7/25/2019 Formulir Penilaian Kualifikasi Administrasi PQ001-V12
1/22
Form PQ-001
FORMULIR I
Nomor Lelang :
Pengadaan Barang/Jasa :
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
Jabatan :
Bertindak untuk dan atas nama :
Alamat :
Kota :
Telepon :
Menatakan dengan sesungguhna bahwa:
!" #aa/Perusahaan saa berminat untuk mengikuti pelelangan:
Pengadaan barang/$asa : %
Nomor Lelang : %
&" #aa se'ara hukum mempunai kapasitas menandatangani kontrak/dokumen
*)sesuai akte pendirian/ perubahanna/ surat kuasa+ sebutkan se'ara $elas no
-"
." #aa tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan an
"
0"
1" #eluruh 2ireksi3 Komisaris3 Pemegang #aham3 dan Karawan PT/45:
%
adalah bukan Pe$abat Pemerintah/Pegawai Negeri/B6/B7MN/B8MN/B8M2/Ko
9" Memiliki/Tidak Memiliki a(iliasi *hubungan istimewa, *)sebutkan bila memiliki a(i
a" PT/45 :
b" PT/45 :
b" PT/45 :
#aa/perusahaan saa tidak sedang dinatakan pailit atau kegiatan usahanadalam pengawasan pengadilan+
Saya/perusahaan saya tidak sedang dalam proses berperkara di peradilan ataCompany/Chevron Makasar Limited dan/atau dengan S Migas!
Men$un$ung tinggi nilainilai ;tika Bisnis terhadap kebi$akan PT" 4he
7/25/2019 Formulir Penilaian Kualifikasi Administrasi PQ001-V12
2/22
=" 2ata Perusahaan adalah sebagai berikut:
A. Data Ami!i"tra"i
!" S#rat P$!%%a!ti Dom$! Ami!i"tra"i 'SPDA( )*E+RON
a" Nomor #P2A :
b" Masa Berlaku :
&" Um#m
Nama Perusahaan
Tpe Perusahaan
Alamat-1
'Ka!tor P#"at(
Kota
Telephone No
Alamat-,
'Ka!tor )aa!%
P$r/a&ila!(
Kota
Telephone No
-" Ii! U"aha
SIUP
No" #68P
Tanggal
Masa berlaku #68P
6nstansi pemberi i>in usaha
DP
?a@ No
;B #ite
4onta't Person
?a@ No
;B #ite
4onta't Person
7/25/2019 Formulir Penilaian Kualifikasi Administrasi PQ001-V12
3/22
No" T2P
Tanggal
Masa berlaku T2P
6nstansi pemberi i>in usaha
S#rat K$t$ra!%a! Domi"ili
No" #urat 2omisili
Tanggal
Masa Berlaku
2ikeluarkan oleh
No" #6T8
Tanggal
Masa Berlaku
2ikeluarkan oleh
Ii! U"aha Lai!!2a
No" 6>in 8saha
Tanggal
Masa berlaku i$in usaha
6nstansi pemberi i$in usaha
." La!a"a! *#m P$!iria! P$r#"ahaa! 'Kro!olo%i"(
No Nama NotarisAKTA
No
!
" S#"#!a! P$!%#r#" P$r#"ahaa!
%
No Nama No" KTP
SIU 'U!t#& &a!tor )aa!% ia$rah(
*68JK/#686/#68PAL/Lainna $ika ada3sebutkan,
a" Komisaris *untuk PT,:
7/25/2019 Formulir Penilaian Kualifikasi Administrasi PQ001-V12
4/22
!
No Nama No" KTP
!
b" 2ireksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan
7/25/2019 Formulir Penilaian Kualifikasi Administrasi PQ001-V12
5/22
SIAN PENILAIAN KUALIFIKASI
Kode Pos :
?a@ :
erti(ikasi pengadaan berdasarkan surat):
or akte pendirian/ perubahanna/ surat kuasa dan tanggalna,"
g berkaitan dengan kondite pro(esional saa+
traktor KKK#+
liasi/hubungan istimewa, dengan:
idak sedang dihentikan atau tidak sedang men$alani sanksi pidana atau sedang
arbitrase dengan PT. Chevron Pacific Indonesia/Chevron Indonesia
6ndonesia/4he
7/25/2019 Formulir Penilaian Kualifikasi Administrasi PQ001-V12
6/22
Kode Pos :
Kode Pos :
7/25/2019 Formulir Penilaian Kualifikasi Administrasi PQ001-V12
7/22
Tanggal No Tanggal
Jabatan dalam perusahaan
Pengesahan/ Penerimaan Pemberitahuan oleh2epkeh 7AM sesuai dengan 88 Perseroan
Terbatas No" .% Tahun &%%1
Keterangan *AKTAPendirian/Perubaha
n,
7/25/2019 Formulir Penilaian Kualifikasi Administrasi PQ001-V12
8/22
Jabatan dalam perusahaan
7/25/2019 Formulir Penilaian Kualifikasi Administrasi PQ001-V12
9/22
PT CHEVRON PACIFIC INDONESIA
CHEVRON INDONESIA COMPANY
CHEVRON MAKASAR LIMITED
CHEVRON GEOTHERMAL INDONESIA
7/25/2019 Formulir Penilaian Kualifikasi Administrasi PQ001-V12
10/22
7/25/2019 Formulir Penilaian Kualifikasi Administrasi PQ001-V12
11/22
7/25/2019 Formulir Penilaian Kualifikasi Administrasi PQ001-V12
12/22
7/25/2019 Formulir Penilaian Kualifikasi Administrasi PQ001-V12
13/22
3. Data K$#a!%a!
#usunan Kepemilikan #aham
No Nama No" KTP
!
& 6n(ormasi Bank
Nama Pemegang Cekening Bank :
Nomor Cekening *62C, :
Nomor Cekening *8#2,
Nama Bank :Alamat Bank :
Nera'a Perusahaan Terakhir per Tanggal :
'alam RUPIA* ata# USD(
AKI+A
Akti
7/25/2019 Formulir Penilaian Kualifikasi Administrasi PQ001-V12
14/22
." Pa$ak
1. Nomor Po&o& 5a6i Pa6a&
,. Nomor S#rat P$!%#ha! P$r#"ahaa! K$!a Pa6a&
7. 3#&ti P$l#!a"a! Pa6a& ah#! $ra&hir
Nomor / Tanggal
7/25/2019 Formulir Penilaian Kualifikasi Administrasi PQ001-V12
15/22
arga Negara 6ndonesia / Asing Prosentase *D,
PASI+A
8tang $angka pendek
Jumlah*d,
8tang $angka pan$ang *e,
Kekaaan bersih
aEbE', F *dEe,
Jumlah %
8tang dagang
8tang pa$ak
8tang lainna
7/25/2019 Formulir Penilaian Kualifikasi Administrasi PQ001-V12
16/22
7/25/2019 Formulir Penilaian Kualifikasi Administrasi PQ001-V12
17/22
). Data P$r"o!alia
No Nama Tgl/bln/ thn lahir Pendidikan
! & - .
2irektur
Nama Jelas
No Nama Jumlah
! & - .
Catatan: bila diperlukan dapat dibuat rincian tersendiri untuk setiap jenis dan bukti-bukti surat pemilikan harus dapat di
E. Data P$!%alama! P$r#"ahaa! '!ilai 7 pa&$t t$rti!%%i p$!%alama! i ia!% "#ia!% 2a!% "$"#ai(
No Nama Paket Peker$aan Bidang/ #ub Bidang Peker$aan Lokasi
! & - .
No Bidang Peker$aan Bidang / #ub Bidang Peker$aan Lokasi
! & - .
Tenaga ahli/teknis ang diperlukan *hanya untuk jasa pemborongan,"
D. Data P$ralata!P$rl$!%&apa! 'hanya untuk jasa pemborongan(
Kapasitas *output, saatini
F. Data P$&$r6aa! 8a!% S$a!% Dila&"a!a&a! 'hanya untuk jasa pemborongan(
7/25/2019 Formulir Penilaian Kualifikasi Administrasi PQ001-V12
18/22
NoNo" 2;P;C6N2AG /
Berlaku s/d Nama Prin'ipalNo #urat Penun$ukan
! & - .
No Nama Perusahaan A(iliasi
! &
), 7ubungan istimewa dapat dilihat dari status kepemilikan dan/atau kepengurusan perusahaanperusahaan oleh orang an
I. Moal K$r6a#urat dukungan keuangan dari Bank :
Nomor :
Tanggal :
Nama Bank :
Nilai :
9. Data P$r#"ahaa! S$a%ai A%$!Di"tri#tor 'bila ada(
*. Da:tar P$r#"ahaa! 8a!% M$mili&i *##!%a! I"tim$/a; 'bila ada(
2emikian persaratan ini kami buat dengan sebenarna dan penuh rasa tanggung $awab" Apabila dikemudian haitu dimasukkan dalam da(tar hitam perusahaan dalam $angka waktu selama & *dua, tahun dan sanksi perdat
Mater4ap P
7/25/2019 Formulir Penilaian Kualifikasi Administrasi PQ001-V12
19/22
Jabatan dalam HproekIPengalaman Ker$a
Pro(esi/ keahlian*tahun,
0 1
Merk3 Tpe dan Tahun Pembuatan Bukti Kepemilikan Kondisi baik/
rusak
0 1
tunjukkan pada waktu diperlukan.
Pemberi Tugas/ Pengguna Jasa Kont
Nama Alamat/ Telepon Nomor/ Tanggal
0 1
Pemberi Tugas/ Pengguna Jasa Kont
Nama Alamat/ Telepon No/ Tanggal
0 1
7/25/2019 Formulir Penilaian Kualifikasi Administrasi PQ001-V12
20/22
NamaJenis Barang/Jasa
Brand
0
Alamat
-
sama
""""""""""""""""""3"""""""""""""""""""" &%!
2irektur
Nama Jelas
ari3 ditemui bahwa data/dokumen ang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan3 maka kami bersedia ddan pidana sesuai ketentuan peraturan perundangundangan ang berlaku"
i Cp0%%%+ Tanggal danerusahaan
7/25/2019 Formulir Penilaian Kualifikasi Administrasi PQ001-V12
21/22
#erti(ikat/ 6$asah
9
Lokasi sekarang
9
rak
Nilai
9
rak
Nilai
9
7/25/2019 Formulir Penilaian Kualifikasi Administrasi PQ001-V12
22/22
ikenakan sanksi administrasi