Funcin renal en el embarazoRenal function during pregnancyJL Gallo a, MC Padilla ba Servicio de Obstetricia y Ginecologa. Hospital de Motril. Granada.b Departamento de Obstetricia y Ginecologa. Hospital Clnico niversitario de Granada. !spa"a.D#rante el embara$o normal se prod#cen modi%icaciones notables en el aparato #rinario, tanto estr#ct#rales como %#ncionales&,' CAMBIOS ANATMICOS !(iste #n ligero a#mento del tama"o renal, de apro(imadamente &)&,* cm en sentido longit#dinal+, ,#e p#ede ser debido a la elevaci-n del vol#men vasc#lar renal y a la e(pansi-n del espacio intersticial. Los cambios mor%ol-gicos m.s tempranos y de%inidos en las vas #rinarias d#rante la gestaci-n tienen l#gar en el sistema colector, observ.ndose #na dilataci-n de los c.lices, pelvis renales y #r/teres. Dic0a dilataci-n se mani%iesta en el primer trimestre del embara$o y se observa en m.s de #n 123 de las m#4eres embara$adas cerca del t/rmino, persistiendo en #n lapso importante del p#erperio5)6. !l llamado hidrourter fisiolgico del embarazo se caracteri$a por #n notable incremento del di.metro interior del #r/ter, ,#e se acompa"a de 0ipotona e 0ipomotilidad de s#s m7sc#los8. !l cambio comprende, en s# %orma tpica, lapelvis renal y porci-n s#perior de los #r/teres por encima del estrec0o p/lvico s#perior, y es m.s intenso y %rec#ente en el #r/ter derec0o*. !l vol#men de los #r/teres en el embara$o p#ede a#mentar 0asta '* veces y retener 0asta +22 ml de orina1. La etiologa de la dilataci-n #reteral es a7n p#nto de controversia, y es posible ,#e participen %actores 0ormonales8y mec.nicos obstr#ctivos&2 de %orma con4#nta&&. !stas modi%icaciones anat-micas en el tracto #rinario de las m#4eres embara$adas se acompa"an de varias consec#encias clnicas. 9s, el tracto #rinario dilatado p#ede contener #n vol#men s#stancial de orina, lo ,#e introd#ce #n %actor de error en la obtenci-n cronometrada de m#estras #rinarias. :ambi/n se 0a demostrado la e(istencia de #n re%l#4o vesico#reteral en el +,*3 de las gestantes ,#e, #nido a la dilataci-n y estasis #rinaria, %avorece la proli%eraci-n bacteriana y la aparici-n de in%ecciones #rinarias. CAMBIOS F!NCIONA"#S $emodinamia renal Los cambios del %#ncionalismo renal ,#e m.s llaman la atenci-n en el embara$o son el incremento del ndice de %iltraci-n glomer#lar ; y del %l#4o plasm.tico renal e%ectivo ;=P?!>. 9 este respecto, Smit0&' di4o@ ALa m#4er embara$ada es #n %en-meno m#y interesante. Bo cono$co ning#na otra manera de a#mentar el ndice de %iltraci-n glomer#lar en #n *23 o m.s d#rante perodos prolongadosC. !l a 2,6+ mgD&22 ml en el primer trimestre, 2,*8 mgD&22 ml en el seg#ndo trimestre, y 2,*+ mgD&22 ml en el tercer trimestre. Los valores de nitr-geno #reico dismin#yen de &+ mgD&22 ml ;ci%ras en la m#4er no embara$ada> a &&,1 y &2 mgD&22 ml en trimestres s#cesivos. !s importante ,#e el m/dico cono$ca los cambios mencionados, por,#e los valores considerados normales en las m#4eres no embara$adas podran re%le4ar #na dismin#ci-n de la %#nci-n renal d#rante el embara$o&F. !l a#mento de la carga %iltrada tambi/n p#ede e(plicar la gl#cos#ria, la aminoacid#ria y el incremento de la e(creci-n #rinaria de vitaminas 0idrosol#bles ,#e tienen l#gar d#rante el embara$o normal&&. La e(creci-n proteica #rinaria tambi/n p#ede d#plicarse en las m#4eres embara$adas, tal ve$ debido al a#mento del %l#4o plasm.tico glomer#lar. Funcin tubular renal Parcialmente condicionada a la 0emodinamia renal, as como a otros %actores e(trarrenales ;vol#men e%ectivo circ#lante, presi-n onc-tica, 0emat-crito, sistema renina)angiotensina)aldosterona, prostaglandinas y cininas, etc.>, va a e(perimentar n#merosos cambios d#rante el embara$o. cido rico !l embara$o normal ind#ce a la aparici-n de 0ipo#ricemia relativa&6. Desde la octava semana del embara$o, las concentraciones plasm.ticas de .cido 7rico dismin#yen en m.s de #n '*3 y, a men#do, son de solamente',* a 5 mg, en tanto ,#e s# dep#raci-n ;tpicamente F a &' mlDmin en las m#4eres no embara$adas> a#menta 0asta apro(imadamente &' a '2 mlDmin en el embara$o. Se sospec0a ,#e la 0ipo#ricemia del embara$o normal re%le4a las alteraciones en la dep#raci-n %raccionada del .cido 7rico ;dep#raci-n de .cido 7ricoD%iltraci-n glomer#lar>, con descenso en la resorci-n t#b#lar neta&5. !stos cambios re%eridos en la dep#raci-n del #rato y en s#s valores plasm.ticos son m.(imos en #na %ase temprana de la gestaci-n, y e(isten indicios ,#e s#gieren ,#e la dep#raci-n del #rato declina y ,#e s#s valores plasm.ticos a#mentan cerca del t/rmino del embara$o&5,&8. Manejo renal de la glucosa 9 men#do, el embara$o se asocia con gl#cos#ria por incapacidad de alg#nas m#4eres para a#mentar la reabsorci-n de gl#cosa paralelamente al a#mento de la %iltraci-n de /sta. Se 0a post#lado ,#e la gl#cos#ria gestacional era la consec#encia del red#cido para la gl#cosa. Davison y Hytten&1 0an s#gerido, sin embargo, ,#e tanto el :m para la gl#cosa como la reabsorci-n %raccional t#b#lar de gl#cosa dismin#yen en todas las m#4eres embara$adas, en comparaci-n con los valores en el posparto. Bo obstante, las m#4eres con gl#cos#ria t#vieron la reabsorci-n %raccional de gl#cosa m.s ba4a d#rante y desp#/s del embara$o. La aparici-n de la gl#cos#ria d#rante el embara$o es, p#es, %rec#ente y preco$. Dic0a gl#cos#ria es intermitente y vara de #nos das a otros, a#n c#ando las m#4eres con mayores tasas de gl#cos#ria son las ,#e e(0iben #na reabsorci-n dismin#ida de la gl#cosa&5. La e(creci-n de #na cantidad e(cesiva de gl#cosa en la embara$ada p#ede acompa"arse de consec#encias clnicas. 9s@ 1. !st#dios de Davison et al'2 plantean la posibilidad de ,#e las m#4eres con gl#cos#ria mayor de la #s#al en el embara$o p#dieran tener lesi-n de t7b#los renales por alg#na in%ecci-n anterior, no tratada, de vas #rinarias, a#n,#e ya no est/n bacteri7ricas d#rante el embara$o. 2. Las m#4eres con #na intolerancia %ronteri$a para los 0idratos de carbono, y solamente modestas elevaciones de la gl#cemia, presentan cargas %iltradas d#rante el embara$o ,#e determinan #na p/rdida signi%icativa de gl#cosa por la orina, lo c#al p#ede contrib#ir al desarrollo de #na cetosis d#rante el embara$o. 3. D#rante las %ases tempranas del embara$o, se observa #na incidencia a#mentada de reacciones 0ipogl#c/micas en las pacientes ,#e necesitan ins#lina, ,#e 0an sido tambi/n atrib#idas a p/rdidas a#mentadas de 0idratos de carbono por la orina. 4. Por 7ltimo, dado ,#e la gl#cos#ria del embara$o re%le4a modi%icaciones de la %#nci-n renal y no del metabolismo de los 0idratos de carbono, la diabetes d#rante el embara$o debera ser tratada con control de lagl#cemia, dado ,#e la eval#aci-n c#alitativa de la orina p#ede ind#cir a errores. La e(creci-n de otros a$7cares, incl#yendo lactosa, %r#ctosa, (ilosa y %#cosa, a#menta d#rante el embara$o&&. Reabsorcin de aminocidos 9dem.s de la gl#cos#ria, d#rante el embara$o tambi/n oc#rre aminoacid#ria. La e(creci-n de m#c0os amino.cidos est. a#mentada, con la consig#iente dismin#ci-n de los valores plasm.ticos'&. !l a#mento de la e(creci-n de amino.cidos d#rante el embara$o no es #ni%ormeE as, se observa #n incremento de la e(creci-nde glicina, 0istidina, treonina, serina y alanina en #n estadio temprano del embara$o, siendo las p/rdidas #rinarias de dic0os amino.cidos importantes cerca del t/rmino. Por el contrario, los valores #rinarios a#mentados de lisina, cistina, ta#rina, tirosina, %enilalanina, valina y le#cina se registran d#rante la primera mitad del embara$o y, a partir de entonces, dic0os valores dismin#yenE la e(creci-n #rinaria de aspargina, .cido gl#t.mico y arginina no varan en el c#rso del embara$o. !s interesante mencionar ,#e los amino.cidos e(cretados d#rante el embara$o p#eden alcan$ar #n valor de ' gDda. !stos incrementos podran constit#ir otro %actor de la mayor s#sceptibilidad a las in%ecciones de vas #rinarias en las gestantes y, adem.s, dic0as p/rdidas #rinarias podran a%ectar adversamente a la gestaci-n en $onas del m#ndo con #na ingesti-n proteica de%icitaria. Regulacin renal del e!uilibrio cido"base en el embarazo !l e,#ilibrio .cido)base est. alterado en el embara$o normal. !n e%ecto, el embara$o se asocia con #na alcalosis respiratoria ,#e comien$a al principio de la gestaci-n y contin7a 0asta el t/rmino''. La PaCO' dismin#ye desde 52 mmHg 0asta #nos +2 mmHg d#rante la gestaci-n, y las embara$adas tienen #n pH arterial de 6,5' a 6,55, en comparaci-n con los valores de 6,+8 a 6,52 en las no embara$adas. Se piensa ,#e la alcalosis obedece al e%ecto de la progesterona elevada, ,#e prod#ce 0iperventilaci-n'+. !n consec#encia, las embara$adas son m.s propensas a ad,#irir #na acidosis severa por cetoacidosis o acidosis l.ctica por,#e s# capacidad buffer total est. dismin#ida a ca#sa del ba4o nivel de bicarbonato. !l bicarbonato plasm.tico medio dismin#ye a &8 a '2 m!,Dl, en comparaci-n con '5 a '8 m!,Dl en la no embara$ada. !n el embara$o no e(iste ning7n de%ecto de la e(creci-n renal de .cidos y se 0a comprobado ,#e la e(creci-n de .cido y amonio tit#lable es normal tras #na carga de clor#ro de amonio. #alcio $ fsforo 9#n c#ando se 0an descrito altas tasas de 0ormona paratiroidea en el embara$o, este dato no se 0a podido con%irmar por otros a#tores'5. !l :m de %os%ato se 0a encontrado normal y, con respecto al calcio, si bien la absorci-n %raccional es alta, e(iste #n a#mento en la calci#ria. %ecrecin de &otasio !n el embara$o, se registra #na ac#m#laci-n de apro(imadamente +*2 m!, de potasio, la mayor parte del c#al es almacenado en el espacio %etal y en los -rganos reprod#ctores'*. !n contraste con lo observado en lasm#4eres no embara$adas, las gestantes son resistentes a la cali#resis ind#cida por la combinaci-n de mineralocorticoides e(-genos y #na dieta con alto contenido de sodio. !sta capacidad para conservar potasio en presencia de altas concentraciones de mineralocorticoides potentes y de la o%erta de cantidades s#stanciales de sodio a los sitios distales de la ne%rona 0a sido atrib#ida al a#mento de las concentraciones deprogesterona asociado con el embara$o. =#nci-n osmorreg#ladora y transporte renal de ag#a !n los comien$os del embara$o, la osmolalidad del plasma ;Posm> dismin#ye a #n valor entre 8 y &2 mOsmDGg por deba4o de la ci%ra correspondiente a la no embara$ada&F. Dic0a dismin#ci-n parece comen$ar con la concepci-n, es estadsticamente signi%icativa d#rante la ,#inta semana de gestaci-n y alcan$a s# p#ntom.s ba4o alrededor de la d/cima semana, desp#/s de la c#al la declinaci-n es contin#a 0asta el t/rmino de lagestaci-n. !ste descenso podra e(plicarse en s# mayor parte por la dismin#ci-n concomitante en el valor de sodio plasm.tico y aniones correspondientes. La gestaci-n se caracteri$a, p#es, por #na red#cci-n verdadera de la osmolalidad plasm.tica e%ectiva. Por lo e(p#esto, cabra esperar ,#e la embara$ada de4ara de secretar la 0ormona antidi#r/tica ;9DH> y la arginina vasopresina y est#viese en #n estado de di#resis contin#a, lo ,#e no oc#rre por,#e los #mbrales osm-ticos para la secreci-n de arginina vasopresina y la sed dismin#yen apro(imadamente &2 mOsmDGg cada#no d#rante el embara$o'F. La capacidad para e(cretar ag#a tambi/n se enc#entra alterada en el embara$o normal. La gestante, en posici-n de dec7bito lateral, responde normalmente a las sobrecargas de ag#a, dil#yendo la orina de %orma absol#tamente normalE no oc#rre as en dec7bito s#pino o en bipedestaci-n, posiciones en las ,#e red#ce en %orma marcada el %l#4o #rinario'6. Parece, por tanto, ,#e la embara$ada tiene #n lmite de reg#laci-n osmolar modi%icado&F respecto a la normalidad, lo ,#e #nido a las elevadas tasas de 9DH circ#lante, pero capaces de ser in0ibidas con la sobrecarga ac#osa, sim#lara alg7n tipo de secreci-n inadec#ada de 9DH. $OM#OSTASIA %O"!M&TRICA Alteracione' del (olumen l)*uido !l embara$o se caracteri$a por la ac#m#laci-n de m.s de 6 l de l,#ido, ,#e son almacenados no solamente en los prod#ctos de la concepci-n sino tambi/n en los compartimientos cel#lar, plasm.tico e intersticial de la madre. !n esencia, tiene l#gar #na A0ipervolemia %isiol-gicaC materna, ante la c#al los receptores de vol#mende la embara$ada parecen percibir este a#mento tan importante como #n %en-meno normal. Mane+o renal del 'odio Los datos ob4etivos dem#estran ,#e la embara$ada ac#m#la a lo largo de la gestaci-n apro(imadamente 1*2 m!, de sodio, y ,#e este balance positivo se 0ace a e(pensas de s#tilsimas ac#m#laciones diarias de +)5 m!,'*. Dado ,#e el transporte renal del sodio representa el principal determinante del e,#ilibrio del vol#men, es conveniente considerar de ,#/ modo los cambios 0emodin.micos y 0#morales del embara$o normal p#eden a%ectar la e(creci-n #rinaria de sodio. Dic0a e(creci-n es la res#ltante de la interacci-n de varios %actores de tendencia contrap#esta, ,#e son distintos a los de la m#4er no gr.vida. 'actores !ue aumentan la e(crecin renal de sodio a) 'iltracin glomerular. !l a#mento de la %iltraci-n glomer#lar conlleva ,#e la carga %iltrada de sodio sea m.s de *.222 m!, por da. !l incremento paralelo en la reabsorci-n t#b#lar es indispensable para prevenir p/rdidas masivas de sodio. b) 'actores hormonales. La progesterona es el %actor 0ormonal m.s importante de los ,#e tienden a a#mentarla e(creci-n de sodio d#rante el embara$o. !sta 0ormona es secretada por la placenta y circ#la en concentraciones elevadas, especialmente en el 7ltimo trimestre'8. Se 0a demostrado repetidamente ,#e la progesterona tiene propiedades natri#r/ticas, ya ,#e in0ibe la retenci-n de sodio prod#cida por la aldosteronay parece tener tambi/n #n e%ecto natri#r/tico independiente de s# antagonismo de aldosterona'1. Se 0a considerado la posibilidad de ,#e otras s#stancias 0ormonales a#mentan la e(creci-n de sodio d#ranteel embara$o. La 9DH, a dosis ,#e no ca#sa cambios en la presi-n arterial, a#menta la e(creci-n de sodio en la m#4er embara$ada, y parece ser ,#e los valores circ#lantes de la 0ormona est.n ligeramente elevados d#rante la gestaci-n+2. !l papel ,#e desempe"an las prostaglandinas y cininas en el metabolismo del sodio d#rante el embara$o no est. del todo aclarado. c) 'actores f*sicos. La vasodilataci-n renal, as como la dismin#ci-n en la concentraci-n de alb7mina en el plasma, tienden a a#mentar la e(creci-n renal de sodio+&. 'actores !ue disminu$en la e(crecin de sodio a) 'actores hormonales. De los %actores antinatri#r/ticos, la aldosterona es la ,#e m.s se 0a investigado. La elevaci-n de las concentraciones de esta 0ormona no se debe a #n cambio en la dep#raci-n metab-lica, sino a #n a#mento en s# prod#cci-n+'. Se 0a s#gerido ,#e el 0iperaldosteronismo es #na consec#encia del a#mento en la prod#cci-n de progesterona. La actividad de la 0ormona vara con la ingesti-n de sodio y p#ede ser s#primida con mineralocorticoides e(-genos. La administraci-n de #n in0ibidor de la sntesis de aldosterona ca#sa #n incremento en la e(creci-n de sodio++, pero la 0ipersecreci-n de aldosterona no p#ede e(plicar toda la retenci-n de sodio ,#e oc#rre en el embara$o. Otras 0ormonas ,#e tienen propiedades antinatri#r/ticas, como los estr-genos y el cortisol, circ#lan en concentraciones mayores d#rante el embara$o. La importancia de estas 0ormonas en el mantenimiento del balance de sodio todava no se 0a clari%icado. b) 'actores f*sicos. La elevaci-n de la %racci-n de %iltraci-n a la ,#e nos re%erimos antes ocasiona #n a#mento de la presi-n onc-tica posglomer#lar, contrib#yendo a las %#er$as antinatri#r/ticas d#rante el embara$o+&. Los cortocirc#itos arteriovenosos en la placenta y el a#mento de la presi-n #reteral p#eden contrib#ir a la retenci-n de sodio. SIST#MA R#NINA,AN-IOT#NSINA,A".OST#RONA #N #" #MBARA/O !n los 7ltimos a"os, se est. dando gran importancia al papel del sistema renina)angiotensina)aldosterona ;?99> en el embara$o, ya ,#e la aldosterona es #na s#stancia 0ipertensora s#mamente potente+5. La concentraci-n del s#strato de la renina a#menta en el embara$o+*, as como en m#4eres no embara$adas ,#e toman comp#estos ,#e contienen estr-genos. La actividad plasm.tica de renina est. elevada en el estado gr.vido+F, pero no solamente por s# prod#cci-n renal, sino tambi/n por la procedente del 7tero y de la placenta. !l papel de la renina A#terina)placentariaC en el control de la presi-n arterial y la secreci-n de aldosterona no se 0a determinado. Harios est#dios s#gieren ,#e interviene en el control del %l#4o plasm.tico #terino. La in%#si-n de angiotensina