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Effekte der Abstinenz nach qualifizierter ambulanter Entzugsbehandlung und Suchtrehabilitation
Dr. med. David V. SteffenIΛNVΛ Gesellschaft für Prävention und Sozialtherapie mbH, Leitender Arzt
BUSS,102. Wissenschaftliche Jahrestagung vom 16. und 17. März 2016 in BerlinViel hilft viel – ist Abstinenz noch wichtig?
Gesundheitsökonomische Aspekteder abstinenz-orientierten Suchtbehandlung
• Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie• Niedergelassener FA (Saarlouis, 1 Sitz Psychiatrie, 1 Sitz
ärztl. Psychotherapie, 2 angestellte FÄ)• Leitender Arzt Ianua G. P. S. mbH• Vorstandsmitglied VVP Saar e. V.• Leiter Arbeitsgruppe der DG-Sucht:
Praxisleitlinientransfer
Dr. David Steffen
2
Gesundheitsökonomie
Definition
• Medizinische Wirksamkeit• Qualitätsstandards• Leitlinien
• „Wirtschaftlichkeit“• optimale Verwendung
eines begrenzten Budgets
• Kosten, auch durch nicht Handeln im med. Bereich
• direkte, indirekte, intangile Kosten (z. B. DALY‘s)
Wirk
sam
keit
Wirtschaftlichkeit
Keine neuen Töne für einen alten Song!?Gesundheitsökonomische Aspekte der abstinenzorientierten Suchtbehandlung
Dr. med. D. V. SteffenIΛNVΛ Gesellschaft für Prävention und Sozialtherapie mbH
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• 71% der Alkoholiker nehmen kein Angebot des Suchthilfesystems an 2), 3)
• 14,5% in „geringem Ausmaß“ (3% psychiatrische Klinik, 7% Suchtberatungsstelle, 1,7% Entwöhnung) 2), 3)
• 25% der Alkoholiker sind innerhalb eines Jahres mindestens 1x im Krankenhaus (Prävalenz in internistischen/chirurgischen Kliniken ca. 17,5%) 2),
5)
• Jedes 5. Krankenhausbett ist ein Suchtbett 1)
• 80% der Alkoholiker sind innerhalb eines Jahres mindestens 1x beim Hausarzt (Prävalenz der F10.2 beim HA ca. 7,2%) 5)
1) Caspers-Merk M, Mann K. Berliner Eckpunkte zur Verbesserung der Therapie bei Alkoholproblemen. In: Mann K (Hrsg.). Neue Therapieansätze bei Alkoholproblemen. Lengerich: Pabst Verlag, 2002: 16
2) John U, Hapke U, Rumpf HJ et al. Prävalenz und Sekundärprävention von Alkoholmißbrauch und -abhängigkeit in der medizinischen Versorgung. Schriftenreihe des Bundesministeriums für Gesundheit, Band 71. Baden-Baden: Nomos Verlagsgesellschaft,1996
3) John U, Rumpf HJ, Hapke U. Estimating prevalence of alcohol abuse and dependence in one general hospital – an approach to reduce sample selection bias. Alcohol and Alcoholism 1999; 34: 786–794
4) Rumpf HJ, Meyer C, Hapke U et al. Inanspruchnahme suchtspezifischer Hilfen von Alkoholabhängigen und -mißbrauchern: Ergebnisse der TACOS Bevölkerungsstudie. Sucht 2000; 46: 9–17
5) Wienberg G. Die „vergessene Mehrheit“ heute – Teil V: Bilanz und Perspektiven. In: Wienberg G, Driessen, M (Hrsg.). Auf dem Weg zur vergessenen Mehrheit. Bonn: Psychiatrie-Verlag, 2001: 318–332
Wo sind die Abhängigkeitskranken?
Die „vergessene Mehrheit“
ist immer noch vergessen!
Frei nach G. Wienberg (2001)
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Ambulant-sensitive Diagnosen (BRD)
Sundmacher L, Schüttig W, Faisst C: Krankenhausaufenthalte infolge ambulant-sensitiver Diagnosen in Deutschland. ZI-Bericht Nr. 15/18, www.versorgungsatlas.de
Integrierte VersorgungGesundheitsökonomische Aspekte der abstinenzorientierten Suchtbehandlung
Dr. med. D. V. SteffenIΛNVΛ Gesellschaft für Prävention und Sozialtherapie mbH
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Strukturen der IV
Ianua G.P.S. mbHEinrichtung der ambulanten
Suchtrehabilitation
Facharztpraxis SteffenPsychiatrie
PsychotherapieSuchtmedizin
QUALIFIZIERTE AMBULANTE ENTZUGSBEHANDLUNG
UND REHABILITATIONSVORBEREITUNGambulante
SuchtrehabilitationNachsorgePrävention
psychiatrischeAbklärung
Fallmanagement
HausärztlicheVersorgung
- internistische Abklärung
- Labor/Hepatitisserologie
- Chronikeridentifizierung
- Weiterbehandlung
Krankenkasse
- Case-Management - Morbi-RSA- Monitoring
Allgemein-Krankenhäuser,
Psychiatrische Kliniken
- stat. Entzugsbehandlung
- andere stat. erforderliche med. Behandlung
Suchtrehabilitation
- stat. Suchtrehabilitation- ambulant-stationäre
Suchtrehabilitation (Kombi)
- stat. Rückfallbearbeitung
Suchtberatungsstelle
Betriebsärzte
ARGE
BKK Landesverband Mitte, IKK, in Verhandlungen (BarmerGEK TK)
„Abstinenz schaffen“
med. Entzugs-behandlung
Internistisch-psychiatrische Diagnostik und
Klärung
„Abstinenz halten“
Motivations-arbeit
1-2x/Woche psychoedukativ
e Gruppe
Einzelgespräche
„Abstinenz sichern“
Rehaantrag
Angehörigen-gespräche
Krisenintervention
Rückfall-bearbeitung
Fachärztliche
Behandlung einleiten &
koordinieren
Identifizierung von
Abhängigkeits-erkrankten
SUCHT-REHA
Integrierte Versorgung Abhängigkeitskranker
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IV KonzeptGesundheitsökonomische Aspekte der abstinenzorientierten Suchtbehandlung
Dr. med. D. V. SteffenIΛNVΛ Gesellschaft für Prävention und Sozialtherapie mbH
StudiendesignGesundheitsökonomische Aspekte der abstinenzorientierten Suchtbehandlung
Dr. med. D. V. SteffenIΛNVΛ Gesellschaft für Prävention und Sozialtherapie mbH
Steffen DV, Steffen L, Steffen S: Sozialmedizinische Prognose der Entzugsbehandlung Suchtkranker: Ergebnisse eines Modellprojekts Integrierter Versorgung. Der Nervenarzt 2015, 81 (11), S1383-1392
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• Einschlusskriterien: Teilnahme an der IV-Abhängigkeitserkrankungen der DAK
Gesundheit / AOK Saarland zw. 2009-2011 (n=319) mind. 2 Kontakte während der Behandlung und Ausschluss
einer akuten Drogenpsychose mit Ind. zur stat. Behandlung(n=293)
Abhängigkeitsdiagnose (F10.2-F19.2) (n=293)
• Studienprotokoll Deutscher Kerndatensatz Sucht / Katamnese Sucht (3, 12,
24 M) MMPI2, GT, Benton, d2, WIP AUDIT, FTND, SDS, KFM, Gutschler, Belastungsindex RR, HF, CIWA, Medikamentenverbrauch, Screening, Labor,
Studiendesign
PatientenmerkmaleGesundheitsökonomische Aspekte der abstinenzorientierten Suchtbehandlung
Dr. med. D. V. SteffenIΛNVΛ Gesellschaft für Prävention und Sozialtherapie mbH
Steffen DV, Steffen L, Steffen S: Sozialmedizinische Prognose der Entzugsbehandlung Suchtkranker: Ergebnisse eines Modellprojekts Integrierter Versorgung. Der Nervenarzt 2015, 81 (11), S1383-1392
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M (n=192) W (n=101) Gesamt (n=293)
Dia
gn
ose
F10.2 [n=154] 57,7% 41,6% 52,6%
F11.2 [n=5] 1,6% 2,0% 1,7%
F12.2 [n=22] 7,4% 7,9% 7,5%
F13.2 [n=19] 4,2% 10,9% 6,5%
F19.2 (Polytoxikomanie) [n=80] 27,0% 28,7% 27,3%
F19.2 (Medikamente) [n=12] 2,1% 7,9% 4,1%
Mitt
elw
ert
e (
MW
±SD
) Alter bei Erstkonsum (Jahre) 20,0±10,7 22,3±11,8 20,7±11,2
Alter bei Störungsbeginn (Jahre) 26,8±11,8 30,8±12,6 28,2±12,2
Dauer der Abhängigkeit (Jahre) 13,9±10,1 12,1±9,1 13,3±9,8
Alter bei Aufnahme (Jahre) 40,7±12,8 42,7±14,1 41,4±13,3
Behandlungsdauer (Tage) 54,6±31,6 51,2±33,4 53,6±33,2
Anzahl Kontakte 28,8±3,9 29,0±4,8 29,0±4,3
p<
0,05
Patientenmerkmale
M (n=192)
W (n=101)Gesamt (n=293)
Sozi
als
tatu
s - Feste Partnerbeziehung 48,7% 53,5% 50,3%
- Verheiratet, zusammenlebend 22,8% 28,7% 24,5%
- Alleinlebend 39,7% 25,7% 34,8%
Erw
erb
ssta
tus
-Erwerbstätig
[n=140] 50,3% 44,6% 47,7%
- Arbeitslos [n=107] 39,2% 32,7% 36,9%
- Berentet [n=25] 7,9% 9,8% 8,6%- Problematische Schulden ≥ 10.000€ 29,0% 14,9% 23,8%
Bela
stu
ng
sin
de
x Mittelwert ± SD 4,7±2,1 4,3±1,9 4,4±2,3Schlechte Prognose (Index >4) 56,6% 50,5% 51,6%Belastungsindex (12 Variablen zur Beurteilung der Abhängigkeitsdiagnose): Eltern suchtkrank; Angehörige suchtkrank; Abhängigkeit >10 Jahre; >3 Folgeerkrankungen/>5 Entgiftungen/>2 Entwöhnungen; Drogen-, Med.-Abhängigkeit; „Suizidalität / Lebensüberdruss“; Psychiatrische Komorbidität; Vor- oder Haftstrafen; Arbeitslosigkeit >1 Jahr; Keine eigene Wohnung; Auffällig im Straßenverkehr mit Substanzen oder Führerscheinverlust
Patientenmerkmale
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ErgebnisseGesundheitsökonomische Aspekte der abstinenzorientierten Suchtbehandlung
Dr. med. D. V. SteffenIΛNVΛ Gesellschaft für Prävention und Sozialtherapie mbH
Steffen DV, Steffen L, Steffen S: Sozialmedizinische Prognose der Entzugsbehandlung Suchtkranker: Ergebnisse eines Modellprojekts Integrierter Versorgung. Der Nervenarzt 2015, 81 (11), S1383-1392
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
CIW
A G
esa
mts
co
re (
MW
±SD
)
Tage in der Entzugsbehandlung
Entzugssymptomreduktion (CIWA-Score)
10
F10.2 F11.2 F12.2 F13.2 F19.2 F19.2Medikamente GESAMT
Vermittlung gesamt
63,6% 40,0% 31,8% 36,8% 43,8% 41,7% 52,9%
Ambulante Suchtrehabilitation
55,8% 40,0% 27,3% 36,8% 38,8% 41,7% 46,6%
Stationäre Suchtrehabilitation
5,8% 0,0% 4,5% 0,0% 5,0% 0,0% 5,1%
KOMBI-Reha 1,9% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 1,0%
Antritt der Reha 61,6% 40,0% 30,1% 36,8% 42,8% 41,7% 51,8%
Rehaantritts-quote
96,9% 100% 95,4% 100% 97,1% 100% 98%
n (Gesamt) 154 5 22 19 80 12 293
Vermittlung und Antritt der Suchtreha
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Ve
rmitt
lun
g in
Re
ha
bili
tatio
n [
%]
Belastungsindex
nicht vermittelt
vermittelt
Vermittlung in Reha nach Belastungsindex
11
Ergebnisse der IV: Abstinenz (DGSS4)
+ p<0,05; * p<0,001; CHI2
nach 3 Monaten
nach 12 Monaten
nach 24 Monaten
GESAMT(n=293)
DAK(n=71)
GESAMT(n=293)
DAK(n=71)
GESAMT(n=293)
DAK(n=71)
Katamn. Ausschöpfungsquote
61,4% 66,2% 56,0% 64,8% 47,1% 53,9%
Katamn. Abstinenzquote
59,4% 66,2% 50,5% 59,2% 39,7% 45,1%
Abstinent 58,7% 66,2% 42,7% 52,1% 28,1% 29,6%
Abstinent nach Rückfall (>3 Monate abstinent)
0,7% 0,0% 7,8% 8,5% 11,6% 14,1%
Rückfall (inkl. Rückfall per Definition)
60,6% 33,8% 49,6% 39,4% 60,3% 45,9%
* *+
BELASTUNGSINDEX1. Eltern suchtkrank2. Angehörige suchtkrank3. Abhängigkeit >10 Jahre4. >3 Folgeerkrankungen5. >5 Entgiftungen,
>2 Entwöhnungen6. Drogen-, Med.-
Abhängigkeit7. „Suizidalität /
Lebensüberdruss“8. Psychiatrische
Komorbidität9. Vor- oder Haftstrafen10. Arbeitslosigkeit >1 Jahr11. Keine eigene Wohnung12. Auffällig im
Straßenverkehr mit Substanzen / Führerscheinverlust
ANOVAp<0,001
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
1 2 3 4 5 6 7 8 9 ≥10
Ab
stin
en
zqu
ote
[%
] n
ac
h D
GSS
4
Belastungsindex
3 Monate abstinent(n=293)12 Monate abstinent(n=293)24 Monate abstinent(n=242)
Abstinenzquoten nach DGSS4 in Abhängigkeit vom Belastungsindex
12
Ergebnisse der IV: Varianzaufklärung
3 Monate nach IV
12 Monate nach IV
24 Monate nach IV
ß-Koeffizient Signifikanz ß-Koeffizient Signifikanz ß-Koeffizient Signifikanz
Verm. in Rehabilitation +0,828 p<0,001 +0,730 p<0,001 +0,508 p<0,001
Behandlungsdauer IV +0,324 p<0,001 +0,171 p<0,01 +0,299 p<0,001
Belastungsindex -0,150 p<0,001 -0,220 p<0,001 -0,157 p<0,01
Arbeitslosigkeit -0,169 p<0,01 -0,135 p<0,05 -0,098 p>0,05
Drogenabhängigkeit -0,071 p>0,05 -0,620 p>0,05 -0,245 p>0,05
Problematische Schulden +0,001 p>0,05 -0,310 p>0,05 -0,049 p>0,05
Familienstand +0,006 p>0,05 -0,140 p>0,05 -0,008 p>0,05
Abhängigkeitsdauer +0,036 p>0,05 -0,110 p>0,05 -0,003 p>0,05
StatistikANOVA p<0,001 ANOVA p<0,001 ANOVA p<0,001
F = 8,778 F = 5,959 F = 16,65
R2 = 0,755 R2 = 0,576 R2 = 0,349
Binär logistische Regressionsanalyse (ANOVA) nach Ausschluss von Ähnlichkeitsstrukturen durch Clusteranalyse
Identifizierung bisher unerkannter Erkrankungen
Bisher unerkannte Erkrankungen
% n(ngesamt=293)
HIV + 0,3% 1Virus-Hepatitis B 2,0% 6Virus-Hepatitis C akut 0,7% 2Virus-Hepatitis C chronisch 6,8% 20Schilddrüsenerkrankung (Hypo-/Hyperthyreose, Autonomie, Thyreoiditis)
10,6% 31
Arterielle Hypertonie 9,6% 28Diabetes mellitus Typ II 5,5% 16Ausschöpfungsquotekomplette Labordiagnostik 73,4% 215
i.v.-Konsum (nicht in den letzten 30 Tagen)
3,1% 9
i.v.-Konsum (auch in den letzten 30 Tagen)
1,7% 5
n=1
n=7
28,5
%/p
os.
Te
sts
13
Ökonomische AspekteGesundheitsökonomische Aspekte der abstinenzorientierten Suchtbehandlung
Dr. med. D. V. SteffenIΛNVΛ Gesellschaft für Prävention und Sozialtherapie mbH
Zwei unterschiedliche Untersuchungsdesigns:• Betrachtung von Kosten und AU-Tagen
innerhalb der IV-Population und Klärung von Effekten ausgewählter Variablen (Vermittlung in Reha, Abstinenz, Diagnose etc.)
• Risikoadjustierte Vergleichsgruppe nach stationärer Entzugsbehandlung im Saarland Lebender (Geschlecht, Alter, Diagnose, Sozialstatus, „gleiche“ Kostenproduktion in den acht Vorquartalen)
Studiendesign (DAK)
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Verlaufsanalyse der IV-TeilnehmerGesundheitsökonomische Aspekte der abstinenzorientierten Suchtbehandlung
Dr. med. D. V. SteffenIΛNVΛ Gesellschaft für Prävention und Sozialtherapie mbH
Studiendesign
• Kostenbetrachtung: stat./ambl. Behandlungskosten, Medikamentenkosten, AU-Tage
• Betrachtung der acht Quartale vor dem IV-Quartal und der acht Folgequartale sowie aller Kosten
• IV-Kosten mit eingeschlossen• Normierung auf durchschnittliche Kosten in den
acht Quartalen vor IV• n=70, nvermittelt=42, nnicht vermittelt=28
• Ausschluss eines Falls (Nr. 58), da vor der Integrierten Versorgung Behandlung eines multiplen Myeloms und im Follow-Up Rezidiv mit Knochenmarktransplantation
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Gesamtkosten: prä/post IV
0
0,25
0,5
0,75
1
Gesamtkosten 8 Quartalevor IV
Gesamtkosten 8 Quartalenach IV
-20,65% p=0,056; n. s. einfaktorielle Varianzanalyse mit Messwiederholung
Mitt
elw
ert
+ S
D
Kosten im prä/post-IV-Vergleich I
0
0,25
0,5
0,75
1
Ambl. Kosten vor IV Ambl. Kosten nachIV
-79,4%, p<0,001
0
0,25
0,5
0,75
1
Med. Kosten vor IV Med. Kosten nachIV
-18,8 %, p=0,061
26%
67%
9%
8 Quartale nach IV
26%
59%
21%
8 Quartale vor IV
Medikamente
Stationäre Behandlung
Ambulante Behandlung
Mitt
elw
ert
+ S
D
Mitt
elw
ert
+ S
D
16
Kosten im prä/post-IV-Vergleich II
0
0,25
0,5
0,75
1
Stat. Kosten vor IV Stat. Kosten nach IV
-9,8%, n. s.
0
0,25
0,5
0,75
1
Stat. F-Kosten vor IV Stat. F-Kosten nachIV
-5,9 %, n. s.
26%
67%
9%
8 Quartale nach IV
26%
59%
21%
8 Quartale vor IV
Medikamente
Stationäre Behandlung
Ambulante Behandlung
39,7% bzg. auf alle stat. Kosten
45,3% bzg. auf alle stat. Kosten
Signifikante Fallzahlreduktion der stat.
Behandlungen bei steigenden Kosten pro
Behandlung
Mitt
elw
ert
+ S
D
Mitt
elw
ert
+ S
D
Einflusseffekte auf die Kostenveränderung
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1
1,1
vor IV nach IV
Keine Vermittlung in Reha
Rückfällig zu allenKatamnesezeitpunkten
Vermittlung in Reha
Abstinenz (DGSS4) 24 Monatenach IV
Vermittlung in Reha + Abstinenz(DGSS4) 24 Monate nach IV
phi 0.037; p<0,05+4,8%
phi 0.201; p<0,01-24,8%
phi 0.236; p<0,01-31,7%
phi 0.023; p>0,05-4,7%
phi 0.115; p<0,05-14,9%
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Zusammenfassung
• Vor allem die ambulanten Behandlungskosten können in unserer Stichprobe signifikant reduziert werden.
• Folgende stat. Entzugsbehandlungen sind seltener, aber unverhältnismäßig lang (>30d) und teuer.
• Den größten Einfluss auf die Kostenreduktion hat die Vermittlung in eine Rehabilitation, gefolgt von der Abstinenz (DGSS4) 24 Monate nach IV.
• Es können ca. 20,7% der Kosten bezogen auf die 8 Vorquartale reduziert werden (p=0,056), in der Gruppe der Patienten mit Vermittlung in Rehabilitation signifikant (p<0,05).
• 20% der Folgekosten sind „neue Kosten“ und auf die Diagnostik in der IV zurückzuführen (NIDDM, H C t )
Risikoadjustierter GruppenvergleichGesundheitsökonomische Aspekte der abstinenzorientierten Suchtbehandlung
Dr. med. D. V. SteffenIΛNVΛ Gesellschaft für Prävention und Sozialtherapie mbH
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Fazit• IV hoch effektiv bezogen auf: Vermittlung in Rehabilitation Abstinenz in den folgenden 24 Monaten Effekt abhängig von Vermittlung in
Rehabilitation Trotz schwerer Erkrankungsverläufe,
schlechter Prognose, Polytoxikomanie…
• IV effizient bezogen auf: Signifikante Kostenreduktion im prä/post-
Vergleich bei Vermittlung in Rehabilitation, sonst nicht sign. Reduktion der Kosten um ca. 20%
Hohe Effizienz in der risikoadjustierten V l i h l it h d Eff kt
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
Dr. David V. [email protected]