Guía Española de la EPOC (GesEPOC)
Resumen de la normativa SEPAR y comparación con GOLD 2011
Miravitlles M et al. Arch Bronconeumol. 2012. http://dx.doi.org/10.1016/j.arbres.2012.04.001ESDCRE0098. Fecha elaboración : Junio 2012
Alta prevalencia
Ibercop 1997 9.1% (14.3% H/3.9% M)
Epi-san 2007 10.3% (15.1%H/ 5.7% M)
Infra diagnosticada
4ª causa de mortalidad
Diagnóstico
Sospecha clínica
ESPIROMETRIA
PASO 1PASO 1
PASO 2PASO 2
PASO 3PASO 3
Primer nivel Primer nivel asistencialasistencial
Segundo nivelSegundo nivelasistencialasistencial
El proceso diagnóstico
Primer nivel asistencialPrimer nivel asistencialSegundo nivelSegundo nivel
asistencialasistencial
FEVFEV11/FVC postbd < 0,7*/FVC postbd < 0,7*(*valorar (*valorar
LIN en >70 años y < 50 años)LIN en >70 años y < 50 años)
EPOCEPOC
Paso 1Paso 1Paso 1Paso 1
Diagnóstico de Diagnóstico de EPOCEPOC
Sospecha clínicaSospecha clínica
Edad ≥ 35 añosEdad ≥ 35 añosTabaquismo*Tabaquismo*
(≥10 años/paquete)(≥10 años/paquete)SíntomasSíntomas++ ++
Espirometría + PBDEspirometría + PBD
Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial
PASO 1PASO 1
PASO 2PASO 2
PASO 3PASO 3
Primer nivel Primer nivel asistencialasistencial
Segundo nivelSegundo nivelasistencialasistencial
El proceso diagnóstico
Primer nivel asistencialPrimer nivel asistencialSegundo nivelSegundo nivel
asistencialasistencial
Fenotipo
“Aquellos atributos de la enfermedad que solos o combinados describen las diferencias entre individuos con EPOC en relación a parámetros que tienen significado clínico (síntomas, agudizaciones, respuesta al tratamiento, velocidad
de progresión de la enfermedad, o muerte.
Source: Peter Calverley
2
Anamnesis :Expl. Complementarias iniciales
≥2 agudizaciones moderadas al
año?
Fenotipo agudizador
Mixto asma / EPOC?
Mixto asma / EPOC?
Fenotipo no agudizador (enfisema o bronquitis crónica A
Fenotipo mixto asma / EPOC (± agudizaciones)
B
Sí
SíNo
No
Tos y expectoración
crónica?
Fenotipo agudizador con
bronquitis crónica D
Fenotipo agudizador con enfisema C
Sí
No
No
Clínica y radiología
compatibles con enfisema
Algoritmo diagnóstico de la EPOC
Miravitlles M et al. Arch Bronconeumol. 2012. http://dx.doi.org/10.1016/j.arbres.2012.04.001
Fenotipo no agudizador(<2 agudizaciones / año)
3
A
Fenotipo no agudizador
Fenotipo mixto asma / EPOC* (± agudizaciones)
B
Criterios mayores:1.PBD positiva (incremento FEV1 >15% y >400 mL)2.Eosinofilia en esputo3.Historial de asma
Criterios menores:1.IgE total elevado2.Historial de atopia3.PBD positiva en 2 ocasiones (incremento FEV1 >12% y >200 mL)
Fenotipo agudizador con bronquitis crónica
D
Fenotipo agudizador con enfisema
C
Fenotipo agudizador(≥2 agudizaciones / año)
Fenotipo enfisema
Fenotipo bronquitis crónica
*Deben cumplirse 2 criterios mayores o 1 criterio mayor y 2 menores
enfisemaBronquitis
crónica
Fenotipos clínicos de la EPOC
Miravitlles M et al. Arch Bronconeumol. 2012. http://dx.doi.org/10.1016/j.arbres.2012.04.001
PBD: Prueba Broncodilatadora; FEV1: Volumen Espiratorio Forzado en el Primer Segundo
PASO 1PASO 1
PASO 2PASO 2
PASO 3PASO 3
Diagnóstico de Diagnóstico de EPOCEPOC
Valorar gravedadValorar gravedad
Caracterización del Caracterización del fenotipofenotipo
Primer nivel Primer nivel asistencialasistencial
Segundo nivelSegundo nivelasistencialasistencial
El proceso diagnóstico
Primer nivel asistencialPrimer nivel asistencialSegundo nivelSegundo nivel
asistencialasistencial
FEV1
Disnea
IMC
Tolerancia ejercicio
Calidad de vida
Edad
Exacerbaciones
Tabaquismo
Actividad física
Comorbilidad
BODE
BODEx
mBODE
DOSE
HADO
ADO
PCI
e-BODE
BODEBODEFEV1
Disnea
IMC
Tolerancia al ejercicio
FACTORES FACTORES PRONÓSTICOSPRONÓSTICOS
INDICE BODINDICE BODEE
BB
OO
DD
EE
IMC. (kg/mIMC. (kg/m22))
FEVFEV11 (%) (%)
Disnea (MRC)Disnea (MRC)
6 MWT6 MWT
> 21> 21 ≤ ≤ 2121
≥ ≥ 6565 64-5064-50 49-3649-36 ≤ ≤ 3535
0-10-1 22 33 44
≥ ≥ 350350 349-250349-250 249-150249-150
00 11 22 33
- Cuartil 1: Cuartil 1: 0-2 puntos0-2 puntos- Cuartil 2: Cuartil 2: 3-4 puntos3-4 puntos- Cuartil 3: Cuartil 3: 5-6 puntos 5-6 puntos - Cuartil 4:Cuartil 4: ≥ 7 puntos ≥ 7 puntos
0-10 0-10 puntospuntos
≤ ≤ 149149
Celli B, et al. N Engl J Med 2004; 350: 1005-1012.Celli B, et al. N Engl J Med 2004; 350: 1005-1012.
Indice BODE y SUPERVIVENCIA
• BVN
Bode 5-6
Bode 0-2
Bode 3-4
Bode >=7
BODBODEE
IILeveLeve
Niveles de Niveles de gravedadgravedad
IIIIModeradaModerada
IIIIIIGraveGrave
IVIVMuy graveMuy grave
VVFinal de vidaFinal de vida
≥ ≥ 3 hospit/año3 hospit/año
Disnea 3-4/4Disnea 3-4/4
Activ.físicaActiv.física
Dependenc.Dependenc.
Insuf. respiratoriaInsuf. respiratoria
5-65-6 ≥ ≥ 773-43-40-20-2
Impacto CATImpacto CATBajoBajo(≤ 10)(≤ 10)
ModeradoModerado(11-20)(11-20)
AltoAlto(21-30)(21-30)
Muy altoMuy alto(31-40)(31-40)
Valoración complementaria de gravedad clínicaValoración complementaria de gravedad clínica(valorar dentro de cada nivel de gravedad)(valorar dentro de cada nivel de gravedad)
AgudizacionesAgudizaciones Valorar número y gravedad Valorar número y gravedad
Opción AOpción A
PASO 3
EL PROCESO DIAGNÓSTICOEL PROCESO DIAGNÓSTICO
BODBODExEx
0-20-2 3-43-4 ≥ ≥ 55
BODBODEE
1.er nivel
IILeveLeve
Niveles de Niveles de gravedadgravedad
IIIIModeradaModerada
IIIIIIGraveGrave
IVIVMuy graveMuy grave
VVFinal de vidaFinal de vida
≥ ≥ 3 hospit/año3 hospit/año
Disnea 3-4/4Disnea 3-4/4
Activ.físicaActiv.física
Dependenc.Dependenc.
Insuf. respiratoriaInsuf. respiratoria
5-65-6 ≥ ≥ 773-43-40-20-2
Impacto CATImpacto CATBajoBajo(≤10)(≤10)
ModeradoModerado(11-20)(11-20)
AltoAlto(21-30)(21-30)
Muy altoMuy alto(31-40)(31-40)
Valoración complementaria de gravedad clínicaValoración complementaria de gravedad clínica(valorar dentro de cada nivel de gravedad)(valorar dentro de cada nivel de gravedad)
AgudizacionesAgudizaciones Valorar número y gravedad Valorar número y gravedad
Niveles de gravedad de GesEPOC. Aproximación orientativa Niveles de gravedad de GesEPOC. Aproximación orientativa PROVISIONALPROVISIONAL
IIII(Moderado)(Moderado)
IIIIII(Grave)(Grave)
IVIV(Muy grave)(Muy grave)
II(Leve)(Leve)
Disnea (mMRC)Disnea (mMRC)
FEVFEV11 % %
0-10-1
> 50%> 50%
1-21-2 2-32-3 3-43-4
HospitalizacionesHospitalizaciones
Nivel de Nivel de actividad físicaactividad física
AltoAlto(≥ 120 min/día)(≥ 120 min/día)
ModeradoModerado(30-120 min/día)(30-120 min/día)
BajoBajo (< 30 min/día)(< 30 min/día)
< 50%< 50% < 30%< 30%
00 0-10-1 1-21-2 ≥ ≥ 22
Impacto CATImpacto CATBajoBajo(≤ 10)(≤ 10)
ModeradoModerado(11-20)(11-20)
AltoAlto(21-30)(21-30)
Muy altoMuy alto(31-40)(31-40)
Valoración complementaria de gravedad clínicaValoración complementaria de gravedad clínica(valorar dentro de cada nivel de gravedad)(valorar dentro de cada nivel de gravedad)
AgudizacionesAgudizaciones Valorar número y gravedad Valorar número y gravedad
Opción COpción C
Rango de puntuación 0-40 Puntuación total
✗✗✗✗✗✗✗✗
1
1
2
4
3
4
2
5
22
Impacto CATImpacto CATBajoBajo(≤10)(≤10)
ModeradoModerado(11-20)(11-20)
AltoAlto(21-30)(21-30)
Muy altoMuy alto(31-40)(31-40)
Valoración complementaria de gravedad clínicaValoración complementaria de gravedad clínica(valorar dentro de cada nivel de gravedad)(valorar dentro de cada nivel de gravedad)
La clasificación de gravedad de la EPOC se basa esencialmente en el índice La clasificación de gravedad de la EPOC se basa esencialmente en el índice BODEBODE
11
Siempre que se pueda utiizar BODESiempre que se pueda utiizar BODE
Puntos clavePuntos clave
Únicamente para los niveles de gravedad I y II (BODEx: 0-2, 3-4 puntos)Únicamente para los niveles de gravedad I y II (BODEx: 0-2, 3-4 puntos)
Si BODEx es ≥ 5 puntos, se precisará prueba de ejercicio (6MM, para BODE)Si BODEx es ≥ 5 puntos, se precisará prueba de ejercicio (6MM, para BODE)
En Atención Primaria puede utilizarse el índice BODEx, como alternativaEn Atención Primaria puede utilizarse el índice BODEx, como alternativa22
Como tercera opción, se puede utilizar la aproximación orientativaComo tercera opción, se puede utilizar la aproximación orientativa33
Es provisional. En cuanto se pueda debe reclasificarse con Es provisional. En cuanto se pueda debe reclasificarse con BODE/BODExBODE/BODEx
Nivel I – IV, identificados según cuartiles de BODE / BODExNivel I – IV, identificados según cuartiles de BODE / BODEx
Se identifica un nivel V (atención a final de vida), con criterios adicionalesSe identifica un nivel V (atención a final de vida), con criterios adicionales
Se establecen 5 niveles de gravedad (no son estados)Se establecen 5 niveles de gravedad (no son estados)44
Una vez establecido el nivel de gravedad, se deberá realizar una valoración Una vez establecido el nivel de gravedad, se deberá realizar una valoración “complementaria” (dentro de cada nivel)“complementaria” (dentro de cada nivel)
55
Se basa en CAT (4 puntos de corte) Se basa en CAT (4 puntos de corte)
También contempla número y gravedad de agudizacionesTambién contempla número y gravedad de agudizaciones
Puntos clavePuntos clave
Guía Española de la EPOC (GesEPOC)
Resumen de la normativa SEPAR y comparación con GOLD 2011
Tratamiento farmacológico de la EPOC estable
Miravitlles M et al. Arch Bronconeumol. 2012. http://dx.doi.org/10.1016/j.arbres.2012.04.001ESDCRE0098. Fecha elaboración : Junio 2012
LOS OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO LOS OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
Síntomas actuales Riesgo futuro
Síntomas
Actividad
Calidad devida
Funciónpulmonar
Exacerbaciones
Progresión de la enfermedad
Mortalidad
Efectos adversos dela medicación
Controlar Minimizar
definidos por definidos por
6
Fenotipo no agudizador (enfisema o bronquitis
crónica
A
Fenotipo agudizador con bronquitis crónica
D
Fenotipo agudizador con enfisema
C
LAMA o LABASABA o SAMA
LAMA + LABALAMA o LABALAMA + LABA
LAMA+LABA+teofilina
LAMA o LABA LAMA+LABA+CI
(LAMA o LABA) + CI
LAMA+LABALAMA o LABA
LAMA+LABA+CI (valorar añadir
teofilina)
LAMA o LABA
LAMA+LABA+(CI o IPE4)
(LAMA o LABA)+CI+IPE4
(valorar añadir carbocisteína)
LAMA o LABA+(CI o IPE4)
LAMA+LABALAMA o LABA
LAMA+LABA+(CI o IPE4)
LAMA + LABA+CI+IPE4(valorar añadir
carbocisteína, teofilina, antibióticos)
Gravedad I Gravedad IIIGravedad II Gravedad IV
Tratamiento de la EPOC estable según fenotipos
Fenotipo mixto asma / EPOC (± agudizaciones)
BLABA+CI LAMA+LABA+CILABA+CI
LABA+LAMA+CI (añadir teofilina o
IPE4 si expectoración)
Miravitlles M et al. Arch Bronconeumol. 2012. http://dx.doi.org/10.1016/j.arbres.2012.04.001
CI: corticoide inhalado; LABA: agonista β2-adrenérgico de larga duración; LAMA: anticolinérgico de larga duración; SABA: agonista β2-adrenérgico de corta duración; SAMA: anticolinérgico de corta duración; IPE4: inhibidor de la fosfodiesterasa-4
TODOSTODOS
• Debemos evitar el tratamiento con LABA en monoterapia y asociar
siempre un CI, incluso en niveles de gravedad iniciales• En el siguiente paso se puede
establecer el tratamiento triple:- Tiotropio + CI + LABA en pacientes
más graves o con agudizaciones a pesar de la asociación CI + LABA.• Se puede ensayar añadir teofilina o roflumilast (si hay expectoración
crónica y agudizaciones frecuentes).
TODOSTODOS
C
Triple combinación*
Antibiótico*
+
Bronquiectasias (BQ) No BQ
IBC No IBC
LAMA o LABA
+
Corticoides inh.II
III
IV
I
Fenotipo mixto EPOC-asma( ± agudizac.)
Fenotipo enfisema obronquitis crónica,
no agudizador
Fenotipo agudizador tipo
bronquitis crónica
Fenotipo agudizador tipo
enfisema
Sín
tom
as, C
AT
y/o
a
gu
diz
aci
one
s
Actividad física regular Vacunación BD-AC a demandaAbandono tabaco Comorbilidad
D
LAMA o LABA
oo Cort. inh.IFD4
+ +
Cuadruple combinación*
Triple combinación*
Antibiótico*
+
Bronquiectasias (BQ) No BQ
IBC No IBC
II
III
IV
I
Actividad física regular Vacunación BD-AC a demandaAbandono tabaco Comorbilidad
Fenotipo mixto EPOC-asma( ± agudizac.)
Fenotipo enfisema obronquitis crónica,
no agudizador
Fenotipo agudizador tipo
bronquitis crónica
Fenotipo agudizador tipo
enfisema
Sín
tom
as, C
AT
y/o
a
gu
diz
aci
one
s
7
Papel de los Corticoides Inhalados en la EPOC según GesEPOC
1.Los corticoides inhalados asociados a un broncodilatador de larga duración son la primera opción en los niveles de gravedad I o II del fenotipo mixto EPOC-asma para mejorar los síntomas, la función pulmonar, y reducir las agudizaciones.
2.Asociados a los broncodilatadores de larga duración, los corticoides inhalados disminuyen las agudizaciones y mejoran la calidad de vida, aunque no muestran beneficio sobre la mortalidad
3.El principal determinante del beneficio de los corticoides inhalados es el fenotipo agudizador, y no el grado de obstrucción al flujo aéreo
4.La triple terapia CI+LABA+LAMA tiene un mayor efecto sobre la función pulmonar y disminuye las agudizaciones y las hospitalizaciones en los pacientes graves
Miravitlles M et al. Arch Bronconeumol. 2012. http://dx.doi.org/10.1016/j.arbres.2012.04.001