GUIA FARMACOTERAPEÚTICA DE
HIPONATREMIA
Luisa Fernanda Restrepo Silva M.DDepartamento de Farmacología Clínica y Terapéutica Universidad de La Sabana
Hiponatremia
• Sodio plasmático < 135mEq/L
• Osmolaridad < 275mmo/L • Osmolaridad > según
etiología• Hiper o hipovolemia
Equilibrio Osmótico
Osmolaridad plasmática efectiva son el Sodio (Na) y el potasio (K) y glucosa.
Osmolaridad plamática eficaz: 2Na+Glucosa/18
- Pérdida solutos- Administración de líquidos
sin ellos
Disminución de osmolaridad del
plasma
Hiponatremia
Disminución en la osmolaridad
Eliminación de agua libre
• Filtrado glomerular• Capacidad dilutora del túbulo renal • Supresión de la HAD
Clasificación
Hipervolémica
OSMOLARIDAD
Hipoosmolar
HiperosmolarNormoosmolar
Hipovolémica Euvolémica
Hiponatremia hipoosmolar
SIHAD Disminución de
perfusión tisular Disminución del vol.
Hiponatremia hipoosmolar
• Polidipsia primaria • Carbamazepina y
fluoxetina• Ejercicio• Intoxicación por extasis• Embarazo• DNT - alcohol
Hiponatremia hiperosmolar
• > 295 mmol/L • Cetoacidosis D• Estado hiperosmolar
hiperglicémico. • Administración de
glucosa, sacarosa.
Efecto hiponatremia en la célula
H20
Efecto hiponatremia crónica en la célula
H20
Adaptación celular a la hiponatremia
Hiponatremia
• Aguda (<48 horas) edema cerebral, convulsiones, muerte por herniación, especialmente en mujeres y niños
• Crónica (>48 horas) mecanismos de adaptación minimizan edema cerebral – Cefalea– Nauseas y vómitos– Bradipsiquia, confusión, cambios comportamentales, delirio– Trastornos de marcha– Convulsiones– Coma
Gravedad
Cerebro perdedor de sal
• Aumento del péptido natriurético• Disminución de la actividad de los nervios
renales simpáticos = aumento de la natriuresis y diuresis
• Disminución de la liberación de Renina y disminución de la reabsorción tubular de sodio.
Cerebro perdedor de sal vs SIADH
Semejanzas Carácterísticas CPS / SIADH
Concentración plasmática DisminuidaOsmolalidad Plasmática DisminuidaConcentración Na Urinario Aumentada Osmolalidad urinaria Aumentada
Cerebro perdedor de sal vs SIADHDiferencias
CPS SIADHSíntomas y sg de hipovolemia
Presentes Ausentes
Peso corporal Disminuido Aumentado o normalPresión venosa central Disminuida Aumentada o normalPresión capilar pulmonar
Disminuida Aumentada o normal
Hematocrito Aumentado Disminuida o normalSodio Urinario 24h Aumentado VariableBalance de Na Negativo variable
TRATAMIENTO
Clasificación
Hipervolémica
OSMOLARIDAD
Hipoosmolar
HiperosmolarNormoosmolar
Hipovolémica Euvolémica
Concentración de las soluciones a usar
Factor de corrección para cálculo de ACT
FÓRMULAS
1. Incremento del Na plasmático al administrar 1Lt de la solución elegida: Incremento Na Plasmático = Na solución – Na plasmático
ACT + 1ACT(agua corporal total)= Peso del paciente en Kg x Factor de corrección
2. Cálculo del volumen a administrar de la solución salina V = Incremento Na deseado x 1000mL______ 24h Incremento Na plasmático en la solución a infundir
Velocidades de infusión y correción de Na
• 1-2 mEq/Kg/h durante 3 – 4 horas para
corrección rápida de síntomas graves.
• 8-10mEq/L en las primeras 24 horas.
• 18mEq/L en las primeras 48 horas.
HIPONATREMIA GRAVE
Hiponatremia aguda grave
Reducción del grado de edema cerebral evitando a la vez una
sobrecorrección de la natremia
Hiponatremia grave / solución a usar
Edema cerebral: SSH 3%H. Grave: SSH 3%.
Osmolaridad Urinaria, Na urinario, K urinario,
Hipoxemia
Hiponatremia grave
Infusión inicial:- SSH al 3%: 1-2 ml/kg/h en infusión en una
hora- 2 ml/kg/h coma, estupor o distrés
respiratorioBolos IV de 100 ml de SSH al 3%, Max. 3 veces, con períodos de 10 min entre bolos
Monitoreo
• Valoración de la diuresis
• SSH pueden inducir una elevada diuresis acuosa que favorece la sobrecorrección de la natremia
Disminuir el riesgo de desarrollo del Sindrome de desmielinización
osmótica
A tener en cuenta
• Incrementos de 4-6 mmol/l en los niveles séricos de Na• Reducción del nivel de edema cerebral 50%
• El objetivo: un incremento del Na sérico del orden de 8 - 10 mmol/l en las primeras 24 h.
• Evitar la hipercorrección• Pacientes con > riesgo de SDO: alcoholismo, desnutrición o
hipopotasemia
Control
Repetir Na a las 2 horasSi Na aumenta- 6mmol/L suspender infusión- 1 – 6 mmol/L mantener infusión- <1mmol/L aumentar infusión 50%.Nuevo Na a las 2 horasSi aumenta mas de 8 mmol/L iniciar medidas correctivas.
Solución Salina HipertónicaClNa 3% (513mmol/L)
Síntomas graves – 1-2ml/kg/h
Evaluar a las 2 horas
Incremento Na < 1mmol/L Incremento Na 1-6 mmol/L Incremento Na > 6mmol/L
Aumentar 50% la infusión
Seguir igual Interrumpir SSH
Evaluar a las 2 horas del último control
Na < 120mmol/L y/o increment < de 2 mmolL
Na 120 – 130 mmol/L y/o incremento > de 6 mmolL
S. Graves S. Moderado
Seguir igual y revalorar a las 4-6horas del último control
Interrumpir SSH
Na > 130 mmol/L y/o incremento > de 8 mmolL
Acción correctora:- Aporte hídrico- Dextrosa 5% (6ml/kg/h x 2 h) natremia 2h- Desmopresina 1ug IV cada 6h
HIPONATREMIA LEVE A MODERADA POR SIDHAD
Hiponatremia leve a moderada por SIADH
Restricción Hídrica
Correción de hipopotasemia: KCl oral
Sodio 3 gr cada 8 horas
Hiponatremia leve a moderada por SIADH
Furst = (Na urinario + K Urinario en mmol/L) / Na plasmático
• < 5 responden a una restrIcción de líquido de 1000ml/día• 0,5 - 1 responden a restricción de 500mL• > 1 no responden a restricción hídrica
Nefrona no elimina agua libre de electrolitos. Restricción hídrica a 500 ml (no empeorar la natremia)
Fórmula debe repertirse y se considera respuesta adecuada si natremia eleva mínimo 2 mmol/l cada día durante 2 días seguidos
Hiponatremia leve a moderada por SIADH
Si no es posible restricción hídrica???Furosemida: - Para que furosemida sea eficaz la osmolaridad urinaria debe estar por encima de 350mOsm- 20mg IV cada 8 a 24 horas - 40mg IV cada 8 a 24
Hiponatremia leve a moderada por SIADH
Tolvaptan- Agonista selectivo del Rc V2 de vasopresina- Diuresis acuosa selectiva (acuaresis)- No afecta Na ni K.- Abundante consumo de agua primer día - 15mg VO c/día.
Hiponatremia leve a moderada por SIADH
Tolvaptan- Na inicial y a las 6 horas- Si aumenta > 5mmol/L, iniciar medidas
correctivas. Aumentar ingesta de líquidosDextrosa 5% - 3-4ml/kg/h por 2 horas, con nuevo control del Na.
Hiponatremia leve a moderada por SIADH
Tolvaptan• Na aumenta 5mmol/L repertir a las 12 horas• Na aumenta < 5mmol/L, repertir a las 24 h.Sodio a las 24 horas • Na > 10mmol/L no administrar nueva dosis.• Na > 10mmol/L administrar nueva dosis.Dosis máxima 60mg.
Hiponatremia leve a moderada por SIADH
Tolvaptan• No interrumpir bruscamente • Reducir progresivamente • Niveles Na a la semana, 2 y 4 semanas.• No > 30 días.
Hiponatremia leve a moderada por SIADH
Tolvaptan• CYP 3 A 4• Dosis se 60mg/días aumenta las concentración de
digoxina • No hipovolémicos • No pacientes con SIADH tipo D (mutación del Rc V2)• Nauseas, polaquiuria, sed, hiperglicemia, anorexia,
hipernatremia.
HIPONATREMIA LEVE
Hiponatremia leve a moderada
- Solución salina isotónica (154mEq/L)- Disminución del volumen real- Elevación lenta del sodio- La corrección de la hipovolemia, elimina el
estímulo de ADH permite que el exceso de agua se excrete en orina y Na vuelve a la normalidad.
Hiponatremia leve a moderada
• Mujer de 60 kg (40años) con concentración sérica de sodio de 110 meq / L
• ACT estimado de 30 L (50% del agua corporal total)• Un litro de solución salina isotónica (154 meq/L de
Na) • Aumento del Na en plasma= (154-110) ÷ 31 = 1,4
mEq / L• Se esperara que la solución salina eleve el Na
aproximadamente 1,4 meq/L = 111,4 meq / L.
GRACIAS