GROSSESSE CHEZ LA FEMME DIABETIQUE
Présentation Journée DES
TOURS 24 et 25 Mai 2007
Nantes
Introduction
• Patientes diabétiques: Fécondité normale• Grossesse chez une femme diabétique = grossesse
à risque• Taux de mortalité périnatale lors d’une prise en
charge optimale proche de celui des autres grossesses (< 2 %).
• Durant la grossesse: nombreuses modifications métaboliques visant à apporter les substrats optimaux à la mère et l’enfant.
Physiopathologie
Augmentation des besoins en insuline ou insulinorequérance
Insulinorésistance discrète (HPL et progesterone)Hyperinsulinisme réactionnel
Fin de grossesse
•Tendance à l’hypoglycémie et à la cétose
insulinémie et insulinosensibilité
Début de grossesse
Femme diabétiqueSituation physiologique
Physiopathologie
• Eléments secondaires affectant le métabolisme du glucose: nausées, modifications du régime alimentaire
• Passage transplacentaire du glucose et des corps cétoniques. Pas de passage de l’insuline
• Seuil rénal du glucose abaissé
Introduction
• Risques principaux: Malformations congénitales Complications néonatales Complications maternelles du diabète
• Conduite à tenir: obtenir un équilibre glycémique parfait Suivi mixte diabétologique et obstétrical rapproché
Complications foetales
Premier trimestre
• Fausses couches spontanées plus fréquentes
• 1er trimestre : organogénèse : risque = malformations congénitales (RR 2-3)
• Directement liées avec l’hyperglycémie maternelle de début de grossesse
• Une prise en charge après 8 SA multiplie le risque de malformation de 5 à 6 fois par rapport à une prise en charge avant la conception.
• Principale cause de morbidité et mortalité néo-natale
• Non spécifiques du diabète(sauf le syndrome de régression caudale, exceptionnel)
rénales
spina-bifida
hydrocéphalie
anencéphalie
neurologiques
persistance du canal artériel
Communication interventriculaire
coarctation aortique
cardiaques
Type de malformations
CHUPS - Diabétologie
Deuxième trimestre: développement foetal
m acrosom iehypoxie tissulaire
retard de m aturation pulm onairehypertrophie card iaque septale
hyperanabolism e foetal
hyperinsulin ism e foetal
hyperglycém ie+
excès d 'acides am inés et d 'acides gras libres
CHUPS - Diabétologie
Accouchement
• Prématurité• Hypotrophie si anomalies vasculaires ou néphropathie• Mort in utero• Traumatisme fœtal secondaire à la macrosomie • Hypoglycémie sévère du nouveau-né• Hypocalcémie• Hyperbilirubinémie/polyglobulie• Retard de résorption du liquide amniotique • Maladie des membranes hyalines• Hypertrophie du septum inter-ventriculaire
A l’âge adulte
Risque de diabète
Complications maternelles
Aggravation des complications microvasculaires
• HTA gravidique ou éclampsie: – 12% soit RR 5, majoré d’autant plus qu’il existe une néphropathie
– 51% en cas de néphropathie versus 6 % sans néphropathie
– conséquences fœtales: retard de croissance ou mort in utero,
accouchement prématuré, césarienne • Coronaropathie: exceptionelle mais
gravissime(mortalité maternelle 50 %)
En cas de rétinopathie préexistante
• Risque essentiel: flambée de la rétinopathie.
• Physiopathologie: Modification brutale de la glycémie
Modifications hormonales
Modification des chiffres de PA
Facteurs de risque d'aggravation: HTA
insuffisance rénale/protéinurie
rétinopathie évoluée pré-existante
ancienneté du diabète
mauvais équilibre glycémique ou correction trop rapide, hydramnios.
• Conséquences: Examen ophtalmo indispensable au 1er trimestre Fréquence du suivi en fonction de la sévérité de la rétinopathie.
En cas de néphropathie préexistante
• Définition: Protéinurie > 300 mg/24h en l'absence d'IU
• La grossesse est sans effet propre sur la fonction rénale (augmentation du DFG de 60% au 1er trimestre + petite augmentation de protéinurie).
• La néphropathie est lourde de conséquence sur le déroulement de la grossesse:– Pré-éclampsie– Accouchement prématuré (22%)– RCIU (15%)
En cas de néphropathie préexistante (2)
• Discrète altération de la clairance temporaire et résolutive en post-partum.
• Impact à long terme sur la fonction rénale fonction de l'insuff. rénale initiale:– Pas de modification de l'évolution habituelle en
l'absence de néphropathie ou si micro- albuminurie seule
– Accélération en cas d'insuff. rénale modérée à sévère préexistante (qq'en soit la cause)
En cas de néphropathie préexistante (3)
• Bilan initial complet: protéinurie des 24h, clairance de la créat, uricémie, mesure de la PA, ECG, ex ophtalmo
• Arrêt des IEC (tératogènes) et ARA2• Prise en charge de l'HTA. Objectifs: 110-
129/65-79 mmHg. Intérêt des inhibiteurs calciques, anti-hypertenseurs centraux et bloquants
Risque maternel
– acidocétose diabétique (mortalité foetale in-utéro de 50 %)
– Infections urinaires– Dysthyroïdies auto-immunes (diabète de type 1)
Prise en charge
Prise en charge glycémique
• Grossesse programmée• Dépistage et traitement des complications • arrêt des sulfamides (risque tératogène) et des biguanides • insulinothérapie avec pour objectif la normoglycémie :
o HbA1c normale, o Diabète type 2: glycémie à jeun 0,9 et post prandiale
1,20 g/l o Diabète type 1: moyenne glycémique entre 0,6 et 1,60 g/l. o Auto-contrôle glycémique avant et 90 minutes après le repas et
au coucher correctif thérapeutique immédiat
• Alimentation adaptée• consultation diabétologique tous les 15 jours, information.
CHUPS - Diabétologie
Insulinothérapie
• Pas toujours indispensable en cas de diabète type 2.
• Pas de schéma obligatoire: 1 injection d'insuline rapide à chaque repas + 2 intermédiaires ou 1 lente OU pompe à insuline sous cutanée.
• Autocontrôles glycémiques systématiques à jeun et post prandiaux indispensables.
• Augmentation des besoins en insuline surtout au dernier trimestre en rapport avec une insulinorésistance.
Prise en charge médicamenteuse
• Contre-indications médicamenteuses
• Supplémentation: folates, fer, calcium
• Pas de contre-indication à la corticothérapie prénatale
Prise en charge diététique
• Repas peu copieux et fréquents• Contenant des hydrates de carbone, des fibres
d’absorption lente, des polysaccharides d’absorption lente à index glycémique faible
• Apport calorique quotidien adapté individuellement
Apports énergétiques et nutriments Eviter la cétose Eviter les hypoglycémies
Surveillance
•Sérodiagnostic toxoplasmose, rubéole, syphilis, VIH
•Groupe Rh, RAI
•Recherche de foyer infectieux (stomato++)
•Bilan complet du diabète, notamment :
oFO voire angiographie
ocréatinine, µalbuminurie
oHbA1C
oDiabète type 2: arrêt anti-diabétiques oraux insuline
Gynécologue Diabétologue
Avant la grossesse
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Surveillance
•Echographie 8-12SA: datation
•Echographie 20-22 SA: morphologie
•Echographie 32 SA:
obiométrie
ostructure placentaire
oliquide amniotique
oBien-être foetal
oDoppler artère utérine si microangiopathie, HTA ou retard de croissance intra-utérin
oRecherche cardiomyopathie hypertrophique
Consultation tous les 15 jours : •Poids, TA
•Bandelette urinaire
•Fructosamine / 15 jours
•HbA1c, uricémie / 2 mois
•FO vers 26-28 SA (1x/mois si rétinopathie)
•ASPEGIC 100 mg : 11ème à 34ème SA si rétinopathie et si HTA.
ObstétricienDiabétologue
En début de grossesse
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Surveillance
•Césarienne non systématique:
obassin étroit
outérus pluricicatriciel
ogrossesse gémellaire
omacrosomie
osouffrance foetale
•Accouchement programmé le plus souvent :
ohospitalisation à 32 SA si équilibre glycémique imparfait ou problème obstétrical,
osinon hospitalisation à 36-38 SA
oDéclenchement
oSurveillance néonatalogique
oAllaitement possible
oContraception adaptée
•Insulinothérapie I.V. + G10 %, surveillance glycémique/1h, objectifs glycémiques 0,6 à 1 g/l
•Prévention hypoglycémie et hypocalcémie néonatales avec surveillance glycémie capillaire pendant 48 h
GynécologueDiabétologue
A l’accouchement
CHUPS - Diabétologie
Références
• Biesenbach G., Wien klin wochenschr. 1996
• Collège des enseignants d’endocrinologie
• Taylor and Davidson- Type 1 diabetes and pregnancy – BMJ
• CHUPS: diabèt e et grossesse
• Patient information: care during pregnancy for women with type 1 or 2 diabetes. UpToDate
• Pregnancy in women with diabetic nephropathy. UpToDate
• Diabète et grossesse: diagnostic, complications, principes du traitement. Pr A. Grimaldi.
• Outcome of pregnancy in women with type 1 diabetes intensively treated with continuous subcutaneous insulin infusion or conventionnal therapy. Gimenez M, Conget I and al. Acta Diabetol. 2007 Mar;44(1):34-7
• Is pregnancy outcome worse in type 2 than in type 1 diabetic women?. N. Hillman, L. Herranz. Diabetes care 29:2257-2258, 2006.