIZEN 41
SAIZEN CLICK.EASY 41
SANTYL 37
SAPHRIS 23
SAVELLA 36
SAVELLA TITRATION PACK 36
Nombre del medicamento # de
página
selegiline hcl 21
selenium sulfide 37
SELZENTRY 25
SENSIPAR 45
SEREVENT DISKUS 51
SEROSTIM 41
sertraline hcl 11
sevelamer carbonate 40
sharobel 44
SIGNIFOR 45
sildenafil 52
silver sulfadiazine 5
SIMULECT 46
simvastatin 34
sirolimus 46
SIRTURO 14
sodium chloride 56
sodium chloride 0.45% 56
sodium chloride 0.9% 56
sodium fluoride 56
SODIUM LACTATE 54
sodium phenylbutyrate 38
sodium polystyrene sulfonate 54
sodium sulfacetamide 7
SOLTAMOX 15
SOLU-CORTEF 41
SOLU-MEDROL 41
SOMATULINE DEPOT 45
SOMAVERT 45
SORIATANE 37
sorine 31
sotalol hcl 31
sotalol hcl (af) 31
SOVALDI 24
SPIRIVA HANDIHALER 51
SPIRIVA RESPIMAT 51
spironolactone 34
spironolactone/hydrochlorothiazide 34
SPORANOX 13
sprintec 28 43
SPRITAM 7
SPRYCEL 19
sps 54
sronyx 44
ssd 5
STALEVO 100 21
STALEVO 125 21
STALEVO 150 21
STALEVO 200 21
STALEVO 50 21
Página 72 de 74
Nombre del medicamento # de
página
STALEVO 75 21
stavudine 25
sterile water irrigation 49
STIMATE 41
STIVARGA 19
STRATTERA 36
streptomycin sulfate 4
STRIBILD 25
SUBOXONE 3
SUCRAID 38
sucralfate 39
sulfacetamide sodium 7
sulfacetamide sodium/prednisolone sodium
phosphate
49
sulfadiazine 7
sulfamethoxazole/trimethoprim 7
sulfamethoxazole/trimethoprim ds 7
sulfasalazine 48
sulindac 1
sumatriptan succinate 13
sumatriptan succinate refill 13
SUPRAX 5
SUSTIVA 25
SUTENT 19
SYLATRON 17
SYLVANT 20
SYMBICORT 50
SYMLINPEN 120 28
SYMLINPEN 60 28
SYNAGIS 46
SYNAREL 45
SYNERCID 5
SYNRIBO 17
SYNTHROID 44
SYPRINE 54
TABLOID 15
tacrolimus 37
tacrolimus 46
TAFINLAR 19
TAGRISSO 17
TALWIN 3
TAMIFLU 26
tamoxifen citrate 15
tamsulosin hcl 39
TARCEVA 19
TARGRETIN 20
TASIGNA 19
tazarotene 37
TAZORAC 37
taztia xt 32
Nombre del medicamento # de
página
TECENTRIQ 20
TECFIDERA 36
TECFIDERA STARTER PACK 36
TEFLARO 5
TEGRETOL 9
TEGRETOL-XR 9
TEKTURNA 33
TEKTURNA HCT 33
telmisartan 31
telmisartan/amlodipine 31
telmisartan/hydrochlorothiazide 31
temazepam 53
tencon 1
TENIVAC 47
terazosin hcl 39
terbinafine hcl 13
terbutaline sulfate 51
terconazole 13
testosterone cypionate 42
testosterone enanthate 42
TETANUS/DIPHTHERIA
TOXOIDS-ADSORBED
47
tetrabenazine 36
THALOMID 15
THEO-24 52
theophylline 52
theophylline cr 52
theophylline er 52
thioridazine hcl 22
THIOTEPA 14
thiothixene 22
THYMOGLOBULIN 46
THYROLAR-1 44
THYROLAR-1/2 45
THYROLAR-1/4 45
THYROLAR-2 45
THYROLAR-3 45
tiagabine hydrochloride 8
tigecycline 5
timolol maleate 32
timolol maleate 50
timolol maleate ophthalmic gel forming 50
tinidazole 21
TIVICAY 24
tizanidine hcl 23
TOBI PODHALER 52
TOBRADEX 49
tobramycin 52
tobramycin sulfate 4
tobramycin/dexamethasone 49
Página 73 de 74
Nombre del medicamento # de
página
tolbutamide 28
tolcapone 21
tolmetin sodium 1
tolterodine tartrate 39
tolterodine tartrate er 39
topiramate 8
topiramate er 8
toposar 18
topotecan hcl 18
TORISEL 46
torsemide 34
tpn electrolytes 56
TRACLEER 52
TRADJENTA 28
tramadol hcl 3
tramadol hydrochloride/acetaminophen 3
trandolapril 31
tranexamic acid 30
TRANSDERM-SCOP 11
tranylcypromine sulfate 10
TRAVASOL 57
trazodone hcl 10
TREANDA 14
TRECATOR 14
TRELSTAR MIXJECT 45
tretinoin 20
tretinoin 37
triamcinolone acetonide 41
triamcinolone acetonide 50
triamcinolone acetonide dental paste 36
triamterene/hydrochlorothiazide 34
triazolam 27
triderm 41
trifluoperazine hcl 22
trifluridine 26
trihexyphenidyl hcl 21
tri-lo-estarylla 44
tri-lo-sprintec 44
trilyte 39
trimethobenzamide hcl 11
trimethoprim 5
trimipramine maleate 11
trinessa 44
TRINTELLIX 10
tri-previfem 44
TRISENOX 17
tri-sprintec 44
TRIUMEQ 25
trivora-28 44
TROKENDI XR 8
Nombre del medicamento # de
página
TROPHAMINE 57
TRUMENBA 47
TRUVADA 25
TWINRIX 47
TYBOST 25
TYGACIL 5
TYKERB 19
TYPHIM VI 47
TYSABRI 36
UCERIS 41
unithroid 45
UPTRAVI 52
UROCIT-K 10 57
UROCIT-K 15 57
UROCIT-K 5 57
ursodiol 38
valacyclovir hcl 26
VALCHLOR 14
VALCYTE 24
valganciclovir 24
valganciclovir hydrochlorde 24
valproate sodium 8
valproic acid 8
valsartan 31
valsartan/hydrochlorothiazide 31
vancomycin hcl 5
vandazole 5
VAQTA 47
VARIVAX 47
VARIZIG 47
VECTIBIX 20
VELCADE 17
velivet 44
VENCLEXTA 17
VENCLEXTA STARTING PACK 17
venlafaxine hcl 11
venlafaxine hcl er 11
VENTOLIN HFA 51
verapamil hcl 33
verapamil hcl er 32
verapamil hcl sr 33
VEREGEN 37
VERSACLOZ 23
VICTOZA 28
VIDEX PEDIATRIC 25
vienva 44
vigabatrin 8
VIIBRYD 11
VIIBRYD STARTER PACK 11
VIMPAT 9
Página 74 de 74
Nombre del medicamento # de
página
VINBLASTINE SULFATE 17
vincristine sulfate 17
vinorelbine tartrate 17
VIRACEPT 26
VIREAD 25
VOLTAREN 37
voriconazole 13
VOTRIENT 19
VP-PNV-DHA 57
VPRIV 38
VRAYLAR 23
VYXEOS 15
warfarin sodium 29
WELCHOL 35
XALKORI 19
XARELTO 29
XARELTO STARTER PACK 29
XATMEP 46
XGEVA 48
XIFAXAN 5
XOLAIR 53
XOPENEX 52
XOPENEX HFA 51
XTANDI 14
xulane 44
XYREM 53
YERVOY 20
YF-VAX 47
YONDELIS 14
zafirlukast 51
zaleplon 53
ZALTRAP 17
ZANOSAR 14
ZANTAC 38
ZAVESCA 38
ZEJULA 17
ZELAPAR 21
ZELBORAF 20
ZEMAIRA 53
ZENPEP 38
ZERIT 25
ZETIA 35
ZIAGEN 25
zidovudine 25
zileuton er 51
ZINECARD 17
ziprasidone hcl 23
ZIRGAN 24
ZMAX 7
zoledronic acid 48
Nombre del medicamento # de
página
ZOLINZA 17
zolpidem tartrate 53
zolpidem tartrate er 53
ZOMETA 48
ZONALON 37
zonisamide 8
ZORBTIVE 41
ZORTRESS 46
ZOSTAVAX 47
ZOSYN 6
zovia 1/35e 44
zovia 1/50e 44
ZOVIRAX 26
ZUBSOLV 3
ZYDELIG 18
ZYFLO CR 51
ZYKADIA 17
ZYPREXA RELPREVV 23
ZYTIGA 15
DIR009694EO00
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