Formulir Beasiswa Mahasiswa Baru ITK,ISBI, dan RusiaHal:
Permohonan Bantuan BeasiswaKepada Jenjang sarjana (S1) Program Yth.
Gubernur Kaltim kerjasamaCq. Kepala Dinas Pendidikan Prov. Kaltimdi
-SamarindaYang bertanda tangan dibawah ini :Nama Lengkap:No.
KTP:Tempat/Tgl Lahir:Alamat Sesuai KTP:Alamat E-mail:Alamat
Sekarang:No. HP:Perguruan Tinggi:Jenjang:Jurusan:Program
Studi:Semester:Nama Bapak:Nama Ibu:Alamat Orang Tua/HP:Dengan ini
saya mengajukan permohonan bantuan beasiswa Kaltim Cemerlang tahun
anggaran 2015 dengan melampirkan beberapa persyaratan yaitu :
1. Pas Photo terbaru 3 x 4 (2 lembar );1. Foto Copy KTP, Kartu
Keluarga yang dilegalisir sebanyak 2 lembar;1. Surat pernyataan
Siap mengabdi di Kaltim;1. Surat pernyataan bersedia mengembalikan
dana beasiswa yang diberikan apabila di Drop Out oleh pihak
perguruan tinggi;
.2015
)* Hanya bagi warga Kaltim)* Menggunakan Map warna kuning untuk
Sarjana
