Funcin renal en el embarazoRenal function during pregnancyJL
Gallo a, MC Padilla ba Servicio de Obstetricia y Ginecologa.
Hospital de Motril. Granada.b Departamento de Obstetricia y
Ginecologa. Hospital Clnico niversitario de Granada. !spa"a.D#rante
el embara$o normal se prod#cen modi%icaciones notables en el
aparato #rinario, tanto estr#ct#rales como %#ncionales&,'
CAMBIOS ANATMICOS !(iste #n ligero a#mento del tama"o renal, de
apro(imadamente &)&,* cm en sentido longit#dinal+, ,#e
p#ede ser debido a la elevaci-n del vol#men vasc#lar renal y a la
e(pansi-n del espacio intersticial. Los cambios mor%ol-gicos m.s
tempranos y de%inidos en las vas #rinarias d#rante la gestaci-n
tienen l#gar en el sistema colector, observ.ndose #na dilataci-n de
los c.lices, pelvis renales y #r/teres. Dic0a dilataci-n se
mani%iesta en el primer trimestre del embara$o y se observa en m.s
de #n 123 de las m#4eres embara$adas cerca del t/rmino,
persistiendo en #n lapso importante del p#erperio5)6. !l llamado
hidrourter fisiolgico del embarazo se caracteri$a por #n notable
incremento del di.metro interior del #r/ter, ,#e se acompa"a de
0ipotona e 0ipomotilidad de s#s m7sc#los8. !l cambio comprende, en
s# %orma tpica, lapelvis renal y porci-n s#perior de los #r/teres
por encima del estrec0o p/lvico s#perior, y es m.s intenso y
%rec#ente en el #r/ter derec0o*. !l vol#men de los #r/teres en el
embara$o p#ede a#mentar 0asta '* veces y retener 0asta +22 ml de
orina1. La etiologa de la dilataci-n #reteral es a7n p#nto de
controversia, y es posible ,#e participen %actores 0ormonales8y
mec.nicos obstr#ctivos&2 de %orma con4#nta&&. !stas
modi%icaciones anat-micas en el tracto #rinario de las m#4eres
embara$adas se acompa"an de varias consec#encias clnicas. 9s, el
tracto #rinario dilatado p#ede contener #n vol#men s#stancial de
orina, lo ,#e introd#ce #n %actor de error en la obtenci-n
cronometrada de m#estras #rinarias. :ambi/n se 0a demostrado la
e(istencia de #n re%l#4o vesico#reteral en el +,*3 de las gestantes
,#e, #nido a la dilataci-n y estasis #rinaria, %avorece la
proli%eraci-n bacteriana y la aparici-n de in%ecciones #rinarias.
CAMBIOS F!NCIONA"#S $emodinamia renal Los cambios del %#ncionalismo
renal ,#e m.s llaman la atenci-n en el embara$o son el incremento
del ndice de %iltraci-n glomer#lar ; y del %l#4o plasm.tico renal
e%ectivo ;=P?!>. 9 este respecto, Smit0&' di4o@ ALa m#4er
embara$ada es #n %en-meno m#y interesante. Bo cono$co ning#na otra
manera de a#mentar el ndice de %iltraci-n glomer#lar en #n *23 o
m.s d#rante perodos prolongadosC. !l a 2,6+ mgD&22 ml en el
primer trimestre, 2,*8 mgD&22 ml en el seg#ndo trimestre, y
2,*+ mgD&22 ml en el tercer trimestre. Los valores de nitr-geno
#reico dismin#yen de &+ mgD&22 ml ;ci%ras en la m#4er no
embara$ada> a &&,1 y &2 mgD&22 ml en trimestres
s#cesivos. !s importante ,#e el m/dico cono$ca los cambios
mencionados, por,#e los valores considerados normales en las
m#4eres no embara$adas podran re%le4ar #na dismin#ci-n de la
%#nci-n renal d#rante el embara$o&F. !l a#mento de la carga
%iltrada tambi/n p#ede e(plicar la gl#cos#ria, la aminoacid#ria y
el incremento de la e(creci-n #rinaria de vitaminas 0idrosol#bles
,#e tienen l#gar d#rante el embara$o normal&&. La e(creci-n
proteica #rinaria tambi/n p#ede d#plicarse en las m#4eres
embara$adas, tal ve$ debido al a#mento del %l#4o plasm.tico
glomer#lar. Funcin tubular renal Parcialmente condicionada a la
0emodinamia renal, as como a otros %actores e(trarrenales ;vol#men
e%ectivo circ#lante, presi-n onc-tica, 0emat-crito, sistema
renina)angiotensina)aldosterona, prostaglandinas y cininas,
etc.>, va a e(perimentar n#merosos cambios d#rante el embara$o.
cido rico !l embara$o normal ind#ce a la aparici-n de 0ipo#ricemia
relativa&6. Desde la octava semana del embara$o, las
concentraciones plasm.ticas de .cido 7rico dismin#yen en m.s de #n
'*3 y, a men#do, son de solamente',* a 5 mg, en tanto ,#e s#
dep#raci-n ;tpicamente F a &' mlDmin en las m#4eres no
embara$adas> a#menta 0asta apro(imadamente &' a '2 mlDmin en
el embara$o. Se sospec0a ,#e la 0ipo#ricemia del embara$o normal
re%le4a las alteraciones en la dep#raci-n %raccionada del .cido
7rico ;dep#raci-n de .cido 7ricoD%iltraci-n glomer#lar>, con
descenso en la resorci-n t#b#lar neta&5. !stos cambios
re%eridos en la dep#raci-n del #rato y en s#s valores plasm.ticos
son m.(imos en #na %ase temprana de la gestaci-n, y e(isten
indicios ,#e s#gieren ,#e la dep#raci-n del #rato declina y ,#e s#s
valores plasm.ticos a#mentan cerca del t/rmino del
embara$o&5,&8. Manejo renal de la glucosa 9 men#do, el
embara$o se asocia con gl#cos#ria por incapacidad de alg#nas
m#4eres para a#mentar la reabsorci-n de gl#cosa paralelamente al
a#mento de la %iltraci-n de /sta. Se 0a post#lado ,#e la gl#cos#ria
gestacional era la consec#encia del red#cido para la gl#cosa.
Davison y Hytten&1 0an s#gerido, sin embargo, ,#e tanto el :m
para la gl#cosa como la reabsorci-n %raccional t#b#lar de gl#cosa
dismin#yen en todas las m#4eres embara$adas, en comparaci-n con los
valores en el posparto. Bo obstante, las m#4eres con gl#cos#ria
t#vieron la reabsorci-n %raccional de gl#cosa m.s ba4a d#rante y
desp#/s del embara$o. La aparici-n de la gl#cos#ria d#rante el
embara$o es, p#es, %rec#ente y preco$. Dic0a gl#cos#ria es
intermitente y vara de #nos das a otros, a#n c#ando las m#4eres con
mayores tasas de gl#cos#ria son las ,#e e(0iben #na reabsorci-n
dismin#ida de la gl#cosa&5. La e(creci-n de #na cantidad
e(cesiva de gl#cosa en la embara$ada p#ede acompa"arse de
consec#encias clnicas. 9s@ 1. !st#dios de Davison et al'2 plantean
la posibilidad de ,#e las m#4eres con gl#cos#ria mayor de la #s#al
en el embara$o p#dieran tener lesi-n de t7b#los renales por alg#na
in%ecci-n anterior, no tratada, de vas #rinarias, a#n,#e ya no
est/n bacteri7ricas d#rante el embara$o. 2. Las m#4eres con #na
intolerancia %ronteri$a para los 0idratos de carbono, y solamente
modestas elevaciones de la gl#cemia, presentan cargas %iltradas
d#rante el embara$o ,#e determinan #na p/rdida signi%icativa de
gl#cosa por la orina, lo c#al p#ede contrib#ir al desarrollo de #na
cetosis d#rante el embara$o. 3. D#rante las %ases tempranas del
embara$o, se observa #na incidencia a#mentada de reacciones
0ipogl#c/micas en las pacientes ,#e necesitan ins#lina, ,#e 0an
sido tambi/n atrib#idas a p/rdidas a#mentadas de 0idratos de
carbono por la orina. 4. Por 7ltimo, dado ,#e la gl#cos#ria del
embara$o re%le4a modi%icaciones de la %#nci-n renal y no del
metabolismo de los 0idratos de carbono, la diabetes d#rante el
embara$o debera ser tratada con control de lagl#cemia, dado ,#e la
eval#aci-n c#alitativa de la orina p#ede ind#cir a errores. La
e(creci-n de otros a$7cares, incl#yendo lactosa, %r#ctosa, (ilosa y
%#cosa, a#menta d#rante el embara$o&&. Reabsorcin de
aminocidos 9dem.s de la gl#cos#ria, d#rante el embara$o tambi/n
oc#rre aminoacid#ria. La e(creci-n de m#c0os amino.cidos est.
a#mentada, con la consig#iente dismin#ci-n de los valores
plasm.ticos'&. !l a#mento de la e(creci-n de amino.cidos
d#rante el embara$o no es #ni%ormeE as, se observa #n incremento de
la e(creci-nde glicina, 0istidina, treonina, serina y alanina en #n
estadio temprano del embara$o, siendo las p/rdidas #rinarias de
dic0os amino.cidos importantes cerca del t/rmino. Por el contrario,
los valores #rinarios a#mentados de lisina, cistina, ta#rina,
tirosina, %enilalanina, valina y le#cina se registran d#rante la
primera mitad del embara$o y, a partir de entonces, dic0os valores
dismin#yenE la e(creci-n #rinaria de aspargina, .cido gl#t.mico y
arginina no varan en el c#rso del embara$o. !s interesante
mencionar ,#e los amino.cidos e(cretados d#rante el embara$o p#eden
alcan$ar #n valor de ' gDda. !stos incrementos podran constit#ir
otro %actor de la mayor s#sceptibilidad a las in%ecciones de vas
#rinarias en las gestantes y, adem.s, dic0as p/rdidas #rinarias
podran a%ectar adversamente a la gestaci-n en $onas del m#ndo con
#na ingesti-n proteica de%icitaria. Regulacin renal del e!uilibrio
cido"base en el embarazo !l e,#ilibrio .cido)base est. alterado en
el embara$o normal. !n e%ecto, el embara$o se asocia con #na
alcalosis respiratoria ,#e comien$a al principio de la gestaci-n y
contin7a 0asta el t/rmino''. La PaCO' dismin#ye desde 52 mmHg 0asta
#nos +2 mmHg d#rante la gestaci-n, y las embara$adas tienen #n pH
arterial de 6,5' a 6,55, en comparaci-n con los valores de 6,+8 a
6,52 en las no embara$adas. Se piensa ,#e la alcalosis obedece al
e%ecto de la progesterona elevada, ,#e prod#ce 0iperventilaci-n'+.
!n consec#encia, las embara$adas son m.s propensas a ad,#irir #na
acidosis severa por cetoacidosis o acidosis l.ctica por,#e s#
capacidad buffer total est. dismin#ida a ca#sa del ba4o nivel de
bicarbonato. !l bicarbonato plasm.tico medio dismin#ye a &8 a
'2 m!,Dl, en comparaci-n con '5 a '8 m!,Dl en la no embara$ada. !n
el embara$o no e(iste ning7n de%ecto de la e(creci-n renal de
.cidos y se 0a comprobado ,#e la e(creci-n de .cido y amonio
tit#lable es normal tras #na carga de clor#ro de amonio. #alcio $
fsforo 9#n c#ando se 0an descrito altas tasas de 0ormona
paratiroidea en el embara$o, este dato no se 0a podido con%irmar
por otros a#tores'5. !l :m de %os%ato se 0a encontrado normal y,
con respecto al calcio, si bien la absorci-n %raccional es alta,
e(iste #n a#mento en la calci#ria. %ecrecin de &otasio !n el
embara$o, se registra #na ac#m#laci-n de apro(imadamente +*2 m!, de
potasio, la mayor parte del c#al es almacenado en el espacio %etal
y en los -rganos reprod#ctores'*. !n contraste con lo observado en
lasm#4eres no embara$adas, las gestantes son resistentes a la
cali#resis ind#cida por la combinaci-n de mineralocorticoides
e(-genos y #na dieta con alto contenido de sodio. !sta capacidad
para conservar potasio en presencia de altas concentraciones de
mineralocorticoides potentes y de la o%erta de cantidades
s#stanciales de sodio a los sitios distales de la ne%rona 0a sido
atrib#ida al a#mento de las concentraciones deprogesterona asociado
con el embara$o. =#nci-n osmorreg#ladora y transporte renal de ag#a
!n los comien$os del embara$o, la osmolalidad del plasma ;Posm>
dismin#ye a #n valor entre 8 y &2 mOsmDGg por deba4o de la
ci%ra correspondiente a la no embara$ada&F. Dic0a dismin#ci-n
parece comen$ar con la concepci-n, es estadsticamente signi%icativa
d#rante la ,#inta semana de gestaci-n y alcan$a s# p#ntom.s ba4o
alrededor de la d/cima semana, desp#/s de la c#al la declinaci-n es
contin#a 0asta el t/rmino de lagestaci-n. !ste descenso podra
e(plicarse en s# mayor parte por la dismin#ci-n concomitante en el
valor de sodio plasm.tico y aniones correspondientes. La gestaci-n
se caracteri$a, p#es, por #na red#cci-n verdadera de la osmolalidad
plasm.tica e%ectiva. Por lo e(p#esto, cabra esperar ,#e la
embara$ada de4ara de secretar la 0ormona antidi#r/tica ;9DH> y
la arginina vasopresina y est#viese en #n estado de di#resis
contin#a, lo ,#e no oc#rre por,#e los #mbrales osm-ticos para la
secreci-n de arginina vasopresina y la sed dismin#yen
apro(imadamente &2 mOsmDGg cada#no d#rante el embara$o'F. La
capacidad para e(cretar ag#a tambi/n se enc#entra alterada en el
embara$o normal. La gestante, en posici-n de dec7bito lateral,
responde normalmente a las sobrecargas de ag#a, dil#yendo la orina
de %orma absol#tamente normalE no oc#rre as en dec7bito s#pino o en
bipedestaci-n, posiciones en las ,#e red#ce en %orma marcada el
%l#4o #rinario'6. Parece, por tanto, ,#e la embara$ada tiene #n
lmite de reg#laci-n osmolar modi%icado&F respecto a la
normalidad, lo ,#e #nido a las elevadas tasas de 9DH circ#lante,
pero capaces de ser in0ibidas con la sobrecarga ac#osa, sim#lara
alg7n tipo de secreci-n inadec#ada de 9DH. $OM#OSTASIA
%O"!M&TRICA Alteracione' del (olumen l)*uido !l embara$o se
caracteri$a por la ac#m#laci-n de m.s de 6 l de l,#ido, ,#e son
almacenados no solamente en los prod#ctos de la concepci-n sino
tambi/n en los compartimientos cel#lar, plasm.tico e intersticial
de la madre. !n esencia, tiene l#gar #na A0ipervolemia %isiol-gicaC
materna, ante la c#al los receptores de vol#mende la embara$ada
parecen percibir este a#mento tan importante como #n %en-meno
normal. Mane+o renal del 'odio Los datos ob4etivos dem#estran ,#e
la embara$ada ac#m#la a lo largo de la gestaci-n apro(imadamente
1*2 m!, de sodio, y ,#e este balance positivo se 0ace a e(pensas de
s#tilsimas ac#m#laciones diarias de +)5 m!,'*. Dado ,#e el
transporte renal del sodio representa el principal determinante del
e,#ilibrio del vol#men, es conveniente considerar de ,#/ modo los
cambios 0emodin.micos y 0#morales del embara$o normal p#eden
a%ectar la e(creci-n #rinaria de sodio. Dic0a e(creci-n es la
res#ltante de la interacci-n de varios %actores de tendencia
contrap#esta, ,#e son distintos a los de la m#4er no gr.vida.
'actores !ue aumentan la e(crecin renal de sodio a) 'iltracin
glomerular. !l a#mento de la %iltraci-n glomer#lar conlleva ,#e la
carga %iltrada de sodio sea m.s de *.222 m!, por da. !l incremento
paralelo en la reabsorci-n t#b#lar es indispensable para prevenir
p/rdidas masivas de sodio. b) 'actores hormonales. La progesterona
es el %actor 0ormonal m.s importante de los ,#e tienden a
a#mentarla e(creci-n de sodio d#rante el embara$o. !sta 0ormona es
secretada por la placenta y circ#la en concentraciones elevadas,
especialmente en el 7ltimo trimestre'8. Se 0a demostrado
repetidamente ,#e la progesterona tiene propiedades natri#r/ticas,
ya ,#e in0ibe la retenci-n de sodio prod#cida por la aldosteronay
parece tener tambi/n #n e%ecto natri#r/tico independiente de s#
antagonismo de aldosterona'1. Se 0a considerado la posibilidad de
,#e otras s#stancias 0ormonales a#mentan la e(creci-n de sodio
d#ranteel embara$o. La 9DH, a dosis ,#e no ca#sa cambios en la
presi-n arterial, a#menta la e(creci-n de sodio en la m#4er
embara$ada, y parece ser ,#e los valores circ#lantes de la 0ormona
est.n ligeramente elevados d#rante la gestaci-n+2. !l papel ,#e
desempe"an las prostaglandinas y cininas en el metabolismo del
sodio d#rante el embara$o no est. del todo aclarado. c) 'actores
f*sicos. La vasodilataci-n renal, as como la dismin#ci-n en la
concentraci-n de alb7mina en el plasma, tienden a a#mentar la
e(creci-n renal de sodio+&. 'actores !ue disminu$en la e(crecin
de sodio a) 'actores hormonales. De los %actores antinatri#r/ticos,
la aldosterona es la ,#e m.s se 0a investigado. La elevaci-n de las
concentraciones de esta 0ormona no se debe a #n cambio en la
dep#raci-n metab-lica, sino a #n a#mento en s# prod#cci-n+'. Se 0a
s#gerido ,#e el 0iperaldosteronismo es #na consec#encia del a#mento
en la prod#cci-n de progesterona. La actividad de la 0ormona vara
con la ingesti-n de sodio y p#ede ser s#primida con
mineralocorticoides e(-genos. La administraci-n de #n in0ibidor de
la sntesis de aldosterona ca#sa #n incremento en la e(creci-n de
sodio++, pero la 0ipersecreci-n de aldosterona no p#ede e(plicar
toda la retenci-n de sodio ,#e oc#rre en el embara$o. Otras
0ormonas ,#e tienen propiedades antinatri#r/ticas, como los
estr-genos y el cortisol, circ#lan en concentraciones mayores
d#rante el embara$o. La importancia de estas 0ormonas en el
mantenimiento del balance de sodio todava no se 0a clari%icado. b)
'actores f*sicos. La elevaci-n de la %racci-n de %iltraci-n a la
,#e nos re%erimos antes ocasiona #n a#mento de la presi-n onc-tica
posglomer#lar, contrib#yendo a las %#er$as antinatri#r/ticas
d#rante el embara$o+&. Los cortocirc#itos arteriovenosos en la
placenta y el a#mento de la presi-n #reteral p#eden contrib#ir a la
retenci-n de sodio. SIST#MA R#NINA,AN-IOT#NSINA,A".OST#RONA #N #"
#MBARA/O !n los 7ltimos a"os, se est. dando gran importancia al
papel del sistema renina)angiotensina)aldosterona ;?99> en el
embara$o, ya ,#e la aldosterona es #na s#stancia 0ipertensora
s#mamente potente+5. La concentraci-n del s#strato de la renina
a#menta en el embara$o+*, as como en m#4eres no embara$adas ,#e
toman comp#estos ,#e contienen estr-genos. La actividad plasm.tica
de renina est. elevada en el estado gr.vido+F, pero no solamente
por s# prod#cci-n renal, sino tambi/n por la procedente del 7tero y
de la placenta. !l papel de la renina A#terina)placentariaC en el
control de la presi-n arterial y la secreci-n de aldosterona no se
0a determinado. Harios est#dios s#gieren ,#e interviene en el
control del %l#4o plasm.tico #terino. La in%#si-n de
angiotensina
