Wundmanagement
Grundlagen der Wunddokumentation
an ausgewählten Fallbeispielen
Zu neuen Ufern
� systematisch Wundbeschreibung� vergleichbar Dokumentation� einheitliche Terminologie
(auch zu externen Beteiligten)� umfassende Beschreibung, die alle relevanten
Amb. Pflegedienst Holzminden T. Kraft + M. Pfeil GbR 2
� umfassende Beschreibung, die alle relevanten Details berücksichtigt
� handlungsleitend in Bezug auf die durchzuführende Versorgung�begründende für die Produktauswahl�begründend für den Verbandwechselintervall
Das UFER - Prinzip
U
F
Wund mgebung
Wund läche
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F
E
R
Wund läche
xsudation
änder
Begriffsbestimmung „chronische Wunde“
Von chronischen Wunden spricht man immer
dann, wenn eine Wunde bei:
1. kausaler Therapie,
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1. kausaler Therapie,
2. sachgerechter lokaler Therapie und
3.über einen Zeitraum von 8 Wochen
keine Heilungstendenz zeigt.
Ablauf der Wundheilung
Entzündung
TraumaEinteilung nach der Entstehungsursache
z.B. exogen (Einwirkung äußerer
Einflüsse), vasculär, neurogen,
mikrobiell, neoplastisch, …
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Exsudationsphase
Granulationsphase
Epithelisierungsphase
Entzündung (inflammatorische Phase)
als typische Körperreaktion mit den
Symptomen
Hitze, Schwellung, Rötung, Schmerz
Der Begriff „Entzündung“ meint nicht eine durch Mikroorganismen hervorgerufene Infektion.
Ablauf der Wundheilung
Entzündung
Trauma
Infektabwehr / WundreinigungLeukozyten gelangen in das Wundgebiet. Durch
Phagozytose und Freisetzung von Proteinasen
(eiwießspaltende Enzyme) beseitigen sie körperfremde
Materialien, Keime sowie avitale Bestandteile der
Zellmatrix.
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Exsudationsphase
Granulationsphase
Epithelisierungsphase
Ablauf der Wundheilung
Entzündung
Trauma
Gewebeneubildung
Neubildung von Gefäßen, Fibroblasten initiieren die
Defektauffüllung durch Granulationsgewebe u. bilden
Kollagen als Grundsubstanz der extrazellulären Matrix
u. zur Stabilisierung des Gewebes. Hämatome,
nekrotisches Gewebe, Fremdkörper u. Bakterien
behindern die Einwanderung von Fibroblasten.
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Exsudationsphase
Granulationsphase
Epithelisierungsphase
behindern die Einwanderung von Fibroblasten.
Ablauf der Wundheilung
Entzündung
Trauma
HautdeckungVom Wundrand aus schiebt sich ein Hautepithel-
schicht über die Wunde. Die Wunde verschließt sich,
die Epithelschicht differenziert zu kollagenösem
Bindegewebe aus und erlangt nach Wochen bis
Monaten mechanische Stabilität und Reißfestigkeit.
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Exsudationsphase
Granulationsphase
Epithelisierungsphase
Wundstadien n. Seiler
Stadium – AWunde sauber, Granulationsgewebe,
keine Nekrosen
Stadium – BWunde schmierig belegt,
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Wunde schmierig belegt,
Restnekrosen, keine Infiltration des
umliegenden Gewebes
Stadium – CWunde wie B, mit Infiltration des
umliegenden Gewebes und / oder
Allgemeininfektion
Wundgraduierung n. Daniel
Grad 1 - Intraepidermale Läsion Grad 2 - dermale Läsion
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Wundgraduierung n. Daniel
Grad 3 - subkutane Läsion Grad 4 - muskuläre Läsion
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Wundgraduierung n. Daniel
Grad 5 – Läsion bis zu ossären Strukturen
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Diabetisches Fußsyndrom (DFS)Einteilung nach Wagner / Armstrong
0 1 2 3 4 5
A
Prä- oder post-
ulcerative Läsion
Oberfläch-liche Wunde
Wunde bis zur Ebene von Sehne
oder Kapsel
Wunde bis zur Ebene
von Knochen
oder Gelenk
Nekrose von Fußteilen
Nekrose des gesamten
Fußes
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oder Gelenk
B mit Infektion mit Infektion mit Infektion mit Infektion mit Infektion mit Infektion
C mit Ischämie mit Ischämie mit Ischämie mit Ischämie mit Ischämie mit Ischämie
Dmit Infektion u. Ischämie
mit Infektion u. Ischämie
mit Infektion u. Ischämie
mit Infektion u. Ischämie
mit Infektion u. Ischämie
mit Infektion u. Ischämie
Wundumgebung –U F E R
� Hautzustandintakt, Läsionen, trocken, schuppig, pergamentartig, juckend
� Rötungen der Umgebungshautdiffus od. scharf abgegrenzte Rötung
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diffus od. scharf abgegrenzte Rötung
� Einblutung, tastbare Infiltrate
� Infektionszeichen - Schmerzen, Schwellung, Rötung, Überwärmung
� Exzeme, Allergien
� Ödeme, Durchblutung, Varizen, Hautkollorid, Sensibilität, Kontrakturen, Ernährungszustand, Schmerzen …
Wundumgebung –U F E R
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Wundumgebung –U F E R
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Wundumgebung -UFER
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Wundumgebung –U F E R
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Wundumgebung –U F E R
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Wundumgebung –U F E R
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Wundumgebung –U F E R
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Wundumgebung –U F E R
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Wundumgebung –U F E R
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Wundfläche – U F E R
� exakte Angabe der Größe, Tiefe wenn möglich� Wundheilungsstadium
(das jeweils dominierende Stadium)
� Quantifizierung von Belägen, Nekrosen, Granulationsgewebe usw.z.B. >75%, >50%, <25%, …
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z.B. >75%, >50%, <25%, …
� lokalisierende Angabenz.B. Nekrose bei 9 Uhr, distaler Wundpool, …
� Vitalität rosig, gut durchblutet, blass-livide
� Morphologie der Wundflächeglatt, zerklüftet, Taschen- u. Fistelbildung, Sehnen- u. Knochenbeteiligung
� Schmerzen
Wundfläche – U F E R
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Wundfläche – U F E R
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Wundfläche – U F E R
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Wundfläche – U F E R
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Wundfläche – U F E R
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Wundfläche – U F E R
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Wundfläche – U F E R
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Exsudation – U F E R
� Menge�subjektive Einschätzung z.B. schwach, mittelstark, stark.�wenn quantifizierbar mit Mengenangabe
� Beschaffenheit�serös, klar
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�serös, klar�eitrig, trübe�blutig�sonstige gefärbte Beimengungen
� Geruch�geruchlos�übel riechend, faulig, süßlich-aromatisch
Wundrand – U F E R
� Morphologieflach, steil, unterminiert, glatt, zerklüftet
� Beschaffenheitödematös, infiltriert, mazeriert, Hyperkeratose
� Farbe
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� Farbegerötet, zyanotisch, blass, gelb, schwarz
� Randständige Epithelisierung� Empfindlichkeit / Schmerzhaftigkeit
Wundrand – U F E R
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Wundrand – U F E R
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Wundrand – U F E R
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Wundrand – U F E R
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Wundrand – U F E R
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Wundrand – U F E R
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Wundrand – U F E R
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Wundrand – U F E R
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