Nama Anggota :
• Anila Syelvia, S,kep• Arju Hendayano Saputra, S.kep• Citra Lestari, S.kep• Dede Hermawan, S,kep• Fransiska Desiani, S.kep• Hengki Adi Purwoko, S.kep• Soli Mualim, S.kep• Sr. Maria Bernadethe Sea, SPC, S.kep
Pengkajian Identitas klien :
• Nama : Ny. Sophia• Umur : 21 thn• Alamat : Jl. • Jenis Kelamin : Perempuan• Agama : Islam• Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia• Pendidikan : SLTP• Ruang dirawat : Ruang Nivas RS Dr.H.
Moch. Ansari Saleh • Tanggal masuk RS : Sabtu, 27 Juni 2015• No. Register : 26..xx.x• Diagnosa Medis : G2, P2, A1 SC indikasi PEB
dan Gemeli• Dokter yg merawat : dr. Y• Tanggal pengkajian : Selasa, 01 Juli 2015
Identitasa Suami :
• Nama : Tn. A• Alamat : jl. Ratu z• Pendidikan : s1• Penanggung Jawab• Nama : Tn. A• Alamat : jl. Ratu zaleha• Hubungan dengan klien : Suami
Keluhan Utama :
Keluhan utama : klien mengatakan nyeri
Riwayat penyakit sekarang :
Pada tanggal 27 klien datang dengan keluhan nyeri perut menjalar ke pinggang,klien di periksa di pasang infus RL 20 tpm / 500 cc,DC di pasang dan kemudian dibawa ke ruang Nifas,masuk keruangan kelas IIA, klien tampak berbaring lemah, klien dilakukan SC tgl 1 juli 2015 melahirkan anak kembar dengan bb 2000gram dan 1900gram.
Pengkajian Fisik
Kepala dan Rambut:• Pemeriksaan Kepala dan
rambut • Struktur kepala tampak
simetris, tidak perlukaan atau benjolan, rambut berwarna hitam
Mata dan Penglihatan : Mata kiri dan kanan normal,
skelera ikterik (-), konjungtiva (-)
Pengkajian Fisik
Kulit kepala, rambut, kuku
• Turgor kulit baik, rambut hitam tebal, kuku tidak ada lesi, CRT 3 detik.
Kepala, leher, dan telinga Tidak ada benjolan di kepala
dan leher, pendengaran baik, tidak ada penumpukan serumen.
Pengkajian fisik
Mulut, tenggorokan dan hidung
• Bibir kering, tidak ada karang gigi, tidak ada pembesaran tonsil, fungsi menelan dan mengunyah baik, Mukosa hidung normal, tidak ada polip, tidak ada lender, fungsi penghidu baik.
Thorak dan paru • Nyeri dada tidak ada, • Paru :• I : Dada tampak simetris, tidak
menggunakan otot bantu pernafasan.• P: Taktil fremitus :getaran seimbang
kiri kanan.• P : Sonor• A : Suara nafas vesikuler • • Jantung :• I : Iktus kordis tidak tampak• P : Iktus kordis teraba di ICS V• P : Redup• A : S1 S2 tunggal (Lub, dub)
Pengkajian Fisik
Payudara • I : Tampak membesar,
simetris kiri kanan, areola tampak kehitaman dan putting susu menonjol, colostrum keluar.
• P : Teraba keras
Abdomen • I : Tampak luka bekas
operasi SC dan jahitan ±10 cm (vertikal)
• A : Bising usus tidak terdengar
Pengkajian fisik
• Genetalia• Tampak keluar darah
dari vagina berwarna merah tua dari jam 11 am – 20 pm 2x ganti underpadalia
• Anus dan rektum • Tampak tidak ada
hemoroid
Pengkajian fisik
• Muskuluskeletal :• Skala kekuatan otot : • 5555• 5555• 3333• 3333
Pola Gordon
Persepsi tentang kesehatan
• Sebelum masuk rumah sakit : klien mengatakan “ kalau sakit klien berobat ke PusKesMas”.
• Keadaan sekarang : klien mengatakan “ sekarang bersalin di rumah sakit umum daerah”.
pola nutrisi Keadaan sebelum
sakit : klien mengatakan “saat ini nafsu makan baik, mampu menghabiskan porsi yang diberikan oleh RS”
• Keadaan saat ini : pada saat pengkajian klien di puasakan
Pola Gordon
pola aktivitas • Keadaan sebelum masuk
rumah sakit : klien mengatakan “Aktivitas masih dapat dilakukan secara mandiri”
• Keadaan saat ini : klien mengatakan “ hanyar terbaring lemah di tempat tidur, segala aktivitas klien di bantu perawat atau keluarga klien “.
Pola Eliminasi• Keadaan sebelum sakit :
klien mengatakan “ BAB 1x sehari, dan BAK 3-4x sehari”
• Keadaan saat ini : klien mengatakan BAB belum ada dan BAK urine klien : 50 cc.
Pola Gordon
istirahat dan tidur • Keadaan sebelum
masuk rumah sakit : Klien mengatakan biasa tidur 7-8 jam per hari.
• Keadaan saat ini : Klien mengatakan banyak tidur ±10 jam per hari
pola kognitif • Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan “Tidak ada mengalami gangguan pada daya ingat dan persepsi”
• Keadaan saat ini : klien mengatakan “ masih ingat akan kejadian dan kondisi saat ini dan sebelum sakit”.
Pola Gordon
Persepsi terhadap diri• Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan, “tidak merasa minder dengan keadaan saat ini”
• Keadaan saat ini : klien mengatakan, “ merasa bahagia karena memiliki anak kembar “.
Pola peran-hubungan• Keadaan sebelum sakit :
klien mengatakan, “Mampu bersosialisasi dengan keluarga dan mampu mengurus rumah tangga dengan baik”.
• Keadaan saat ini : klien mengatakan, “ seluruh urusan rumah tangga di urus oleh suami klien”.
Pola Gordon
Pola Seksual dan Reproduksi
• Keadaan sebelum sakit : Klien mengatakan, “1 bulan yang lalu terakhir berhubungan suami istri”
• Keadaan saat ini : Klien tampak perdarahan per vagina berwarna merah tua.
• Pola nilai dan kepercayaan• Keadaan sebelum sakit:
klien beragama islam, dan klien percaya bahwa anak adalah rejeki dari Allah SWT.
• Keadaan saat ini : klien menerima kehadiran anak nya dengan baik dan bersyukur kepada Allah atas rejeki yang di titip kan Nya
Pemeriksaan Diagnostik
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
WBC
Lymph#
Mid#
Grand#
Lymph%
Mid%
Grand%
HGB
RBC
HCT
MCV
MCH
MCHC
RDW-CV
RDW-SD
PLT
MVP
PDW
PCT
18,3
2,4
1,3
14,6
12,9
7,4
79,7
6,8
2.60
21,7
83,8
26,1
31,3
13,4
39,8
198
8,0
15,2
0,158%
4,0 – 10,0 /uL
0,8 – 4,0 /uL
0,1 – 0,9 /uL
2,0 – 7,0 /uL
20.0 – 40,0 %
3,0 – 9,0 %
50,0 – 70,0 %
12,0 – 16,0 gr/dl
3,50 – 5,50 /uL
37,0 – 50 %
52,0 – 95,0 fL
27,0 – 31,0 pg
32,0 – 36,0 g/dl
11,5 – 14,5 ul
35,0 – 56,0 fL
150 – 450 /ul
7,0 – 11,0 fL
15,0 – 17,0
0,108 – 0,282 %
Analisa Data
• DS : Klien mengatakan luka operasi sakit, bila bergerak tambah sakit
• DO : Klien tampak berbaring lemah,
• Klien tampak meringis• Skala nyeri 3(0-4)• TTV = P:82x/mnt,
R:21x/mnt, BP:160/100 mmHg
• Diagnosa : Nyeri akut berhubungan
dengan Trauma jaringan post SC
Analisa Data
• Ds :• Klien mengatakan kepala
pusing• Do :• HB = 6,8 (sebelum operasi)• Konjungtiva anemis• Perdarahan pervagina 2x
ganti pampers banyak (mulai jam 12.00- 19.00)
• Diagnosa :• Gangguan perfusi
jaringan perifer berhubungan Penurunan aliran oksigen dalam darah
Analisa Data• Ds:• Klien mengatakan banyak
mengeluarkan darah gumpal- gumpal.
• Do:• Klien dipuasakan makan- minum.• Pengeluaran urin dari post op sc
jam 12.00 s/d jam 17.00 = 50cc• Infus RL terpasang di tangan
radialis dextra dan sinistra 10 tpm/mnt
• Membran mukosa kering• Hb 6,8 (sebelum operasi)
• Resiko syok hipovolemik berhubungan dengan perdarahan
Analisa data :• Ds :• Klien mengatakan badan terasa
lemas kedua kaki menggetar• Do:• Tampak klien berbaring lemah
tidak bergerak di TT• Skala kekuatan otot:• 5555• 5555
• 3333• 3333•
• Diagnosa :• Intoleransi aktivitas
berhubungan dengan anastesi
Analisa data :• Ds : • Klien mengatakan kwatir dengan
keadaan saat ini banyak keluar darah, “kada apa- apa ajah kah sus”?
• • Do :• Klien tampak gelisah • Tampak wajah tegang • Tampak wajah ingin tahu
tenntang keadaan diri.• Tekanan darah : 160/100 mmHg•
• Diagnosa : kurang pengetahuan terhadap penyakit yang dialami berhubungan dengan ansietas
Analisa data :
• Ds : • Klien mengatakan
badan terasa dingin, menggigil, “bolehkah minta di selimuti”?
• Do :• Klien tampak menggigil• Kulit tubuh teraba
hangat• Temperatur : 38 oC
• Diagnosa : hipertermi berhubungan gangguan termoregulasi
Analisa data • Ds : tidak ada• Do : • Tampak luka insisi di tutup kasa
dan hypavix pada area bawah abdomen atas simpisis .
• Area sekitar luka tampak kotor oleh darah sisa.
• Tampak area genitalia dan sekitar penuh darah.
• Terpasang cateter (+)• Terpasang infus dua jalur di
radialis sinistra dan brakialis dextra (+)
• Diagnosa : resiko infeksi berhubungan dengan prosedur tindakan inpasiv
Analisa data :
• Do : -• Ds : klien tampak di
pisahkan dari bayinya,
• Diagnosa : ketidak efektifan pemberian asi berhubungan dengan dikontinuitas bayi
Analisa data
• Ds : klien mengatakan 2 hari
• Do : -
• Diagnosa : resiko konstipasi
Analisa data
• Ds : -• Do : Hemoglobin 6,8 u/l
• Diagnosa : Potensial komplikasi berhubungan dengan anemia
Nursing Care Plan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik2. Gangguan perfusi jaringa perifer berhubungan dengan Penurunan aliran
oksigen dalam darah3. Resiko syok hipovolemik berhubungan dengan perdarahan4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan post anestesi5. Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang penyakit
yang sedang dialaminya6. Hipertermi berhubungan dengan gangguan termoregulasi7. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif8. Resiko konstipasi berhubungan dengan tirah baring 9. Ketidak efektifan pemberian asi berhubungan dengan diskontinuitas
dengan bayi
Intervensi,
Implementasi, dan
Evaluasi
Terima Kasih …